مراقبت از سالمندان
آبان ۲۶, ۱۳۹۹
سرطان پستان
آبان ۲۶, ۱۳۹۹

آلرژیهای شایع کهیر – التهاب بینی

آلرژیهای شایع

کهیر التهاب بینی

به‌ زبان‌ ساده‌

هر سؤالی‌ که‌ راجع‌ به‌ علل‌، علائم‌ و نشانه‌ها، تشخیص‌ و درمان‌

آلرژیهای شایع

در ذهن‌ شما وجود دارد پاسخش‌ را در این‌ کتاب‌ خواهید یافت‌

 

 

تألیف‌:

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

(متخصص داخلی نمونه)

 

 

 

دفتر تهران‌: خیابان انقلاب، بین نامجو و مدنی، کوچه پناهی، پلاک ۲۰، واحد ۱

تلفن۷۷۶۳۱۳۴۷ – ۷۷۶۵۰۱۵۹ – همراه‌ ۰۹۱۲۲۵۴۵۶۰۰

Web: Kerdegari.com             Email: Info@Kerdegari.com

آلرژیهای شایع
کهیر التهاب بینی

به‌ زبان‌ ساده‌

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

چاپ‌ اول‌: ۱۳۸۷

تیراژ: ۵۰۰۰ نسخه‌

مدیر تولید: غلامرضا کردگاری‌

صفحه‌آرایی: راحله‌ محمودآبادی‌

چاپ‌: مطبوعاتی ایران

شابک‌: ۷۲۸-۲۷۳۶-۹۶۴-۹۷۸

۱۹۰۰ تومان

 

 

 

 

 

 

فهرست‌

 

…………………… مقدمه‌…………………………………………………………………………… ۵

فصل ۱ : خارش

سؤال ۱ ـ ۱ : خارش را چگونه تعریف می‌کنند؟ …………………………………. ۷

سؤال ۱ ـ ۲ : چرا دچار خارش می‌شویم یا به عبارت دیگر خارش با چه مکانیزمی بوجود می‌آید؟         ۷

سؤال ۱ ـ ۳ : خارش چگونه تقسیم‌بندی می‌شود؟ ……………………………….. ۸

سؤال ۱ ـ ۴ : عوارض خارش کدامند؟ ……………………………………………….. ۸

سؤال ۱ ـ ۵ : علل اصلی خارش کدامند؟ ……………………………………………. ۹

سؤال ۱ ـ ۶ : پزشکان چگونه به تشخیص علت خارش دسترسی پیدا می‌کنند؟          ۱۲

سؤال ۱ ـ ۷ : چگونه می‌توان خارش را درمان کرد؟ …………………………. ۱۸

فصل ۲ : کهیر

سؤال ۲ ـ ۱ : تعریف کهیر چیست؟ ………………………………………………….. ۲۵

سؤال ۲ ـ ۲ : کهیر چگونه تشخیص داده می‌شود؟ …………………………….. ۲۵

سؤال ۲ ـ ۳ : کهیر چگونه بوجود می‌آید؟ ………………………………………… ۲۶

سؤال ۲ ـ ۴ : کهیر چگونه طبقه‌بندی می‌شود؟ …………………………………… ۲۸

سؤال ۲ ـ ۵ : علل بوجودآورنده کهیر چگونه تقسیم‌بندی می‌شوند؟ …… ۲۹

سؤال ۲ ـ ۶ : آنژیوادم چیست و چه شباهتهایا تفاوتهایی با کهیر دارد؟.. ۳۸

سؤال ۲ ـ ۷ : آیا کهیر خطرناک است؟ ……………………………………………… ۳۹

سؤال ۲ ـ ۸ : کهیر با چه بیماریهایی اشتباه می‌شود؟ ………………………….. ۴۲

سؤال ۲ ـ ۹ : آیا لازم است علت کهیر مشخص شود؟ ………………………. ۴۳

سؤال ۲ ـ ۱۰ : کهیر چه سرانجامی دارد یا به تعبیر پزشکان، پیش‌آگهی کهیر چگونه است؟      ۴۵

سؤال ۲ ـ ۱۱ : چگونه می‌توان کهیر را درمان کرد؟ …………………………… ۴۶

فصل ۳ : تب یونجه (التهاب بینی در اثر حساسیت)

سؤال ۳ ـ ۱ : منظور از رینیت‌آلرژیک چیست؟…………………………………… ۵۳

سؤال ۳ ـ ۲ : رینیت‌آلرژیک چگونه و با چه مکانیزمی بوجود می‌آید؟…. ۵۴

سؤال ۳ ـ ۳ : چه عواملی باعث بوجود آمدن رینیت‌آلرژیک می‌شوند؟… ۵۵

سؤال ۳ ـ ۴ : بیمار مبتلا به رینیت‌آلرژیک از چه شکایاتی رنج می‌برد؟… ۵۶

سؤال ۳ ـ ۵ : عدم درمان مناسب رینیت‌آلرژیک باعث بوجود آمدن چه عوارضی در فرد می‌شود؟          ۵۷

سؤال ۳ ـ ۶ : چه بیماریهای دیگری با رینیت‌آلرژیک اشتباه می‌شوند یا به عبارت دیگر، چه بیماریهایی علائمی شبیه رینیت‌آلرژیک بوجود می‌آورند؟ ………………………………………………………………….. ۵۸

سؤال ۳ ـ ۷ : تشخیص رینیت‌آلرژیک چگونه قطعی می‌شود؟ …………….. ۶۰

سؤال ۳ ـ ۸ : چگونه می‌توان از حملات رینیت‌آلرژیک جلوگیری‌کرد؟.. ۶۰

سؤال ۳ ـ ۹ : چگونه می‌توان رینیت‌آلرژیک را درمان کرد؟ ……………….. ۶۱

 

 

 

 

 

مقدمه‌

 

در بدن انسان، اعضایی وجود دارند که مجموعه آن‌ها سیستم ایمنی نامیده شده و کار آن دفاع از بدن در برابر عوامل عفونی می‌باشد. تقسیم‌بندی‌های متعددی برای توضیح این سیستم وجود دارد.

در یک تقسیم‌بندی، سیستم ایمنی انسان به دو نوع ارثی و اکتسابی، در تقسیم‌بندی دیگر به دو نوع سلولی و هورمونی تقسیم می‌شود. گاهی اوقات این سیستم نسبت به عوامل بیرونی و یا حتی درونی حساسیت بیش از حد نشان داده، گروهی از بیماریها را بوجود می‌آورد که از آن‌ها با عنوان بیماریهای افزایش حساسیت نام می‌بریم. بیماریهای افزایش حساسیت می‌توانند قسمت‌های مختلف بدن را درگیر کرده، باعث بوجود آمدن تظاهرات بالینی متعددی شوند.

بیماریهای زیادی وجود دارند که مکانیزم آن‌ها فعال شدن بیش از حد سیستم ایمنی است. در بعضی از این بیماریها، سیستم ایمنی انسان بر علیه قسمت‌هایی از خود وارد عمل شده، باعث التهاب همچنین آسیب آن‌ها می‌شود و چون بر علیه خودش وارد عمل ‌شده است به آن‌ها، بیماریهای خودایمنی می‌گویند. اغلب بیماریهای روماتیسمی مثل آرتریت‌روماتوئید، بیماری اسکلروزمولتیپل یا همان اِم.اس «M.S‌»، بسیاری از بیماریهای پوستی، بعضی از بیماریهای ریوی مثل آسم، بعضی از بیماریهای گوارشی مثل کولیت‌اولسروز، تب یونجه یا التهاب بینی در اثر حساسیت بیش از حد و… در این گروه از بیماریها قرار می‌گیرند. در این کتاب سعی کرده‌ام به توضیح دو بیماری شایع که معمولاً مزمن و آزاردهنده هستند بپردازم. مطابق سایر کتابهایم، این کتاب نیز به صورت سؤال و جواب مطرح شده است و سعی کرده‌ام سؤالاتی را مطرح کنم که طی سال‌های طبابتم بیماران از من پرسیده‌اند. همانند توضیحی که در ابتدای سایر تألیفاتم عنوان کرده‌ام، لازم است مجدداً یادآور شوم که آنچه درباره کهیر و رینیت‌آلرژیک آورده‌ام، قطره‌ای از اقیانوس بزرگ علم، پیرامون کهیر و رینیت‌آلرژیک است بنابراین خوانندگان محترم در صورت تمایل، لازم است از کتاب‌ها و منابع دیگر برای تکمیل آگاهی خود استفاده کنند.

از آنجایی‌که خارش، شایعترین و آزاردهنده‌ترین، علامت کهیر است در فصلی جداگانه مورد بحث قرار گرفته تا خوانندگان فکر نکنند، هر وقت دچار خارش شدند علت آن کهیر است و نیازی به پیگیری تکمیلی ندارند.

در آماده‌سازی‌ و انتشار این‌ کتاب‌ از کمک‌های‌ بی‌دریغ‌ جناب‌ آقای‌ مهندس‌ غلامرضا کردگاری‌ مدیرعامل‌ محترم‌ انتشارات‌ کردگاری‌، همچنین‌ همسر مهربانشان‌ سرکار خانم‌ راحله‌ محمودآبادی‌ برادرزاده‌ عزیزم‌ یاری‌ گرفته‌ام‌، آرزوی‌ موفقیتشان‌ را دارم‌.

در پایان‌ از خوانندگان‌ محترم‌ این‌ کتاب‌ خواهشمندم‌ نظریات‌ و سؤالات‌ خود را با آدرس‌ اینجانب‌ در میان‌ بگذارند تا بتوانم‌ در چاپ‌های‌ بعدی‌ از آن‌ها استفاده‌ کنم‌. آرزوی‌ من‌ بهبود سطح‌ اطلاعات‌ عمومی‌ بیماران‌ و شناخت‌ بهتر آن‌ها از بیماریشان‌ است‌ تا بتوانند با سلاح بزرگ دانایی به نبرد با بیماری خود رفته و زندگی سالمتری داشته باشند.

دکتر احمد محمودآبادی‌

 

آدرس‌ مطب‌ : مشهد ـ خیابان‌ احمدآباد ـ بین‌ عارف‌ و پرستار ـ طبقه‌ فوقانی‌ داروخانه‌ شبانه‌روزی‌ احمدآباد ـ طبقه‌ سوم‌ ـ دکتر محمودآبادی ـ تلفن‌ ۸۴۰۵۰۵۵

 

 

فصل‌ اول‌

خارش

سؤال ۱ ـ ۱ : خارش را چگونه تعریف می‌کنند؟

یک احساس پوستی ناخوشایند که تمایل به خاریدن قسمتی از پوست یا تمامی آن را ایجاد می‌کند، خارش نام دارد.

سؤال ۱ ـ ۲ : چرا دچار خارش می‌شویم یا به عبارت دیگر خارش با چه مکانیزمی بوجود می‌آید؟

خارش مانند بسیاری از حس‌های دیگر همچون درد، سرما، گرما، سوزش و… از پوست شروع شده و به قشر مغز ختم می‌شود.

گیرنده‌های خارش که به‌صورت پایانه‌های آزاد عصبی در حد فاصل لایه فوقانی و میانی پوست قرار دارند توسط مواد مختلف که مهمترین آن‌ها هیستامین نام دارد تحریک می‌شوند. این تحریک توسط رشته‌های عصبی ابتدا به نخاع رفته، پس از طی مسیر به سمت بالا از ناحیه‌ای به نام تالاموس عبور کرده و خود را به قشر یا کورتکس مغز که محل ادراک حس است، می‌رسانند.

در فرد احساس خارش بوجود می‌آید و او با خارانیدن محل و پراکنده کردن موادی مثل هیستامین در قسمت‌های اطراف، ابتدا باعث تشدید حس خارش و سرانجام از بین رفتن آن می‌شود که البته این اقدام موقتی است و مجدداً با تجمع یا آزاد شدن مواد محرک یعنی هیستامین و… احساس خارش بوجود می‌آید.

سؤال ۱ ـ ۳ : خارش چگونه تقسیم‌بندی می‌شود؟

همانند بسیاری از علائم بالینی دیگر، خارش را می‌توان از جنبه‌های مختلف تقسیم‌بندی کرد. یک تقسیم‌بندی که بر اساس محل خارش است آن را به دو نوع موضعی و تمام پوست تقسیم می‌کند. در تقسیم‌بندی بر اساس شدت، آن را به سه نوع خفیف، متوسط و شدید تقسیم‌بندی می‌کنند.

یک تقسیم‌بندی نیز بر اساس وجود یا عدم وجود ضایعات مشخص پوستی است به این معنی که گفته می‌شود بعضی اوقات خارش همراه با ضایعه مشخص پوستی و گاهی بدون وجود آن است.

یک تقسیم‌بندی نیز بر اساس علت خارش است که در سؤالی جداگانه به آن خواهیم پرداخت.

سؤال ۱ ـ ۴ : عوارض خارش کدامند؟

بدیهی است که اگر خارش موضعی و از طرفی خفیف باشد، عوارض چندانی به همراه نخواهد داشت اما اگر خارش تمام پوست را درگیر کرده، یا از شدت بالایی برخوردار باشد می‌تواند عوارض زیادی را با خود به همراه بیاورد که مهمترین آن‌ها عبارتند از:

  1. کاهش وزن
  2. اختلال خواب
  3. احساس ناخوشایند
  4. افزایش تحریک‌پذیری فرد
  5. اختلال در کارکرد روزانه
  6. ایجاد اختلالات خلقی و اضطرابی

سؤال ۱ ـ ۵ : علل اصلی خارش کدامند؟

خارش نیز، همانند بسیاری از شکایاتِ دیگرِ بیماران، همچون سرفه، سردرد، اسهال، تنگی‌نفس و دل‌درد، تنها یک علامت است نه یک بیماری.

وقتی که یک بیمار با شکایت از سرفه به پزشک مراجعه می‌کند، کار اصلی پزشک بررسی و معاینه بیمار برای پیدا کردن علت سرفه است و او درمان بیماریِ زمینه‌ایِ بوجودآورنده سرفه را وظیفه اصلی خود می‌داند، هر چند سعی می‌کند تا با استفاده از داروهای ضد سرفه، این علامت آزاردهنده بیمار را از بین ببرد. این نوع برخورد یعنی انجام اقدامات تشخیصی مثل گرفتن شرح حال، انجام معاینه و دستورِ انجام آزمایش، برای پی بردن به علت علامت (از جمله سرفه، خارش و…) را درمان اتیولوژیک یا درمان بیماری زمینه‌ای می‌گویند و استفاده از دارو برای از بین بردن علامت آزاردهنده را، درمان علامتی می‌نامند.

بر اساس آنچه بیان شد، وقتی که یک بیمار با شکایت از خارش به پزشک مراجعه می‌کند، او بر اساس آنچه در نظر گرفتن تشخیص‌های افتراقی گفته می‌شود، ابتدا لیستی از بیماریهای مختلف را از ذهن خود می‌گذراند و سپس دست به انجام اقدامات تشخیصی می‌زند.

در جدول ۱-۱ خلاصه‌ای از علل بوجودآورنده خارش عنوان شده و بدیهی است که آنچه در جدول مذکور می‌آید، همه عوامل را دربر نمی‌گیرد بلکه تنها به علل شایع و اصلی اشاره می‌کند.

 

 

۱- خشک بودن پوست (شایعترین علت خارش در افراد مسن)
۲- گال یا جرب
۳- بیماریهای اولیه

پوستی مانند «

۱- عفونت‌های پوستی مثل قارچ یا بعضی از باکتری‌ها

۲- انواع کهیر با علل مختلف (در فصل ۲ به‌طور کامل توضیح داده خواهند شد)

۳- بیماریهای همراه با پوسته‌ریزی مثل پسوریازیس

۴- انواع درماتیت مثل درماتیت تماسی

۴- بیماریهای داخلی

با تظاهرات«

پوستی مانند

۱- بسیاری از داروها
۲- نارسایی کلیه و دیالیز
۳- بیماریهای غدد

داخلی مثل«

۱- دیابت

۲- تیروئید

۳- پاراتیروئید

۴- بیماریهای کبدی و صفراوی
۵- بیماریهای خونی مثل کم‌خونی فقر آهن و…
۶- اختلالات خلقی و اضطرابی
  ۷- بیماریهای

اعصاب‌مرکزی«

مثل

۱- سکته مغزی

۲- ام.اس

۳- تومورهای مغزی

۴- آبسه مغزی

۸- انواع سرطان‌ها« ۱- بعضی از سرطان‌های خون و لنفاوی

۲- سرطان لوزالمعده

۳- سرطان ریه

۴- سرطان‌های دستگاه گوارش…

جدول ۱-۱ : علل اصلی بوجودآورنده خارش

 

درماتیت‌آلرژیک یا اگزمای آتوپیک یکی از علل اصلی خارش پوست می‌باشد. برای شناخت کامل این بیماری می‌توانید به کتاب بیماریهای شایع پوست از تألیفات دیگر اینجانب مراجعه کنید.

همانطور که در مطالب قبلی عنوان شد، علل خارش با توجه به محل درگیری همچنین وسعت درگیری می‌تواند متفاوت باشد.

به عنوان مثال وقتی که یک بیمار از خارش نواحی اطراف مقعد شکایت می‌کند پزشک به چند بیماری ساده مثل عفونت با قارچ، آلودگی با کرمک، بواسیر (هموروئید)، شقاق (فیسور)، اختلالات اضطرابی و… فکر می‌کند. معاینه اولیه و در صورت لزوم یک آزمایش قارچ‌شناسی یا انگل‌شناسی او را در رسیدن به تشخیص کمک می‌کند.

پسوریازیس از بیماریهای اولیه پوستی است که می‌تواند در قسمت‌های مختلف بدن بوجود آمده، باعث خارش شود. برای شناخت کامل این بیماری می‌توانید به کتاب بیماریهای شایع پوست از تألیفات دیگر اینجانب مراجعه کنید.

سؤال ۱ ـ ۶ : پزشکان چگونه متوجه علت بوجودآورنده خارش می‌شوند؟

تاکنون و به بهانه‌های مختلف در کتاب‌های دیگرم عنوان کرده‌ام که پزشکان برای رسیدن به تشخیص یک بیماری، سه قدم اساسی برمی‌دارند و این سه قدم عبارتند از:

  1. صحبت کردن با بیمار که اصطلاحاً به آن گرفتنِ شرح حال می‌گویند.
  2. معاینه بیمار که از قسمت‌های مختلف مثل نگاه کردن، لمس کردن و… تشکیل می‌شود.
  3. استفاده از اقدامات تکمیلی مثل آزمایشگاه، عکسبرداری و…

۱ – گرفتن شرح حال: پزشک از بیمار در مورد غذاهای مصرف شده سؤال می‌کند و از او می‌پرسد که خارش پوستش آیا با مصرف یک نوع غذای خاص بیشتر می‌شود یا خیر.

از آنجایی‌که مصرف داروها یکی از علل اصلی خارش هستند، پزشک از بیمار درباره داروهای مصرفی سؤال خواهد کرد. مسکن‌ها و آنتی‌بیوتیک‌ها از داروهایی هستند که باعث خارش می‌شوند.

چون بیماریهای مختلفی می‌توانند باعث خارش شوند، پزشک در مورد سابقه وجود یا عدم وجود بسیاری از بیماریها همانند کم‌کاری یا پرکاری تیروئید، دیابت و… از بیمار سؤال می‌کند.

محل خارش یکی دیگر از موضوعاتی است که برای رسیدن به تشخیصِ علت خارش مهم است. به عنوان مثال اگر خارش محدود به ناحیه کشاله ران باشد پزشک به مسائلی همچون اضطراب، عوامل عفونی و عرق‌جوش فکر می‌کند اما اگر خارش تمام پوست را درگیر کرده باشد او بیشتر به خشکی پوست، بیماریهای داخلی و… می‌اندیشد.

۲ – معاینه بیمار: وقتی یک بیمار با شکایت از خارش به پزشک مراجعه می‌کند یکی از مسائل مهم در معاینه او، وجود یا عدم وجود ضایعه پوستی است.

به عنوان مثال اگر پوست، علاوه بر خارش، ضایعه پوسته‌ریزی‌دهنده نیز داشته باشد، پزشک به بیماریهایی مثل پسوریازیس و یا لیخن‌پلانوس فکر می‌کند.

اگر پوست ملتهب باشد (که در اصطلاح پزشکی به آن درماتیت می‌گویند) پزشک به بیماریهایی مثل درماتیت‌آتوپیک یا… فکر می‌کند.

اگر ضایعاتِ صورتی‌رنگ، با اندازه‌های متفاوت، در قسمت‌های مختلف وجود داشته باشند و بیمار بگوید که این ضایعات معمولاً مدت کوتاهی باقی مانده، از بین می‌روند، پزشک تشخیص کهیر را برای بیمار در نظر می‌گیرد. اگر محل خارش، نسبت به سایر نقاط تغییر رنگ داده و به رنگ قهوه‌ای تبدیل شده باشد، نشان‌دهنده این است که خارش برای مدت زیادی وجود داشته، بیمار را آزار داده است.

کهیر به صورت ضایعات صورتی‌رنگ و به اندازه‌های مختلف در روی بدن بوجود می‌آید.

۳ – استفاده از اقدامات تکمیلی: وقتی که یک پزشک، با بیمار شکایت‌کننده از خارش مواجه می‌شود با توجه به علل متعدد خارش به یک سری اقدام تشخیصی دست می‌زند.

مجموعه اقدامات تشخیصی لازم برای پی بردن به علت خارش در جدول ۱-۲ آورده شده است.

لازم به توضیح است که در همه بیماران شکایت‌کننده از خارش، انجام این آزمایشات ضروری نیست و گاهی پزشک تنها با انجام یک آزمایش ساده قارچ‌شناسی، علت خارش را تشخیص می‌دهد.

۱ ارزیابی کارکرد کلیه
۲ بررسی وضعیت کارکرد تیروئید و پاراتیروئید
۳ ارزیابی کارکرد دستگاه کبدی – صفراوی
۴ بررسی خون بیمار از نظر کم‌خونی و سایر بیماریهای خونی ایجادکننده خارش
۵ اگر علت خارش بیمار، کهیر باشد، تست‌های جداگانه‌ای لازم دارد که در فصل ۲، به توضیح آن‌ها خواهم پرداخت.
۶ ارزیابی بیمار از نظر بدخیمی‌هایی مثل سرطان لوزالمعده، سرطان ریه، سرطان غدد لنفاوی و…
۷ ارزیابی بیمار از نظر دیابت
۸ اگر ضایعه پوستی وجود داشت و پزشک احساس نیاز کرد، گاهی از ضایعه پوستی نمونه‌برداری می‌شود.
۹ فرستادن بیمار به آزمایشگاه برای ارزیابی از نظر وجود یا عدم وجود قارچ‌های آلوده‌کننده پوست

جدول ۱-۲ : آزمایشات لازم برای پی بردن به علت خارش

بر اساس آنچه تاکنون عنوان شد، وقتی یک بیمار با شکایت از خارش بدن به پزشک مراجعه می‌کند، او با در نظر گرفتن عوامل متعددی همچون وسعت خارش، محل خارش، شدت خارش، همچنین عوامل تسکین‌دهنده یا تشدیدکننده آن قدم‌های تشخیصی را برمی‌دارد. گاهی در همان قدم اول و با استفاده از شرح حال بیمار، علت خارش را تشخیص داده، آن را درمان می‌کند. گاهی، علی‌رغم همه اقدامات تشخیصیِ لازم، پزشک به نتیجه نرسیده، مجبور می‌شود که به بیمار، برچسبِ «خارش با منشأ نامعلوم»[۱] بزند. حالا تنها می‌توان به علامت درمانی و استفاده از داروهای ضد خارش بسنده کرد.

ذکر چند مثال:

۱ – خانم ۲۰ ساله‌ای با شکایت از خارش تمام بدن به پزشک مراجعه می‌کند. او اظهار می‌دارد که هفته قبل با توجه به عفونت سینوس‌ها تحت درمان با یک آنتی‌بیوتیک به نام کوتریموکسازول قرار گرفته و از حدود ۳ روز قبل متوجه ضایعات صورتی‌رنگ خارش‌دار در پوست بدنش شده است. بیمار اظهار می‌دارد که ابتدا ضایعات در قسمتی از بدن (مثلاً قسمت تحتانی شکم) بوجود می‌آید و ظرف چند ساعت بهبود یافته، در قسمتی دیگر ظاهر می‌شوند. بر اساس شرح حال، پزشک به بیمار می‌گوید که علت خارش پوست او کهیرِ ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک است و با قطع آنتی‌بیوتیک همچنین استفاده از داروهای ضد هیستامین مثل هیدروکسی‌زین درمان می‌شود.

۲ – یک خانم ۴۰ ساله با شکایت از خارش تمام بدن طی چند ماه گذشته به پزشک مراجعه می‌کند. پزشک با توجه به وجود آثار ناشی از ناخن کشیدن بر روی پوست، متوجه شدت خارش در بیمار می‌شود.

بیمار کمی از بی‌اشتهایی شاکی است. پوست، همچنین سفیدیِ چشمِ او، مقداری به زردی گراییده است. بیمار از پر رنگ شدن ادرار نیز شاکی است. پزشک به بیماریِ کبدی مشکوک شده و پس از انجام اقدامات آزمایشگاهی، متوجه یک بیماری به نام سیروز صفراوی اولیه در بیمار می‌شود.

۳ – یک مرد ۷۵ ساله با شکایت از خارش بدن به پزشک مراجعه می‌کند. پوست بیمار کاملاً خشک و بی‌آب است. با توجه به سن بالا، تحت اقدامات تشخیصی تکمیلی قرار می‌گیرد و خوشبختانه هیچ علتی برای خارش او پیدا نمی‌شود. پزشک خشکی پوست را عامل خارش تشخیص داده و او را درمان می‌کند.

۴ – یک پسر ۱۴ ساله به علت خارش پوست توسط پزشک معاینه می‌شود. پزشک در معاینه، متوجه ضایعاتی بر روی پوست و لابلای انگشتان دست‌های او می‌شود. برای بیمار آزمایش درخواست می‌کند و آزمایشگاه، ضایعات بیمار را گال یا جرب تشخیص می‌دهد. در شرح حال مشخص می‌شود که بیمار از لباس‌های دست دومِ ارائه شده در بعضی از فروشگاه‌ها، استفاده کرده و قبل از انجام اقدامات لازم ضدعفونی‌کننده،  اقدام به پوشیدن آنها نموده است.

با توجه به علل متعدد خارش، مثال‌های فراوان دیگری نیز می‌توان برای مبتلایان به این عارضه آزاردهنده عنوان کرد که با توجه به حجم در نظر گرفته شده برای کتاب به این چند مثال بسنده می‌کنیم.

بیماریهای کبدی با اختلال در دفع اسیدهای صفراوی باعث رسوب این مواد در قسمت‌های مختلف بدن از جمله پوست می‌شوند که یکی از نتایج آن خارش پوست است.

سؤال ۱ ـ ۷ : چگونه می‌توان خارش را درمان کرد؟

برای درمان خارش همانند سایر علائم و نشانه‌های دیگر می‌توان به‌طور همزمان از اقدامات درمانی متعدد استفاده کرد. برای فهم بهتر اجازه دهید از یک مثال استفاده کنم.

وقتی یک بیمار با فشار خون بالا به پزشک مراجعه می‌کند،  او علاوه بر انجام اقدامات تشخیصی، به بیمار توصیه می‌کند ضمن استفاده از داروهای فشار خون، مصرف نمک و غذاهای نمکدار را کاهش دهد. از او می‌خواهد که در صورت داشتن وزن اضافه آن را کاهش دهد. به بیمار توصیه می‌کند از استرس و عوامل استرس‌زا پرهیز کند. همچنین به پیاده‌روی و ورزش روی آورد. یعنی همزمان در چندین محور به مداوای بیمار می‌پردازد.

بهترین اقدام برای درمان خارش، انجام اقدامات متعدد به‌صورت همزمان است. محورهای اصلی درمان خارش در جدول ۱-۳ آورده شده است. همانطور که در جدول ذکر شده، ملاحظه می‌فرمایید درمانِ بیماریِ زمینه‌ای، اولین اقدام برای برخورد با بیمار شاکی از خارش است. خشکی پوست، یکی از اصلی‌ترین علل خارش در افراد مسن است و به‌طور متوسط حدود ۳۰ درصد این افراد را درگیر می‌کند. استفاده از لوسیون‌های مرطوب‌کننده که در رأس آن‌ها ائوسرین قرار دارد، مهمترین اقدام درمانی برای این افراد است. افراد مسن مبتلا به خارش ناشی از خشکی پوست را باید تشویق به نوشیدن فراوان آب کرد، هر چند بسیاری از آن‌ها تمایلی به آن ندارند. باید به این افراد گوشزد کرد، آب را نه با لذت که حتی با اکراه و به عنوان یک دارو مصرف کنند.

 

۱- درمان بیماری زمینه‌ای مثلاً کم‌کاری یا پرکاری تیروئید
۲- درمان موضعی مثل استفاده از کورتون‌های ضعیف در حالات خاص
۳- استفاده از آنتی‌هیستامین‌های خوراکی (در فصل ۲ بیشتر توضیح داده خواهند شد)
۴- استفاده از

روش‌های«

فیزیکی مثل

۱- استفاده از یخ

۲- طب سوزنی

۳- استفاده از پارچه خیس خنک

۴- فشار آوردن زیاد به محل خارش

۵- استفاده از یک نوع اقدام الکتریکی که در فیزیوتراپی کاربرد دارد و TENS نامیده می‌شود.

۵- آموزش

بیمار«

۱- پرهیز از استرس روحی

۲- حمام نکردن با آب داغ

۳- حمام  کردن با آب ولرم

۴- پرهیز از مایعات و غذای داغ و الکل

۵- استفاده از موسیقی ملایم و آرامبخش

۶- حداکثر ۳ بار در هفته حمام کردن

۷- استفاده از لباس‌های نخی و راحت

۸- عدم استفاده از ضد عرق‌های زیربغلی

۹- استفاده از پتو، زیرانداز یا روانداز نخی

۱۰- استفاده از تکنیک آرام‌سازی (Relaxation)

۱۱- هر بار حمام بیشتر از نیم ساعت طول نکشد

۱۲- استفاده از صابون بچه برای شستشوی خود

۱۳- عدم استفاده از لباس‌های پشمی و لباس‌های محکم

۱۴- عدم استفاده از صابون‌هایی که مواد دترژانت دارند.

۱۵- استفاده از لوسیون‌های نرم‌کننده که بهترین آن‌ها ائوسرین است.

۱۶- شستشوی لباس‌ها با صابون‌هایی که لباس کودکان را می‌شویند

۱۷- مصرف حداقل ۱۲ لیوان آب در شبانه‌روز برای جلوگیری از خشکی پوست

جدول ۱-۳ : اقدامات لازم برای درمان خارش پوست

استفاده از غذاهای متنوع، میوه‌جات و سبزیجات همچنین ویتامین‌های گروه ب، ث با شاداب نگه داشتن پوست به درمان خارش ناشی از خشکی کمک می‌کنند.

اگر پزشک در بررسی بیمارِ شکایت‌کننده از خارش، به علت آن دسترسی پیدا کند، با درمان بیماری زمینه‌ای خارش را درمان خواهد کرد. همانطور که در جدول ۱-۱ مشاهده می‌شود، لیست بلندبالایی از بیماریهای داخلی، همچنین بیماریهای اولیه پوستی، داروها و… می‌توانند باعث خارش شوند. اگر گال یا جرب عامل بوجودآورنده خارش باشد، اقدامات درمانی لازم از جمله بکار بردن داروهایی مثل Permethrin می‌توانند باعث درمان بیماری و التیام خارش در بیمار شوند.

اگر کم‌خونی فقر آهن عامل خارش در بیمار باشد استفاده از قرص یا کپسول آهن به میزانی که پزشک بر اساس شدت کم‌خونی برای بیمار تجویز کرده است کم‌خونی را درمان کرده و باعث بهبود خارش می‌شود.

اگر پزشک به این تشخیص برسد که عامل خارش، داروی مصرف شده توسط بیمار است ضمن قطع مصرف دارو به او توصیه می‌کند که مجدداً این مشکل را بخاطر داشته باشد تا در صورت تجویز این دارو توسط پزشکی دیگر و در زمانی دیگر از مصرف آن پرهیز کند.

اگر پرکاری غده پاراتیروئید عامل خارش در بیمار باشد و مشخص شود علت پرکاری پاراتیروئید وجود یک غده هورمون‌ساز غیرطبیعی در غدد چهارگانه پاراتیروئید است بیمار تحت عمل جراحی برای خارج کردن غده مذکور قرار می‌گیرد. اگر پزشک در آزمایشات تکمیلی متوجه شود که علت خارش، تجمع املاح صفراوی ناشی از اختلالات کبدی – صفراوی در بدن بیمار است با استفاده از موادی مثل کلستیرامین که دافع صفرا هستند، همچنین استفاده از داروهای گروه آنتی‌هیستامین مثل هیدروکسی‌زین خارش را از بین می‌برد.

اختلالات خلقی و اضطرابی یکی دیگر از علل اصلی خارش بدن هستند و اگر پزشک به این نتیجه برسد که مشکلات ذکر شده عامل خارش بیمار هستند با استفاده از داروهای آرامبخش مثل اعضای خانواده دیازپام (آلپرازولام و…) همچنین استفاده از داروهای ضد افسردگی مثل آمی‌تریپتیلین، نورتریپتیلین و… بیمار را تحت درمان قرار خواهد داد.

کهیر یکی از شایعترین علل خارش پوست به شمار می‌آید.

نارسایی کلیه نیز یکی از علل اصلی خارش با دخالت بیماریهای داخلی است. علت اصلی خارش در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، پرکاری ثانویه غده پاراتیروئید به علت کاهش کلسیم خون در این بیماران می‌باشد. خوانندگان محترم در صورت تمایل به آگاهی بیشتر در مورد نارسایی مزمن کلیه و عوارض متعدد ناشی از آن همچنین اقدامات درمانی لازم برای هر کدام از این عوارض می‌توانند به کتاب «نارسایی مزمن کلیه، دیالیز و پیوند» از تألیفات دیگر اینجانب مراجعه نمایند.

اگر پزشک با مشاهده ضایعات موجود، به این نتیجه برسد که یک بیماری اولیه پوستی مثل درماتیت تماسی و یا کهیر عامل خارش بیمار است با درمان بیماری پوستی، مشکلِ خارشِ بیمار را حل می‌کند. نحوه برخورد تشخیصی و درمانی با کهیر در فصل دوم توضیح داده شده است.

علاوه بر درمان بیماری اصلی و زمینه‌ای، انجام یکسری اقدامات، بدون در نظر گرفتن علتِ خارش، می‌تواند به کنترل مشکلات بیمار کمک کند. در ادامه مطلب به تعدادی از این اقدامات اشاره می‌شود.

  1. استفاده از آب ولرم
  2. عدم استفاده از آب داغ
  3. استفاده از لباس‌های گشاد و نخی پس از حمام کردن
  4. کوتاه کردن مدت زمان حمام به کمتر از نیم ساعت
  5. عدم استفاده از صابون‌هایی که حاوی مواد دترژانت است.
  6. کاهش دفعات حمام به سه بار در هفته (اگر عادت به دوش گرفتن هر روز دارند)
  7. عدم مالیدن مواد کف‌کننده و شیمیایی به کشاله ران یا نقاطی که دچار خارش هستند.

علاوه بر آنچه که از آن‌ها به عنوان دستورات حمام کردن در بیماران مبتلا به خارش نام برده می‌شود بیمار باید اقدامات دیگری را نیز انجام دهد که به‌طور خلاصه عبارتند از:

  1. عدم استفاده از ضد عرق‌های زیربغل
  2. استفاده از پتو، زیرانداز یا روانداز نخی و راحت
  3. شستشوی لباس‌ها با صابون‌هایی که اختصاصی به شستن لباس کودکان دارد.
  4. عدم استفاده از لباس‌های پشمی و محکم که پوست را تحت فشار قرار می‌دهند.
  5. استفاده از لوسیون‌های نرم‌کننده پوست بخصوص در افراد مسن که خشکی پوست علت اصلی خارش در آن‌ها است.
  6. پرهیز از استرس روحی و کنار آمدن با مشکلاتی که بیمار احساس می‌کند زمینه‌ساز اضطراب و ایجاد خارش در او شده‌اند.
  7. عدم استفاده از غذا یا نوشیدنی داغ. اگر درجه حرارتِ غذا یا نوشیدنی بالا باشد، نتیجه آن افزایش درجه حرارت بدن است که خود باعث آزاد شدن هیستامین و ایجاد یا تشدید خارش می‌شود.

۸ . استفاده از تکنیک‌های مختلف برای رسیدن به آرامش. شنیدن موسیقی آرام همچنین استفاده از تکنیکی که به آن رهاسازی یا آرام‌سازی (Relaxation) گفته می‌شود از جمله اقدامات لازم برای رسیدن به آرامش است.

بر اساس آنچه تاکنون بیان کردیم به عنوان خلاصه این فصل می‌توان گفت: خارش معمولاً یک علامت و نه یک بیماری است. بیماریها و حالات مختلف از جمله بیماریهای اولیه پوستی یا بیماریهایی با منشأ ساختمان‌های داخل بدن باعث بوجود آمدن سلسله مراتبی می‌شوند که با آزاد شدن هیستامین یا سایر فرآورده‌ها در لایه‌های پوستی شروع شده و منجر به تحریک گیرنده‌های خارش در این نقاط می‌شود. حس خارش از طریق رشته‌های عصبی به قشر یا کورتکس مغز منتقل شده و دستور خاراندن را صادر می‌کند. پزشک در برخورد با این بیماران لیست بلندبالایی از علل مختلف خارش را به ذهن آورده، سعی می‌کند با استفاده از اقدامات لازم مثل صحبت کردن با بیمار، معاینه پوست و سایر قسمت‌های او، همچنین استفاده از انجام اقدامات پاراکلینیکی (آزمایشگاهی و…) علت خارش را تشخیص دهد. اگر علتی برای خارش مشخص شد، اقدام اصلی، درمان بیماری زمینه‌ای به علاوه استفاده از اقداماتی است که بدون در نظر گرفتن علت بیماری، باید انجام داد. اگر علت خارش مشخص نشد، بیمار سعی می‌کند با استفاده از داروهای ضد خارش همچنین انجام اقدامات ۱۷گانه ذکر شده در جدول ۱-۳، مشکل خود را حل کند. اقدامات فیزیکی، مثل استفاده از یخ، پارچه خیس و خنک از دیگر اقدامات لازم برای خارش هستند.

خشکی پوست یکی از علل اصلی خارش، بخصوص در افراد مسن است.

 

 

فصل‌ دوم‌

کهیر

سؤال ۲ ـ ۱ : کهیر چیست؟

ضایعات برجسته تقریباً صورتی‌رنگی که به‌طور ناگهانی در روی پوست ظاهر شده و معمولاً با سوزش یا خارش همراه هستند کهیر نامیده می‌شوند. این ضایعات در اغلب موارد طی چند ساعت بهبود می‌یابند. گاهی بلافاصله پس از خوب شدن یک کهیر، ضایعه‌ای جدید، در ناحیه‌ای دیگر از پوست ظاهر می‌شود.

سؤال ۲ ـ ۲ : کهیر چگونه تشخیص داده می‌شود؟

همانطور که در شکل ۲-۱ مشاهده می‌کنید و در پاسخ به سؤال قبلی عنوان کردیم، شکل ظاهری کهیر خیلی واضح و مشخص است. یک پزشک با مشاهده ضایعاتی، شبیه آنچه در شکل آمده است، همچنین شنیدن صحبت‌های بیمار در مورد رفتار ضایعه پوستی و دوران ماندگاری آن به راحتی کهیر را تشخیص می‌دهد. لازم است که عنوان کنم، آنچه مشکل است رسیدن به تشخیص علت کهیر بخصوص نوع مزمن آن است و نه رسیدن به تشخیص خود کهیر.

شکل ۲-۱ : تشخیص کهیر با ضایعات صورتی‌رنگ که در شکل‌ها و اندازه‌های متفاوت وجود دارند، به راحتی توسط پزشک و حتی بیمار امکان‌پذیر است.

سؤال ۲ ـ ۳ : کهیر چگونه بوجود می‌آید؟

سلول‌هایی به نام ماست سلِ (Mast Cell) در لابلای پوست قرار دارند. تحریک این سلول‌ها با مکانیزم‌ها و به‌واسطه عوامل مختلف باعث آزاد شدن یکسری مواد شده که مهترین آن‌ها هیستامین نام دارد. در شکل ۲-۲ یک Mast Cell که توسط آنتی‌ژن (میخ سبز رنگ) اتصال‌یافته به IgE (Y به رنگ زرد) تحریک شده و هیستامین آزاد می‌کند، نمایان است.

مواد آزاد شده با تأثیرگذاری بر روی نفوذپذیری مویرگ‌های کوچک، باعث خارج شدن مایعات از درون مویرگ‌ها و وارد شدن آن‌ها به فضای بین بافتی می‌شوند. از طرف دیگر، مواد آزاد شده باعث تحریک گیرنده‌های حس‌کننده خارش در پوست می‌شوند که احساس خارش همراه با کهیر را به دنبال دارد.

 

شکل ۲-۲ : تحریک Mast Cell و آزاد شدن هیستامین

مواد مختلف از جمله انواع غذاها، خوراکی‌ها، عوامل عفونی (مثل نیش حشرات) با مکانیزم‌های مختلف باعث تحریک این سلول‌ها و آزاد شدن هیستامین، همچنین سایر فرآورده‌های شرکت‌کننده در ایجاد کهیر می‌شوند.

بعضی از این مواد با مکانیزم ایمنی و از طریق متصل شدن به مولکولی که ایمیونوگلوبولین E (IgE) نام دارد و انتهای دیگر آن به ماست سل متصل است باعث آزادسازی هیستامین می‌شوند. بعضی از داروها مثل داروهای خانواده پنی‌سیلین و بعضی از مواد غذایی مثل تخم‌مرغ یا میگو با این مکانیزم باعث ایجاد کهیر می‌شوند. (در شکل     ۲ -۳، یک سلول Mast Cell و چهار مولکول IgE متصل شده به آن نشان‌ داده شده است.(

بعضی از داروها مثل داروهای خانواده آسپرین، بعضی از آنتی‌بیوتیک‌ها مثل سیپروفلوگساسین و ریفامپین، بعضی از ویروس‌ها مثل ویروس‌های هپاتیت A، B و C، بعضی از ویروس‌های عامل سرماخوردگی و موادی که در عکس‌برداری‌ اعضای داخلی بدن مثل کلیه‌ها، مورد استفاده قرار می‌گیرند، از طریق غیرآلرژیک و به‌طور مستقیم باعث آزادسازی هیستامین از سلول‌های ماست‌سِل می‌شوند.

شکل ۲-۳  : یک Mast Cell و چهار آنتی‌ژن (گوی زرد رنگ) که به چهار مولکول IgE متصل شده‌اند.

سؤال ۲ ـ ۴ : کهیر چگونه طبقه‌بندی می‌شود؟

همانند آنچه برای خارش عنوان کردیم کهیر را نیز می‌توان از جنبه‌های گوناگون طبقه‌بندی کرد. مهمترین نوع تقسیم‌بندی کهیر، طبقه‌بندی آن بر اساس زمان است. به این ترتیب که اگر در یک بیمار، کهیر کمتر از ۶ هفته، طول کشیده باشد می‌گوییم مبتلا به کهیر حاد است و ا گر زمان آزار این علامت بیشتر از ۶ هفته باشد می‌گوییم بیمار مبتلا به کهیر مزمن است.

نوعی دیگر از طبقه‌بندی کهیر، تقسیم‌بندی بر اساس عامل بوجودآورنده کهیر است. اگر علتی برای کهیر پیدا شود (مثل داروها، غذاها، عفونت‌ها…) می‌گوییم بیمار مبتلا به کهیر ثانویه است و اگر علتی برای آن پیدا نشود می‌گوییم بیمار دچار کهیر اولیه یا بدون علت است.

بر اساس مکانیزم ایجاد نیز می‌توان کهیر را به دو نوع آلرژیک (حساسیتی) و غیرآلرژیک (غیرحساسیتی) تقسیم‌بندی کرد.

سؤال ۲ ـ ۵ : علل بوجودآورنده کهیر چگونه تقسیم‌بندی می‌شوند؟

در پاسخ به سؤال قبلی، انواع تقسیم‌بندی کهیر را عنوان کردیم. یکی از این تقسیم‌بندی‌ها بر اساس عامل بوجودآورنده یا عامل زمینه‌ساز کهیر بود.

همانطور که در جدول ۲-۱، مشاهده می‌کنید، در تقسیم‌بندی کهیر بر اساس علت بوجود آورنده آن، ۵ گروه اصلی قرار دارند.

همانند بسیاری از مطالب مربوط به علم پزشکی، به راحتی می‌توان بیان کرد که تقسیم‌بندی ارائه شده در جدول ۲-۱، یک تقسیم‌بندی قطعی نیست و هر پزشکی می‌تواند برای بهتر سپردن علل کهیر در ذهن خود یک جدول جداگانه داشته باشد.

آنچه در جدول ذکر شده آمده است در واقع تشخیص‌های افتراقی کهیر است، به این صورت که وقتی یک بیمار با شکایت از کهیر به پزشک مراجعه می‌کند،  او برای رسیدن به تشخیص علت کهیر و پیدا کردن درمان مناسب، لیستی از علل بوجودآورنده آن را، از ذهن خود می‌گذراند و بر اساس این جدول شروع به صحبت با بیمار می‌کند. یا با تکیه بر آگاهی از علل بوجودآورنده کهیر آزمایشات و پاراکلینیک مناسب را برای بیمار درخواست می‌کند.

 

 

۱- کهیر آلرژیک« ۱- آلرژی غذایی مثل ماهی، میگو، تخم‌مرغ، صدف، فندق، گردو، بادام‌زمینی، توت‌فرنگی، شیر، قارچ، شکلات، سوسیس، صدف، فندق

۲- داروها مثل خانواده پنی‌سیلین

۳- کهیر تماسی (بیشتر شغلی است)

۴- نیش و گزش حشرات

۲- کهیر غیرآلرژیک« ۱- داروها مثل آسپرین، بروفن، سیپروفلوگساسین، ریفامپین، ونکومایسین، مواد مخدر

۲- خوراکی‌ها مثل پنیر کهنه

۳- بعضی از مواد حاجب مورد استفاده در رادیوگرافی‌ها

۴- بعضی از سموم

۳- علل طبی

(بیماریهای «
داخلی)

۱- عفونت‌ها مثل هپاتیت A، B، C، عفونت‌های مزمن انگلی، باکتری هلیکوباکتر پیلوری

۲- اختلالات هورمونی مثل بیماریهای تخمدان یا مصرف قرص جلوگیری

۳- بیماریهای تیروئیدی مثل کم‌کاری یا پرکاری و حتی بالا بودن آنتی‌بادیهای تیروئید در خون با وجود طبیعی بودن کارکرد تیروئید

۴- بیماریهای خودایمنی مثل لوپوس و آرتریت‌روماتوئید

۵- بدخیمی‌های خونی مثل لوکمی مزمن

۶- کرایوگلوبولینمی

۴- علل فیزیکی« ۱- کهیر ناشی از سرما

۲- کهیر ناشی از گرم شدن بدن

۳- نور آفتاب

۴- کهیر ناشی از وارد شدن در آب

۵- کهیر کولینرژیک مثل ورزش، استرس و…

۶- کهیر ناشی از فشار

۵- کهیر مزمن

بدون علت «

(CIU)

۱- خودایمنی (این نوع کهیر به خاطر اهمیت فراوان به‌طور کامل در متن توضیح داده می‌شود)

۲- با منشأ نامشخص

جدول ۲-۱ : علل بوجودآورنده کهیر

بادام و مواد غذایی حاوی آن از علل آلرژیک کهیر به شمار می‌آیند.

همانطور که در جدول ۲-۱ مشاهده می‌کنید می‌توان علل بوجودآورنده کهیر را در ۵ گروه جداگانه تقسیم‌بندی کرد که عبارتند از:

  1. علل آلرژیک
  2. علل غیرآلرژیک
  3. علل طبی (منظور بیماریهای داخلی که می‌توانند کهیر ایجاد کنند)
  4. علل فیزیکی (مثل سرما، گرما، فشار و…)
  5. کهیر مزمن بدون علت (CIU) [۲]

۱کهیر آلرژیک: همانطور که تاکنون عنوان کرده‌ایم، سلول‌هایی به نام mast cell در لابلای طبقات پوست وجود دارند که جزئی از گلبول‌های سفید بوده و در سیستم ایمنی بدن دخالت دارند.

یک نوع ایمیونوگلوبولین (ماده‌ای پروتئینی که جزء سیستم دفاع هورمونی به حساب می‌آید) به نام ایمیونوگلوبولین E یا IgE به این سلول‌ها متصل هستند و طرف دیگر آن‌ها، آماده متصل شدن به هر عامل خارجی متناسب است. وقتی که یک عامل خارجی مثلاً سم ناشی از نیش حشرات، داروها، غذاها، افزودنی‌های غذایی و… به انتهای آزاد این پروتئین‌ها متصل می‌شوند یک زنجیره از اعمال سلولی آغاز می‌شود که انتهای آن فشرده شدن سلول‌های «Mast Cell» و آزاد شدن مواد مختلف از این سلول‌ها است. شکل ۲-۴ به‌صورت شماتیک این زنجیره را نشان می‌دهد. مهمترین ماده آزاد شده از سلول‌های Mast Cell، هیستامین نام دارد که به گیرنده‌های مختلف خود از جمله دیواره مویرگ‌ها متصل شده، باعث اتساع این عروق و خروج مایع از مویرگ‌ها می‌شود. خروج مایع از منافذ مویرگ‌ها و وارد شدن آن‌ها به فضای بین بافتی باعث خیز و تورم ناحیه مذکور می‌شود. اگر عروق مورد صدمه در نواحی سطحی پوست باشند کهیر را بوجود می‌آورند اما اگر آسیب در لایه‌های پایین‌تر باشد باعث تورم و ادم یا خیز بافت‌های عمقی‌تر شده که نتیجه آن ورم کردن یا باد کردن زبان، لب‌ها، دور چشم، حنجره، تارهای صوتی، روده‌ها و… است که در این حالت به جای کهیر، از لغت آنژیوادم (Angioedema) استفاده می‌کنیم. در این مورد بعداً و به‌صورت جداگانه، کاملتر صحبت می‌کنیم. هرگاه آزاد شدن هیستامین از سلول‌های Mast Cell با مکانیزم تحریک از طریق ایمیونوگلوبولین E یا IgE صورت بگیرد می‌گوییم کهیر یا آنژیوادم با مکانیزم ایمنی یا آلرژیک صورت گرفته است.

آنتی‌ژن متصل شده به IgE
پلاسما‌سِل
پاره شدن ماست‌سل و آزاد شدن هیستامین
ماست‌سِل
ماست‌سِل
گیرنده IgE
ایمیونوگلوبولین E
سلول B
آنتی‌ژن

شکل ۲-۴ : زنجیره‌ای که باعث تمایز ماست سل‌ها توسط آنتی‌ژن‌ها و در نهایت آزاد شدن مواد مختلف از جمله هیستامین، در تماس مجدد با این آنتی‌ژن‌ها می‌شود.

بسیاری از موارد بوجود آمدن کهیر حاد بخصوص در کودکان و نوجوانان که هنگام استفاده از ماهی، میگو، تخم‌مرغ یا هنگام استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خانواده پنی‌سیلین دچار کهیر می‌شوند در این گروه (گروه آلرژیک) قرار دارند. ذکر این نکته ضروری است که گاهی ۲ هفته پس از اتمام یک دوره درمانی با داروهای خانواده پنی‌سیلین یا داروهای مشابه، بیمار دچار کهیر می‌شود و همیشه ایجاد کهیر با مصرف داروهای خانواده پنی‌سیلین از نظر زمانی، در یک دوره و به‌صورت همزمان نیستند.

۲ کهیر غیرآلرژیک: گاهی اوقات بعضی از مواد مستقیماً و بدون اتصال به IgE باعث آزادسازی هیستامین و سایر مواد شرکت‌کننده در کهیر از سلول‌های Mast Cell می‌شوند. بعضی از داروها مثل آسپرین یا داروهای خانواده بروفن مثل دیکلوفناک سدیم و ناپروکسن، همچنین بعضی از خوراکی‌ها مثل پنیر مانده و مواد حاجبِ موردِ استفاده در رادیولوژی مثل عکس رنگی از کلیه‌ها یا آنژیوگرافی عروق مختلف بدن، با این مکانیزم و از طریق غیرآلرژیک، منجر به آزادسازی هیستامین و عوارض ناشی از آن می‌شوند.

۳ علل طبی: وقتی یک پزشک با بیمار مبتلا به کهیر مواجه می‌شود لیستی از بیماریهای داخلی را از ذهن می‌گذراند. عفونت‌هایی مثل ویروس‌های بوجودآورنده انواع هپاتیت، ویروس‌های سرماخوردگی، عفونت‌های مزمن انگلی، آلودگی معده با یک باکتری به نام هلیکوباکتر-پیلوری ضایعات قارچی و… همگی جزء بیماریهای عفونی هستند که می‌توانند کهیر بوجود آورند.

بعضی از بیماریهایی که جزء بیماریهای خودایمنی محسوب می‌شوند مثل آرتریت‌روماتوئید و لوپوس می‌توانند عامل ایجادکننده کهیر باشند.

بیماریهای تیروئید یکی از علل اصلی ایجادکننده کهیر در گروه بیماریهای داخلی هستند. این آگاهی باعث می‌شود که پزشکان در برخورد با یک بیمار مبتلا به کهیر، تست‌های کارکرد تیروئید را درخواست کنند و حتی اگر بیمار هیچ علامتی به نفع کم‌کاری یا پرکاری تیروئید وجود نداشت، آنتی‌بادی‌های مربوط به غده تیروئید مثل آنتی‌تیروگلوبولین و آنتی‌میکروزومال آنتی‌بادی را درخواست می‌کنند.   بر اساس مطالب آمده در کتب معتبر و مرجع پزشکی بیماری هاشیموتو (التهاب مزمن تیروئید) تنها بیماری سیستمیک بدن است که رابطه قطعی آن با کهیر و آنژیوادم مزمن شناخته شده است. البته باید به خاطر داشت که بیماری گریوز (بیماری خودایمنی تیروئید که منجر به پرکاری آن می‌شود) با درصدی‌ کمتر، رابطه‌ای شناخته شده با کهیر و آنژیوادم مزمن دارد.

برابر آمار ارائه شده حدود ۳۰ درصد افرادی که کهیر یا آنژیوادم مزمن دارند یک یا هر دو نوع آنتی‌بادی بر علیه اجزاء تیروئید را در خون خود دارند و از هر ۵ نفری که مبتلا به کهیر یا آنژیوادم مزمن هستند، یک نفر مبتلا به اختلال کارکرد تیروئید می‌باشد.

علاوه بر عفونت‌ها و بیماریهای تیروئید که به عنوان علل داخلی کهیر و آنژیوادم ذکر شد، لیست بلندبالایی از بیماریهای داخلی وجود دارند که عامل این نشانه‌ها هستند. به بعضی دیگر از این بیماریها در جدول ۲-۱ اشاره شده است. توضیح همه این بیماریها علاوه بر آنکه یک کار تخصصی می‌باشد، از حوصله خوانندگان خارج بوده و باعث پیچیده‌تر شدن بحث خواهد شد.

۴ – علل فیزیکی کهیر یا آنژیوادم: بیماران مبتلا به کهیر و آنژیوادم می‌دانند که در صورت وارد کردن فشار موضعی به قسمتی از بدن مثلاً محکم بستن کمربند، علائم و عوارض ناشی از کهیر مثل خارش را تجربه خواهند کرد. علاوه بر فشار، سایر آسیب‌های فیزیکی مثل سرما، گرما، نور آفتاب و ورزش می‌توانند باعث بوجود آوردن کهیر شوند.

شاید این شوخی را از دهان دوستان خود شنیده‌اید که «من از دیدن فلانی کهیر می‌زنم». اگر چه این جمله به صورت یک اعلامیه برای ابراز ناخشنودی از کردار یا رفتار دیگران و به عنوان یک ضرب‌المثل درآمده است اما واقعیت این است که استرس می‌تواند باعث ایجاد کهیر شود. در لغت‌شناسی پزشکی با ترکیبی به نام «کهیر کولینرژیک» برخورد می‌کنیم. اجازه دهید «کولینرژیک» را توضیح بدهم.

در بدن انسان سیستم اعصاب را به سه گروه جداگانه تقسیم می‌کنند.

  1. اعصاب مرکزی
  2. اعصاب محیطی
  3. اعصاب خودکار

اعصاب مرکزی شامل نیمکره‌های مغزی، اجزاء داخلی نیمکره‌ها، مخچه، پایه مغزی، بصل‌النخاع، نخاع و همچنین اعصاب دوازده‌گانه است. اعصاب محیطی عبارتند از رشته‌های عصبی که پیام‌ها را از قسمت‌های مختلف بدن به نخاع می‌برند و همچنین رشته‌های عصبی که پیام قسمت‌های فوقانی مثل نیمکره‌ها و نخاع را به اندام‌ها می‌برند.

قسمتی از دستگاه عصبی انسان، خودکار نامیده می‌شود زیرا بدون تأثیرپذیری از اراده انسان به خودی‌خود و به طبق برنامه‌ریزی خالق هستی، اعمال خود را انجام می‌دهد. دستگاه عصبی خودکار یا «اتونوم»، خود از دو قسمت سمپاتیک و پاراسمپاتیک تشکیل می‌شود.

سیستم سمپاتیک بیشتر اعمال خود را از طریق موادی به نام آدرنالین و نورآدرنالین انجام می‌دهد اما سیستم پاراسمپاتیک این کار را با واسطه ماده‌ای به نام استیل‌کولین انجام می‌دهد.

هر عاملی که بتواند سیستم پاراسمپاتیک را تحریک کند، کولینرژیک و هر عاملی که بتواند سیستم پاراسمپاتیک را مهار کند، آنتی‌کولینرژیک یا ضد کولینرژیک نامیده می‌شود.

کهیری که به واسطه گرم شدن مرکزی بدن انسان بوجود می‌آید کهیر کولینرژیک نام دارد. گرمای بیش از حد مثل گرمازدگی و ماندن زیاد در حمام سونا یا بیشتر از نیم ساعت در حمام بودن، همچنین ورزش بیش از حد یا استرس باعث گرم شدن مرکز بدن شده و کهیر کولینرژیک را بوجود می‌آورند.

آگاهی از وجود این نوع کهیر باعث می‌شود تا بیماران مبتلا به کهیر، کمتر از قبل در معرض گرما، آب گرم، حمام سونا و یا استرس قرار گیرند.

۵ – کهیر مزمن بدون علت یا CIU : اگر اقدامات اولیه تشخیصی مثل صحبت کردن با بیمار، معاینه او و انجام آزمایشات تشخیصی اولیه مثل آزمایشات خونی و عکسبرداری نتواند علتی برای کهیر بیمار پیدا کند به‌علاوه کهیر بیمار یک دوره بیشتر از ۶ هفته را پشت سر گذاشته باشد، کهیر مزمن بدون علت یا کهیر مزمن ایدیوپاتیک نامیده می‌شود. جالب است که بدانید بیشتر از ۹۰ درصد بیماران مبتلا به کهیر مزمن در این گروه قرار می‌گیرند. اغلب بیماران مبتلا به کهیر یا آنژیوادم مزمن، علتی برای مشکل خود پیدا نمی‌کنند و به اصطلاح، ضمن رعایت کردن، مواردی که می‌تواند مشکل آن‌ها را شعله‌ور کند، باید بسوزند و بسازند. مواردی که بیماران مبتلا به کهیر مزمن باید رعایت کنند بعداً و در مبحث درمان، به تفضیل، بیان خواهند شد.

۴۰ درصد بیماران مبتلا به کهیر،  همزمان از آنژیوادم نیز رنج می‌برند. در این تصویر، بیماری را مشاهده می‌کنید که در اثر آنژیوادم دچار تورم لب تحتانی شده است.

اگر چه این گروه از کهیر مزمن (که البته ۹۰ درصد کهیر مزمن را شامل می‌شوند) ایدیوپاتیک یا بدون علت نامگذاری شده‌اند اما مطالعات تکمیلی نشان داده است که نیمی از این افراد با مکانیزم خودایمنی دچار کهیر می‌شوند. یکی از دلایل اصلی چنین نتیجه‌گیری، ایجاد کهیر در این بیماران به هنگام تزریق سرم خود به داخل پوستشان می‌باشد.

در نیمی دیگر از این بیماران، مکانیزم خودایمنی شناخته شده وجود ندارد.

سؤال ۲ ـ ۶ : آنژیوادم چیست و چه شباهت‌ها یا تفاوت‌هایی با کهیر دارد؟

تقریباً در تمامی متون تخصصی پزشکی وقتی قرار است درباره کهیر صحبت شود، به دنبال لغت کهیر، آنژیوادم می‌آید. به بیان دیگر هر مقاله یا مطلبی که قرار است در مورد کهیر توضیح دهد این دو لغت را با هم می‌آورد و بعد شروع به تعریف، علل بوجودآورنده عوارض یا… می‌کند.

همواره رابطه تنگاتنگی از نظر تعریف، علل بوجودآورنده، تظاهرات بالینی، تشخیص و درمان بین کهیر و آنژیوادم وجود دارد.

بر اساس آمار از هر ۱۰۰ نفری که مبتلا به کهیر یا آنژیواِدِم هستند، ۵۰ درصد موارد کهیر را به تنهایی دارند، ۱۰ درصد موارد آنژیوادم را به تنهایی دارند و در ۴۰ درصد موارد بیماران به‌طور همزمان مبتلا به کهیر و آنژیوادم می‌شوند.

همانطورکه در توضیح مکانیزم بوجود آمدن کهیر گفتیم، اساس ایجاد این علامت، تحریک Mast Cell و آزاد شدن موادی است که با تأثیرات موضعی خود، کهیر را بوجود می‌آورند. تفاوت اصلی کهیر با آنژیوادم در عمق آن‌ها نسبت به لایه‌های پوست و همچنین محل ایجاد حادثه می‌باشد. اگر سلول‌های تحریک شده در لایه‌های فوقانی پوست باشند، علامت ایجاد شده سطحی بوده و کهیر نامیده می‌شود اما اگر سلول‌های عمقی‌تر تحریک شده، با آزاد کردن موادی مثل هیستامین تورم را در لایه‌های تحتانی و بافت نرم زیرپوست ایجاد کنند آنژیوادم نامیده می‌شود.

کهیر در پوست تمام بدن بوجود می‌آید اما آنژیوادم معمولاً در جاهایی بوجود می‌آید که بیشترین بافت نرم را دارند. محل‌های شایع آنژیوادم عبارتند از:

  1. لب‌ها ۲. صورت ۳. دست‌ها ۴. پاها ۵. حلق ۶. زبان ۷. حنجره ۸. آلت تناسلی.

در شکل ۲-۵ یک بیماری مبتلا به آنژیوادم نشان داده شده است.

شکل ۲-۵ : تورم لب فوقانی در یک خانم مبتلا به آنژیوادم

سؤال ۲ ـ ۷ : آیا کهیر خطرناک است؟

همانطور که در فصل ۱ و به عنوان عوارض خارش گفتیم کهیر به علت خارشی که ایجاد می‌کند می‌تواند در درازمدت، بیمار را شدیداً آزار دهد و به اصطلاح او را عاصی کند.

خارش اگر چه، بیمار را آزار داده، می‌تواند اختلالات متعدد خلقی و اضطرابی از جمله افسردگی، اختلال خواب و کاهش وزن برای بیمار ایجاد کند اما، مشکل به اینجا ختم نمی‌شود و گاهی می‌تواند خطرناک بوده، جان بیمار را تهدید کند.

لابد شنیده‌اید که انسان‌های زیادی تنها در اثر گزیده شدن با یک زنبور، دچار مشکلات فراوان شده و بسیاری زندگی را وداع کرده‌اند یا شنیده‌اند که یک بیمار در اثر تزریق پنی‌سیلین یا استفاده از مواد حاجب برای تهیه رادیوگرافی از کلیه‌ها یا… دچار مشکلات عدیده یا حتی مرگ شده است. در لغت‌شناسی پزشکی، گاه از لغتی به نام «آنافیلاکسی» نام برده می‌شود. آنافیلاکسی عبارت است از یکسری واکنش‌ها که مکانیزم ایجاد و شروع آن حساسیت بیش از حد بدن به یک ماده از جمله نیش حشرات، پنی‌سیلین و ماده حاجب عکسبرداری می‌باشد.

برابر با آنچه در بحث مکانیزم ایجاد کهیر گفتیم، گاهی یک ماده به محض وارد شدن به بدن با مکانیزم‌های آلرژیک و یا غیرآلرژیک باعث آزاد شدن هیستامین و سایر مواد، از سلول‌های Mast Cell تمام بدن می‌شود. این سلول‌ها در لایه‌های پوست و همچنین قسمت‌های مختلف زیرمخاطی در راه‌های تنفسی و گوارشی قرار دارند. وقتی که این سلول‌ها تحریک می‌شوند و موادی مثل هیستامین را آزاد می‌کنند، بر اساس اینکه سلول‌های Mast Cell در کدام نواحی و به چه میزان تحریک شوند، عوارض جانبی بوجود می‌آورند. گاهی عارضه، موضعی بوده و تنها در محل ورود ماده عامل تحریک، ایجاد علامت می‌کند (مثل گزش زنبور و تورم موضعی محل گزش). گاهی نیز ماده محرک در سرتاسر بدن پخش شده و بسیاری از سلول‌های Mast Cell یا سایر سلول‌هایی که موادی مثل هیستامین را آزاد می‌کنند (از جمله سلول‌هایی مثل بازوفیل) تحریک کرده علائم سیستمیک (سرتاسر بدن) را بوجود می‌آورند. اگر حساسیت به عامل خارجی و وارد شده خفیف باشد، تنها علامت ایجاد شده کهیر و خارش پوست می‌باشد اما اگر حساسیت بدن فرد و سلول‌های نامبرده به ماده مذکور شدید باشد، سرتاسر بدن و حتی لایه‌های زیرپوستی و بافت نرم تمامی بدن دچار تورم شده که بلافاصله حجم زیادی از آب درون رگ‌ها (که سرم نامیده می‌شود) خارج شده و بنابراین حجم داخل عروقیِ سرتاسرِ بدن کاهش می‌یابد و حالتی شبیه خونریزی شدید را بوجود می‌آورد. برآیند چنین واکنشی شوک است که با توجه به مکانیزمِ ایجادِ آن، شوک آنافیلاکسی نامیده می‌شود.

علاوه بر شوک آنافیلاکسی و افت فشار خون که گیجی و اختلال هوشیاری فرد را به دنبال دارد، تورم نواحی خاصی از بدن مثل حلق و حنجره باعث انسداد راه‌های هوایی شده و جان بیمار را تهدید می‌کند. صدا شروع به گرفتن می‌کند، سرتاسر بدن در اثر خروج سرم از رگ‌ها و وارد شدن آن‌ها به فضای میان‌بافتی دچار تورم و خارش می‌شود. بیمار شروع به تنگی نفس و خس‌خس می‌کند. فشار خون پایین آمده و جان بیمار در معرض خطر قرار می‌گیرد.

بنابر آنچه گفته شد اگر کهیر به تنهایی وجود داشته باشد تنها با ایجاد خارش بیمار را آزار می‌دهد اما اگر منجر به تورم بافت نرم در راه‌های هوایی، از جمله حنجره و تارهای صوتی (آنژیوادم) شود یا اینکه باعث خارج شدن حجم زیادی از مایعات داخل رگی به فضای بین‌بافتی شود (آنافیلاکسی) می‌تواند عامل تهدیدکننده ادامه حیات باشد. پس کهیر خطرناک نیست اما آنژیوادم و آنافیلاکسی می‌توانند خطرناک باشند اگر پیش‌بینی نشده باشند یا بلافاصله تشخیص داده نشوند.

آگاهی تیم پزشکی از این عوارض جدی و خطرناک باعث می‌شود که هیچ‌گاه پنی‌سیلین را بدون در اختیار داشتن مواد اصلی درمان آنافیلاکسی و آنژیوادم مثل آدرنالین تزریق نکنند. آگاهی از این نکات باعث می‌شود تا تمامی مراکز رادیولوژی که کارهای تشخیصی با  مواد حاجب داخل عروقی انجام می‌دهند همواره داروهای حیاتی مقابله‌کننده با این عوارض یعنی کورتون و آدرنالین همچنین وسایل احیاء قلبی – ریوی بیمار را در دسترس داشته باشند.

سؤال ۲ ـ ۸ : کهیر با چه بیماریهایی اشتباه می‌شود؟

در لغت‌شناسی پزشکی ترکیبی با عنوان «تشخیص‌های افتراقی» وجود دارد که خوانندگان کتاب‌های من به بهانه‌های مختلف آن را فرا گرفته‌اند زیرا هرگاه در یک کتاب راجع به نوعی بیماری صحبت کرده‌ام، از بیماریهایی نام برده‌ام که می‌توانند با بیماری عنوان شده اشتباه شوند و حتی به نمونه‌ای از اشتباهات پزشکی خودم در کتاب «آسم به زبان ساده» اشاره کرده‌ام.

در کتب و مقالات پزشکی، وقتی از یک بیماری صحبت می‌شود قبل از پرداختن به بحث تشخیص و درمان بیماری، از تشخیص‌های افتراقی نام برده می‌شود. این قسمت از بحث دارای اهمیت انکارناپذیری است.

وقتی که یک پزشک با بیمار شکایت‌کننده از خارش همراه با ضایعات پوستی یا بدون همراهی با آن‌ها، روبرو می‌شود، اگر پس از انجام اقدامات اولیه به تشخیص کهیر نرسد، لیستی از بیماریها با عنوان تشخیص‌های افتراقی را از ذهن می‌گذراند و اگر لازم بداند با مطالعات تکمیلی نسبت به رد یا اثبات آن‌ها اقدام می‌کند.

تشخیص‌های افتراقی کهیر یا به بیان دیگر، بیماریهایی که با کهیر اشتباه می‌شوند عبارتند از:

  1. اریتم مولتی‌فورم
  2. ماستوسیتوزسیستمیک
  3. خارش مزمن غیرکهیری
  4. واسکولیت کهیری
  5. ضایعات چند شکلی حاملگی (PEP) [۳]
  6. بولوس‌پمفیگوئید

شاید خوانندگان این کتاب بر من خورده بگیرند که چنین کتابی، جایگاه کاربرد لغات پزشکی بدون بیان ترجمه معادل آن‌ها نیست. من چنین ایرادی را قبول می‌کنم و بر همین اساس به چند تشخیص افتراقی اکتفا کردم.

پزشکان و بخصوص آن‌ها که تخصص پوست دارند در مواجهه با بیمار مبتلا به کهیر لیست بلند بالایی را از ذهن می‌گذرانند.

بیان چند تشخیص افتراقی برای این بود که اگر دانشجوی رشته پزشکی یا رشته‌های مربوطه هوس کرد چند دقیقه‌ای از وقت خود را با چنین کتاب‌هایی سرگرم کند با دیدن این تشخیص‌ها، سعی کند به آگاهی خود و با مراجعه به کتب مرجع در این زمینه بیفزاید.

سؤال ۲ ـ ۹ : آیا لازم است علت کهیر مشخص شود؟

کهیر حاد که تعریف آن کهیر با یک دوره زمانی کمتر از ۶ هفته است (مثلاً از ده روز قبل دچار کهیر شده‌ام) نیاز به بررسی آزمایشگاهی و اقدامات تشخیصی ندارد. این نوع کهیر معمولاً با توجه به شرح حال، ثانویه به مصرف غذا یا دارویی خاص همچنین ابتلا به یک بیماری عفونی ویروسی حاد بوجود می‌آید. پزشکان در برخورد با کهیر حاد، تنها، هنگامی آزمایش درخواست می‌کنند که ضمن صحبت با بیمار، نظرشان به یک بیماری خاص جلب شود. برای رسیدن به تشخیص علت کهیر مزمن (کهیری با دوره زمانی طولانی‌تر از ۶ هفته) پزشکان یک سری آزمایش روتین درخواست می‌کنند که عبارتند از:

  1. ارزیابی سلول‌های خونی از نظر درصد سلول‌های خاص دخالت‌کننده در حساسیت‌ها مثل درصد ائوزینوفیلها نسبت به کل گلبول‌های سفید جاری در خون.
  2. ارزیابی وضعیت سدیمان که در اصطلاح پزشکی به آن ESR می‌گویند و بالا بودن آن نشانه وجود التهاب، از جمله بیماریهای بافت همبند به عنوان علت کهیر می‌باشد.
  3. ارزیابی ادرار از نظر عفونت یا ابتلای کلیه به بیماریهای مختلف
  4. ارزیابی کارکرد کبد
  5. ارزیابی کارکرد تیروئید و اثبات وجود یا عدم وجود آنتی‌بادیهای ضد تیروئید در خون
  6. اگر به یک بیماری خاص، به عنوان عامل ایجادکننده کهیر شک کنیم برای بیمار آزمایشات مربوط به آن حالت بیماری را درخواست می‌کنیم.

مثلاً:

الف – در صورت شک به ویروس‌های هپاتیت بررسی خون بیمار از نظر ویروس‌های عامل هپاتیت مثل هپاتیت B و C .

ب – اگر به عفونت با میکروب هلیکوباکتر – پیلوری شک کردیم با استفاده از تست تنفسی اوره‌آز یا سرولوژی (ارزیابی آنتی‌بادی در سرم فرد)، وجود یا عدم وجود این باکتری را در معده بیمار بررسی می‌کنیم.

ج – اگر بیمار علامتی به نفع سینوزیت داشته باشد، از رادیولوژی برای اثبات آن کمک می‌گیریم. (سی‌تی‌اسکن یا رادیوگرافی معمولی)

د – ارزیابی کرایوگلوبولین‌ها در صورت مشکوک شدن به بیماری کرایوگلوبولینمی.

ه – اگر ضایعات بیشتر از یک روز طول بکشند و با فشار بر روی پوست محو نشوند ضمن شک به واسکولیت کهیری (واسکولیت = التهاب عروق) علاوه بر ارزیابی کمپلمان‌های سرم، از بیوپسی و نمونه‌برداری ضایعات کمک می‌گیریم.

سؤال ۲ ـ ۱۰ : کهیر چه سرانجامی دارد یا به تعبیر پزشکان، پیش‌آگهی کهیر چگونه است؟

کهیر حاد معمولاً با کنار گذاشتن علت و عامل بوجودآورنده، تنها با استفاده از درمان علامتی و کمک گرفتن از داروهای نسل اول خانواده آنتی‌هیستامین‌ها که نام دیگر آن‌ها آنتی‌هیستامین‌های خواب‌آور است خوب می‌شوند.

در مورد کهیر مزمن می‌توان گفت که: یک حمله می‌تواند گاهی برای روزها، هفته‌ها و یا حتی ماهها ادامه یابد. این نوع کهیر معمولاً در اثر بیدار شدن بعضی از بیماریها و در اثر وارد شدن یک استرس روحی مجدداً بوجود می‌آید و حمله‌ای جدید را آغاز می‌کند.

بیماران مبتلا به کهیر مزمن معمولاً به خاطر می‌آورند که به دنبال یک استرس روحی طول کشیده برای چند روز مثلاً بیماری همسر یا فرزند، کهیر شروع شده و مبارزه با آن نیز آغاز می‌شود. از نظر آماری ۵۰ درصد بیماران مبتلا به کهیر مزمن پس از یکسال برای همیشه خوب می‌شوند در ۸۰ درصد موارد، کهیر پس از ۱۰ سال برای همیشه خوب می‌شود و دیگر سراغ بیمار نمی‌آید. تنها حدود ۲۰ درصد بیماران هستند که کهیر و حملات آن را، برای دوره‌ای بیشتر از ده سال تجربه می‌کنند.

سؤال ۲ ـ ۱۱ : چگونه می‌توان کهیر را درمان کرد؟

در جدول ۲-۲، خلاصه‌ای از برخورد درمانی با بیمار مبتلا به کهیر آورده شده است. برای آگاهی بیشتر، همچنین ایجاد یک چهارچوب درمانی بخصوص اگر به آن مبتلا هستید بهتر است این جدول را در ذهن خود جای دهید.

با توجه به اینکه بحث درمان کهیر یک بحث تخصصی و گسترده است من سعی می‌کنم در چهارچوب جدول ذکر شده و بر اساس آنچه طی این سال‌ها در برخورد درمانی با بیماران مبتلا به کهیر آموخته‌ام نکات اصلی را در چند جمله بیان کنم. امیدوارم که نکاتِ ذکر شده  بتواند راهگشای خوانندگان این کتاب و بیماران عذاب کشیده از کهیر باشد.

  1. مطابق با همه آنچه که در سایر کتابهایم و در مبحث مربوط به درمان هر بیماری عنوان کرده‌ام، اینجا هم می‌گویم که بر اساس یک اصل قدیمی وشناخته شده پزشکی، طبیب همواره بیمار را درمان می‌کند و نه بیماری را. معنی ساده شده جمله فوق این است که یک بیمارِ مبتلا به کهیر نیازمندِ همه اقدامات درمانی ذکر شده در جدول ۲-۲ نیست. چه بسا یک بیمار، تنها با پرهیز از مصرف پنی‌سیلین برای همیشه خوب شود و نیازمند استفاده از اقدامات درمانی، دارویی نباشد.
  2. همانطور که قبلاً نیز عنوان کرده‌ام، در یک تقسیم‌بندی می‌توان کهیر را به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم کرد. منظور از کهیر ثانویه، کهیری است که پس از انجام اقدامات اولیه، علتی برای آن پیدا شود. اگر اقدامات تشخیصی را انجام دادیم و علتی برای کهیر پیدا نکردیم، می‌گوییم بیمار مبتلا به کهیر اولیه یا بدون علت است.

 

۱- اگر علت کهیر

مشخص شد
درمان بیماری«

زمینه‌ای مثل

۱- کنترل عفونت سینوس‌ها

۲- درمان عفونت هلیکوباکتر – پیلوری

۳- درمان بیماری بافت همبند مثل آرتریت روماتوئید

۲- پرهیز از غذاها

و داروهای «

شناخته شده مثل

۱- آسپرین

۲- پنی‌سیلین

۳- بروفن، ایندومتاسین، ناپروکسن

۴- سیپروفلوگساسین – ریفامپین

۵- صدف، ماهی، میگو، فندق

۶- توت‌فرنگی، تنقلات…

۳- استفاده
از داروها«
۱- آنتی‌هیستامین‌ها« ۱- نسل اول یا

خواب‌آور«

۱- هیدروکسی‌زین

۲- دیفن‌هیدرامین

۳- کلرفنیرامین

۴- سیپروهپتادین

۵- دوکسپین

۲- نسل دوم یا
غیرخواب‌آور«
۱- لوراتادین

۲- ستیریزین

۳- داروهای خانواده رانی‌تیدین، سیمتیدین
۲- کورتون‌ها« ۱- خوراکی: پردنیزولون

۲- تزریقی: هیدروکورتیزون

۳- داروهای محرک سیستم سمپاتیک« ۱- خوراکی مثل تربوتالین

۲- تزریقی مثل آدرنالین

۴- داروهای ضد لوکوترین مثل زافیرلوکاست و مونت‌لوکاست
۵- اقدامات و
درمان‌های تجربی«
۱- سیکلوسپورین

۲- سولفاسالازین

۳- هیدروکسی کلروکین

۴- پلاسمافرز

۵- ایمیونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG)

۶- لووتیروکسین

جدول ۲-۲ : کهیر را چگونه درمان ‌کنیم؟

درمان کهیر ثانویه، برخورد درمانی با علت بوجودآورنده آن یا اجتناب از تماس با آن می‌باشد و در نوع اولیه تنها می‌توان از یکسری اقدامات کلی استفاده کرد.

  1. پرهیز از یکسری غذاها و داروها، اصلی اجتناب‌ناپذیر در برخورد درمانی با کهیر است. من پزشکی را می‌شناسم که علی‌رغم سابقه ۳ ساله کهیر و آنژیوادم نسبت به عدم مصرف آسپرین آگاهی نداشت و تنها هنگامی از این موضوع باخبر شد که به دنبال مصرف آسپرین دچار حمله حاد آنژیوادم و تورم سر و صورت، لب‌ها و حتی حنجره گردید.

تمامی بیماران مبتلا به کهیر و آنژیوادم باید بدانند که مصرف آسپرین، داروهای خانواده بروفن (ایندومتاسین، ناپروکسن، دیکلوفناک‌سدیم…)، بعضی از آنتی‌بیوتیک‌ها مثل پنی‌سیلین، سیپروفلوگساسین، ریفامپین، کوتریموکسازول و همچنین مصرف بعضی از غذاها مثل ماهی، میگو، فندق، توت‌فرنگی و تنقلات می‌تواند با ایجاد یک حمله کهیر یا آنژیوادم، دردسر فراوانی برای آن‌ها ایجاد کند.

  1. آنتی‌هیستامین‌ها داروهای اصلی در درمان کهیر و آنژیوادم هستند. آنتی‌هیستامین‌ها را به دو گروه اصلی ۱- مهارکننده گیرنده شماره ۱ هیستامین (مهارکننده گیرنده۱H) و ۲ – مهارکننده گیرنده شماره ۲ هیستامین (مهارکننده گیرنده ۲H) تقسیم‌بندی می‌کنند.

مهارکننده‌های گیرنده ۱H خود به دو گروه خواب‌آور و غیرخواب‌آور تقسیم می‌شوند که این تقسیم‌بندی به‌طور کامل در جدول ۲-۲ آمده است. بهترین دارو برای برخورد درمانی با کهیر حاد استفاده از آنتی‌هیستامین‌های خواب‌آور است اما برای برخورد درمانی با کهیر مزمن و یا جلوگیری از ایجاد آنژیوادم تکرارشونده، بهتر است از داروهای آنتی‌هیستامین نسل دوم یا غیرخواب‌آور یعنی داروهایی مثل لوراتادین و ستیریزین استفاده کنیم.

منظور از آنتی‌هیستامین‌های مهارکننده گیرنده شماره ۲ یا همان بلوک‌کننده‌های گیرنده ۲H، داروهای خانواده رانی‌تیدین یعنی سیمتیدین و فاموتیدین می‌باشند.

این داروها اگرچه بیشتر در درمان اختلالات گوارشی و برای جلوگیری از ترشح اسید معده بکار می‌روند امّا می‌توانند کمک خوبی برای درمان کهیر و آنژیوادم باشند.

در درمان کهیر مزمن و یا آنژیوادم تکرارشونده پیشنهاد می‌شود که داروهای خانواده آنتی‌هیستامین غیرخواب‌آور مثل ستیریزین را به صورت دائم مورد استفاده قرار داد به عنوان مثال اگر یک بیمار از کهیر یا آنژیوادم تکرارشونده رنج می‌برد باید به‌طور مرتب از روزی یک عدد ستیریزین استفاده کند نه اینکه مصرف این دارو را تنها برای مواقع ضروری بگذارد.

  1. اگر یک خانم مبتلا به کهیر یا آنژیوادم دوران حاملگی را طی می‌کند، در صورت لزوم می‌تواند از داروهایی مثل کلرفنیرامین، سیپروهپتادین، ستیریزین و لوراتادین استفاده کند.
  2. کورتیکواستروئیدها یا همان کورتون‌ها به عنوان داروهای ضد التهاب می‌توانند در درمان کهیر و آنژیوادم مورد استفاده قرار گیرند.

پردنیزولون که به صورت قرص‌های صورتی‌رنگ و ۵ میلی‌گرمی وجود دارد، کورتون اصلی خوراکی در درمان این حالت است.

اگر کهیر حاد بیمار شدید باشد و به آنتی‌هیستامین جواب ندهد می‌توان برای یک دوره ۵ تا ۷ روزه و به میزان ۲۰ میلی‌گرم در روز از پردنیزولون استفاده کرد و قطع ناگهانی آن، با این میزان و مدت مصرف دارو منعی ندارد.

به صورت تزریقی نیز می‌توان از یک آمپول بتامتازون یا دگزامتازون در درمان حملات کهیر حاد استفاده کرد و این میزان از دارو، عوارض درازمدت ندارد. هر چند نباید برای درمان کهیر مزمن از کورتون استفاده کرد اما اگر عوارض کهیر و آنژیوادم مزمن بیمار را آزار دهد می‌توان به میزان ۲۰ تا ۴۰ میلی‌گرم (۴ تا ۸ قرص پردنیزولون ۵ میلی‌گرمی) شروع کرد و ضمن تداوم مصرف آن، هر ۲ هفته به میزان یک دوم را قرص کم کرد تا بتدریج از میزان دارو کم شده، به حداقل برسد. گاهی اوقات و هنگامی که به دنبال تزریق یک آنتی‌بیوتیک یا ماده حاجب رادیولوژی، شدت کهیر و آنژیوادم شدید شده با آنافیلاکسی (قبلاً توضیح داده شد) همراه می‌شود، استفاده از هیدروکورتیزون تزریقی به میزان ۳۰۰ تا ۴۰۰ میلی‌گرم می‌تواند برای نجات جان بیمار مورد استفاده قرار گیرد.

  1. دسته‌ای از داروها که از آن‌ها با عنوان داروهای مقلد سیستم سمپاتیک نام برده می‌شود در حملات شدید آلرژی و حساسیت یعنی هنگامی که آنافیلاکسی و شوک همراهِ آن، جان بیمار را تهدید می‌کند، مورد استفاده قرار می‌گیرند. دارویی که در این هنگام از آن استفاده می‌شود آدرنالین است و به میزان ۵/۰ میلی‌گرم به صورت زیرجلدی مورد استفاده قرار می‌گیرد. حتی اگر شوکِ آنافیلاکسی نباشد اما آنژیوادم، شدید بوده و منجر به تنگ شدن راههای تنفسی از جمله ورم تارهای صوتی و حنجره بشود، از آدرنالین استفاده می‌کنیم.

۸ . طی ماهها و سال‌های اخیر در درمان بیماری آسم از داروهایی با نام داروهای ضد لوکوترین استفاده می‌شود. برای فهم تأثیر این داروها لازم است که لغت ضد لوکوترین یا همان آنتی‌لوکوترین را با لغت آنتی‌هیستامین مقایسه کنید. دانشمندان از مدت‌ها قبل متوجه شده‌اند که علاوه بر هیستامین مواد فراوان دیگری نیز هستند که از سلول‌های التهابی آزاد شده، در ایجاد التهاب و تورم بافتی نقش دارند. با شناخت این مواد سعی در مهار تأثیر آن‌ها دارند. بنابراین از داروهایی که میزان تأثیر این مواد برای التهاب بافتی را کم می‌کنند استفاده می‌شود. داروهای آنتی‌لوکوترین مثل زافیرلوکاست و مونت‌لوکاست که مهارکننده گیرنده لوکوترین هستند (مثل دیفن‌هیدرامین یا ستیریزین که مهارکننده گیرنده هیستامین می‌باشند) علاوه بر درمان آسم، در درمان کهیر و آنژیوادم مورد استفاده قرار گرفته و اثرات شناخته شده دارند.

عدم استفاده فراوان از این داروها در درمان آسم، کهیر و آنژیوادم در حال حاضر به خاطر، مسائل اقتصادی و قیمت این داروها می‌باشد.

از این گروه دارویی معمولاً به تنهایی استفاده نمی‌شود، بلکه اثرات ثابت شده آن‌ها، به هنگام استفاده همزمان با داروهای خانواده آنتی‌هیستامین می‌باشد.

  1. علاوه بر اقداماتی که اثرات شناخته شده دارند و سال‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرند، داروهایی هستند که به‌صورت محدود تجربه شده و اکنون گاه‌وبی‌گاه مصرف می‌شوند.

یکی از این داروها، سیکلوسپورین با نام تجاری ساندیمون است. این دارو، به عنوان پایه دارویی برای جلوگیری از پس زدن اعضای پیوندی مورد استفاده قرار می‌گیرند.

اگر با مقادیر کم (مثلاً ۲ تا ۳ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن فرد در شبانه‌روز) از ساندیمون استفاده شود، اثرات متوسطی از آن خواهیم دید و البته با عوارض جانبی کمتر. اگر با مقادیر زیاد (مثلاً ۶ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم از وزن فرد در شبانه‌روز) مورد استفاده قرار گیرد، اثرات فوق‌العاده‌ای از آن خواهیم دید اما باید منتظر عوارض ناخوشایند این دارو باشیم. مصرف این میزان از دارو، کهیر و آنژیوادم مزمن را کاملاً از بین می‌برد اما عوارض دارویی مانع از استفاده درازمدت آن می‌شود.

از داروهای ضد روماتیسم و تعدیل‌کننده سیستم ایمنی مثل سولفاسالازین و هیدروکسی‌کلروکین نیز به صورت موردی در درمان کهیر استفاده شده که با نتایج راضی‌کننده نیز همراه بوده است.

اگر شدت کهیر یا آنژیوادم شدید بوده، ادامه زندگی فرد را با مشکل روبرو کند، از یک اقدام دیگر درمانی با نام پلاسمافرز نیز به صورت موردی استفاده می‌شود. در این روش درمانی که برای بسیاری از بیماریهای دیگر با منشأ خودایمنی مثل بیماری ام.اس و… نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد، پلاسمای فرد از صافی‌های خاص عبور داده شده و آنتی‌بادیها یا آنتی‌کرهای دخالت‌کننده در مسیر بیماری خودایمنی یا کهیر و آنژیوادم، از سرم فرد جدا می‌شود.

همانطور که تاکنون عنوان کرده‌ایم، یکی از بیماریهایی که رابطه مستقیمی با ایجاد کهیر و آنژیوادم در فرد دارد، اختلالات تیروئید می‌باشد. ثابت شده است که در مواردی هم‌ کم‌کاری تیروئید و هم پرکاری آن می‌توانند باعث ایجاد بیماریهای فوق شوند که البته تشخیص کم‌کاری یا پرکاری تیروئید با استفاده از انجام آزمایش امکان‌پذیر است.

از طرف دیگر نشان داده شده است که گاهی اوقات، حتی با وجود نرمال بودن کارکرد تیروئید، اگر وجود انواع آنتی‌بادی بر علیه تیروئید در خون را اثبات کنیم، تجویز داروی لووتیروکسین می‌تواند باعث بهبود علائمی مثل کهیر و آنژیوادم شود. این اعتقاد باعث شده است که پزشکان در برخورد با بیماران مبتلا به کهیر و آنژیوادم بخصوص اگر بیماران، خانم‌های میانسال باشند، دستور بررسی آنتی‌بادی بر علیه تیروئید در خون را صادر کنند و اگر نتیجه مثبت بود، برای بیمار لووتیروکسین تجویز کرده، منتظر پاسخ به درمان بمانند.

 

 

 

 

فصل‌ سوم‌

رینیت‌آلرژیک

سؤال ۳ ـ ۱ : منظور از رینیت‌آلرژیک چیست؟

رینیت به معنی التهاب بینی می‌باشد و وقتی می‌گوییم رینیت‌آلرژیک منظور نوعی از التهاب بینی است که مکانیزم ایجاد آن پدیده‌های حساسیتی می‌باشد. نام دیگر این بیماری تب یونجه است  و اساس این نامگذاری بوجود آمدن علائم بالینی فرد در مواجهه با یونجه و سایر گرده گل‌ها یا گیاهان می‌باشد. در شکل ۳-۱، نمای نقاشی شده از یک مرد مبتلا به رینیت‌آلرژیک نشان داده شده است.

شکل ۳-۱ : تورم، قرمزی بینی و چشم‌ها در یک مرد مبتلا به رینیت‌آلرژیک (تب یونجه)

سؤال ۳ ـ ۲ : رینیت‌آلرژیک چگونه و با چه مکانیزمی بوجود می‌آید؟

اجازه دهید یک بار دیگر مکانیزم ایجاد کهیر آلرژیک را توضیح دهیم.

اشاره کردیم که در زیر سطح پوست و در لابلای لایه‌های آن، سلول‌هایی وجود دارند که ماست‌سِل نامیده می‌شوند و تحریک آن‌ها باعث آزاد شدن هیستامین می‌شود و گفتیم که آزاد شدن هیستامین به همراه سایر مواد باعث تغییراتی در عروق موضعی شده، التهاب پوست را به همراه می‌آورد.

گرده‌های گیاهان از اصلی‌ترین علل ایجاد رینیت‌آلرژیک فصلی می‌باشند.

توضیح دادیم که یکی از مکانیزم‌های تحریک سلول‌های ماست‌سل برای آزاد کردن هیستامین، چسبیدن مواد آلرژن به نوعی پروتئین اتصال یافته به سلول‌های ماست‌سِل به نام ایمیونوگلوبولین E یا IgE می‌باشد. حالا می‌گوییم که سلول‌های ماست‌سل همانند پوست، در سایر مخاط‌ها، از جمله مخاط بینی وجود دارند و هرگاه یک ماده آلرژن (آلرژی‌زا) مثل انواع گرده گل‌ها و گیاهان یا انواع کپک‌ها توسط ایمیونوگلوبولین E به این سلول‌ها، متصل شود، هیستامین به همراه تعدادی پروتئین دیگر آزاد می‌شوند که فرآیند این آزادسازی، ایجاد التهاب و بوجود آمدن رینیت‌آلرژیک است.

سؤال ۳ ـ ۳ : چه عواملی باعث بوجود آمدن رینیت‌آلرژیک می‌شوند؟

خلاصه‌ای از این عوامل در جدول ۳-۱ نشان داده شده‌اند. همانطور که در جدول ذکر شده، مشاهده می‌کنید، رینیت‌آلرژیک را به سه گروه تقسیم می‌کنند که هر کدام از این گروه‌ها، خود به چند زیرگروه تقسیم می‌شوند.

  1. رینیت‌آلرژیک فصلی ۲. رینیت‌آلرژیک غیرفصلی
  2. رینیت‌آلرژیک شغلی
۱- نوع فصلی« ۱- گرده ۱- درختان    ۲- علف‌ها     ۳- علف‌های هرز
۲- انواع کپک‌ها
۲- غیرفصلی

و سالیانه«

۱- کنه، ساس و بقایای آن‌ها که می‌توانند بر روی وسایل ساخته شده از پوست حیوانات، همچنین فرش، تشک، لحاف، بالش و عروسک‌های پر شده وجود داشته باشند.

۲- حیوانات خانگی مثل سگ، گربه و پرندگان

۳- سوسک حمام

۴- انواع و اقسام جوندگان

۳- رینیت‌آلرژیک

شغلی«

۱- تماس با انواع حیوانات

۲- کشاورزان

۳- تماس با فرآورده‌های پشمی

جدول ۳-۱ : عوامل بوجود آمدن رینیت‌آلرژیک

سؤال ۳ ـ ۴ : بیمار مبتلا به رینیت‌آلرژیک از چه شکایاتی رنج می‌برد؟

شاید در بین اطرافیان خود، کسانی را می‌شناسید که عطسه و آبریزش بینی آن‌ها را آزار می‌دهد. البته در همین ابتدای کار باید عطسه و آبریزش بینی ناشی از سرماخوردگی را کنار گذاشت که به راحتی و حتی بدون داشتن آگاهی کامل از علم پزشکی امکان‌پذیر است.

اگر چه نام این بیماری رینیت‌آلرژیک است و انتظار داریم علائم بالینی ایجاد شده تنها محدود به بینی باشد اما آن‌ها که به این بیماری مبتلا هستند، یا چنین بیماری را در بین اعضاء خانواده خود دارند، می‌دانند که علاوه بر بینی، چشم، گوش، سینوس‌ها و حلق هم در جریان این بیماری مبتلا شده و دارای علامت می‌شوند.

در جدول ۳-۲، خلاصه‌ای از تظاهرات بالینی مربوط به تب یونجه یا رینیت‌آلرژیک آمده است.

ذکر این نکته ضروری است که همه علائم بالینی ذکر شده در جدول ۳-۲، همواره در یک بیمار وجود ندارند و هر بیمار با توجه به شدت بیماری و میزان گرفتاری، بخشی از علائم ذکر شده را خواهد داشت.

هر پزشک به هنگام مواجهه با بیماری که از گرفتگی بینی، خارش و آبریزش آن شاکی است در مورد گرفتاری سایر اعضاء از او سؤال می‌کند و بیمار را مورد معاینه قرار می‌دهد. آگاهی از شدت درگیریِ سایر اعضاء، برای انتخاب پروتکل درمانی اهمیت دارد.

 

 

 

 

 

۱- علائم عمومی« ۱- خستگی                  ۲- خواب‌آلودگی

۳- ضعف                    ۴- بی‌حالی

۲- علائم موضعی« ۱- علائم بینی« ۱- خارش بینی

۲- عطسه

۳- احتقان بینی

۴- پولیپ بینی

۵- آبریزش بینی

۶- اختلال در حس بوها

۲- علائم چشمی« ۱- خارش چشم

۲- قرمزی چشم‌ها

۳- آبریزش چشم‌ها

۳-  علائم سینوس« ۱- سینوزیت

۲- درد روی سینوس‌ها

۳- ترشحات پشت حلق

۴- علائم گوش« ۱- اختلال شنوائی

۲- گوش درد و…

جدول ۳-۲ : علائم بالینی مربوط به رینیت‌آلرژیک

سؤال ۳ ـ ۵ : عدم درمان مناسب رینیت‌آلرژیک باعث بوجود آمدن چه عوارضی در فرد می‌شود؟

اگر رینیت‌آلرژیک، مخصوصاً در دوران کودکی به درستی تشخیص داده نشود و مورد درمان قرار نگیرد باعث بوجود آمدن عوارضی در فرد می‌شود که عبارتند از:

  1. پولیپ بینی
  2. اختلال خواب
  3. اختلال یادگیری
  4. ضعف، بی‌حالی و خستگی
  5. ایجاد سینوزیت حاد یا مزمن
  6. اُتیت مدیا (تورم و التهاب گوش میانی)
  7. اختلال در کارکرد تیوب‌استاش (کانالی که گوش میانی را به حلق متصل می‌کند)

۸ . کنژکتیویت‌آلرژیک: منظور از کنژکتیویت، تورم و قرمزی چشم است که در بیماران مبتلا به رینیت‌آلرژیک دیده می‌شود.

  1. بدتر شدن آسم (۲۰ درصد افراد مبتلا به رینیت‌آلرژیک در زندگی خود دچار آسم خواهند شد و اگر رینیت‌آلرژیک این افراد را به خوبی درمان نکنیم، حملات آسم آن‌ها شدید خواهد بود.

سؤال ۳ ـ ۶ : چه بیماریهای دیگری با رینیت‌آلرژیک اشتباه می‌شوند یا به عبارت دیگر، چه بیماریهایی علائمی شبیه رینیت‌آلرژیک بوجود می‌آورند؟

در لغت‌شناسی پزشکی به ترکیبی با عنوان «تشخیص‌های افتراقی» برخورد می‌کنیم و معنی آن در نظر گرفتن، همچنین به یاد آوردن بیماریهایی است که می‌توانند با بیماری موردنظر اشتباه شوند.

بر این اساس وقتی یک بیمار با شکایت از خارش و آبریزش بینی، یا عطسه و قرمزی مخاط آن به پزشک مراجعه می‌کند، او لیستی از بیماریها را با عنوان تشخیص‌های افتراقی در ذهن می‌گذراند و سعی می‌کند با استفاده از صحبت‌های بیمار، همچنین معاینه او یا انجام آزمایشات تشخیصی علت اصلیِ علائم و نشانه‌ها را پیدا کرده، آن را درمان کند.

تشخیص‌های افتراقی رینیت‌آلرژیک یا به عبارت دیگر بیماریهایی که می‌توانند علائمی تقریباً شبیه رینیت‌آلرژیک ایجاد کنند در جدول ۳-۳ آمده است.

۱- رینیت‌آلرژیک« ۱- رینیت‌آلرژیک فصلی

۲- رینیت‌آلرژیک غیرفصلی

۳- رینیت‌آلرژیک شغلی

۲- رینیت‌ وازوموتور
۳- رینیت دارویی« ۱- استفاده از ضد احتقان‌های موضعی مثل قطره فنیل‌افرین

۲- داروهای ضد فشار خون مثل کاپتوپریل، انالاپریل، پروپرانولول، آتنولول…

۴- رینیت هورمونی« ۱- رینیت در حاملگی

۲- رینیت در اثر کم‌کاری تیروئید

۳- رینیت در اثر مصرف قرص ضد حاملگی

۵- رینیت‌آناتومیک

(اختلال‌ساختمانی) «

۱- انحراف تیغه بینی

۲- انسداد کورنه‌آ در بینی

۳- وجود لوزه سوم بزرگ

۴- جسم خارجی (بخصوص در کودکان)

۵- تومورهای داخل بینی

۶- پولیپ‌های بینی
۷- رینیت‌گرانولوماتوز مثل بیماری وگنر و بیماری سارکوئیدوز
۸- اختلالات ارثی در حرکت مژک‌های بینی
۹- خروج مایع مغزی نخاعی در اثر ضربه و تصادف

جدول ۳-۳ : بیماریهایی که باعث رینیت‌ (التهاب و قرمزی مخاط بینی)  می‌شوند.

بر اساس آنچه در جدول ۳-۳ آمده است، وقتی یک بیمار با علائم درگیری بینی مثل خارش بینی، عطسه… مراجعه می‌کند، پزشک به تقسیم‌بندی ذکر شده در جدول، روی آورده و سعی می‌کند با در نظر گرفتن همه این بیماریها و بر اساس صحبت‌هایی که با بیمار می‌کند یا انجام یکسری آزمایشات و بررسی‌های تشخیصی، علت اصلی بوجود آمدن مشکلات بالینی برای‌ بیمار را پیدا کرده، او را از شر همه این علائم آزاردهنده، رها سازد.

سؤال ۳ ـ ۷ : تشخیص رینیت‌آلرژیک چگونه قطعی می‌شود؟

همانطور که تاکنون و به بهانه‌های مختلف در هنگام مواجهه با چنین سؤالی برای سایر بیماریها نوشته‌ام، پزشکان برای رسیدن به تشخیص قطعی یک بیماری، سه قدم اساسی بر می‌دارند که عبارتند از:

  1. گرفتن شرح حال
  2. معاینه بیمار
  3. استفاده از اقدامات تشخیصی مثل آزمایشگاه…

اگر بیمار بگوید که در فصلی خاص از سال (هنگام گرده‌افشانی) و به هنگام قرار گرفتن در فضایی مثل مزرعه و علفزار دچار علائم بالینی رینیت یعنی عطسه، آبریزش، احتقان بینی و… می‌شود، نخستین قدم در تشخیص رینیت‌آلرژیک برداشته شده است.

معاینه بیمار و مشاهده التهاب در بینی او، به همراه، قرمزی چشم‌ها که گاهی در کنار رینیت‌آلرژیک قرار دارد، پزشک را به این تشخیص نزدیکتر می‌کند. آزمایش ترشحات بینی و مشاهده افزایش‌یافتن سلول‌های دخالت‌کننده در آلرژی یعنی ائوزینوفیل‌ها به نفع تشخیص رینیت‌آلرژیک است.

سؤال ۳ ـ ۸ : چگونه می‌توان از حملات رینیت‌آلرژیک جلوگیری کرد؟

مانند همه بیماریهایی که مکانیزم و علت آلرژیک دارند، تنها راه مبارزه با اِین بیماری، پرهیز از ماده آلرژن یا ماده ایجادکننده علائم بالینی است. بر همین اساس انجام اقدامات زیر، بهترین راه مبارزه با رینیت‌آلرژیک است:

  1. تا جایی که امکان دارد، صبح‌ها و عصرها از منزل خارج نشوید، زیرا این مواقع از روز، فضا، مملو از گرده گل‌ها و گیاهان می‌باشد.
  2. اگر قرار است از منزل خارج شوید، حتماً از ماسک دارای فیلتر استفاده کنید.
  3. تا جایی‌که می‌توانید پنجره‌ها را ببندید و از دستگاه‌های تهویه هوا در منزل یا اتومبیل استفاده کنید.
  4. لباس‌های خود را در هوای آزاد خشک نکنید.
  5. تا آنجا که امکان دارد از تماس غیر ضروری با عوامل آلرژن محیطی مثل حشره‌کش‌ها، دود سیگار و فضاهایی که به تازگی رنگ شده است پرهیز کنید.
  6. تا جایی‌که امکان دارد، از مزارع و پارک‌های دارای گل و گیاهِ فراوان عبور نکنید.
  7. به‌طور مرتب دست‌ها و صورت خود را بشویید. این کار باعث می‌شود تا گرده‌های نشسته بر دست و صورت شما، پاک شده، با بینی یا چشم‌ها تماس پیدا نکنند.
  8. استفاده از کرم و ژل دور چشم و بینی باعث می‌شود که عوامل آلرژی گیر افتاده و به سختی بتوانند خود را وارد این فضاها کنند.
  9. تا می‌توانند در فصولی که هوا آلوده است، از دوچرخه یا موتور استفاده نکرده، بلکه به جای آن از وسایل نقلیه پوشیده مثل ماشین استفاده کنید.
  10. استفاده از عینک آفتابی باعث می‌شود که آلرژن و گرده کمتری بتواند خود را به چشم شما برساند.

سؤال ۳ ـ ۹ : چگونه می‌توان رینیت‌آلرژیک را درمان کرد؟

هدف از درمان، این است که علائم ایجاد شده توسط التهاب بینی و چشم‌ها را تا حد ممکن از بین ببریم.

برای جلوگیری از ایجاد التهاب لازم است ابتدا از تماس مواد آلرژن با سلول‌های Mast Cell جلوگیری کنیم که در پاسخ به سؤال قبلی، نکات ده‌گانه ضروری عنوان شد. قدم بعدی برای جلوگیری از ایجاد التهاب این است که اگر نتوانستیم مانع از تماس مواد آلرژن با سلول‌های Mast Cell شویم، ابتدا از آزاد شدن هیستامین جلوگیری کنیم و سپس مانع از تأثیر هیستامین بر جدار عروق شویم.

داروهایی که در درمان رینیت‌آلرژیک به کار می‌روند از مکانیزم‌های فوق بهره می‌گیرند. تعدادی از آن‌ها مانع آزاد شدن هیستامین می‌شوند (مثل کرومولین‌سدیم یا اینتال) و تعداد زیادی از آن‌ها مانع تأثیر هیستامین بر عروق و بافت‌های تشکیل‌دهنده مخاط بینی می‌شوند که آنتی‌هیستامین نام دارند. بعضی از داروها نیز مکانیزم جداگانه‌ای دارند یعنی نه باعث مهار آزادسازی هیستامین می‌شوند و نه از تأثیر هیستامین بر عروق جلوگیری می‌کنند بلکه بدون ارتباط با هیستامین، با تأثیر بر جدار عروق از طریق گیرنده‌های دیگر، باعث انقباض آن‌ها می‌شوند.

جدول ۳-۴، نشان‌دهنده اصول درمانی، به هنگام مواجهه با بیماری رینیت‌آلرژیک است.

حالا که با اصول درمان رینیت‌آلرژیک آشنا شدید اجازه دهید نکاتی را به‌صورت خلاصه عنوان کنم.

۱ – استفاده از آنتی‌هیستامین‌های سریع‌الاثر مثل کلرفنیرامین می‌تواند باعث خاموشیِ حمله رینیت‌آلرژیک شود.

۲ – آنتی‌هیستامین‌های کوتاه‌اثر مثل هیدروکسی‌زین و دیفن‌هیدرامین، می‌توانند برای درمان رینیت‌آلرژیک خفیف تا متوسط مورد استفاده قرار گیرند اما عیب اصلی آن‌ها ایجاد خواب‌آلودگی است. لوراتادین که جزء داروهای کوتاه‌اثر است، باعث خواب‌آلودگی کمتری ‌شده، امروزه می‌توان آن را حتی بدون نسخه از داروخانه تهیه کرد.

۱ پرهیز از تماس مواد آلرژن با مخاط بینی
۲ جلوگیری از آزاد شدن هیستامین و سایر فرآورده‌های مؤثر در پدیده التهاب مثل استفاده از کرومولین‌سدیم و انواع کورتون‌ها
۳ جلوگیری از تأثیر هیستامین و سایر فرآورده‌های مؤثر در پدیده التهاب (مثل لوکوترین) یعنی استفاده از داروهای خانواده آنتی‌هیستامین یا آنتی‌لوکوترین
۴ ایجاد انقباض عروقی با استفاده از داروهای ضد احتقان مثل پسودوافدرین خوراکی و قطره‌های بینی
۵ حساسیت‌زدایی از بیمار با روشی به نام ایمنی‌درمانی

جدول ۳-۴ : اصول درمان در رینیت‌آلرژیک

۳ – بعضی از آنتی‌هیستامین‌ها به‌صورت اسپری بینی مورد استفاده قرار می‌گیرندAzelastin  در حال حاضر تنها آنتی‌هیستامینی است که به صورت اسپری بینی وجود دارد.

۴ – آنتی‌هیستامین‌هایی که نیمه عمر بیشتری دارند و طولانی‌اثر نامیده می‌شوند، دارای عوارض خواب‌آلودگی خیلی کمی هستند و می‌توان آن‌ها را روزی ۱ بار و صبح‌ها برای درازمدت نه تنها در درمان رینیت‌آلرژیک بلکه در سایر بیماریهای آلرژیک مثل کهیر استفاده کرد. ستیریزین Cetirizine در این گروه دارویی قرار می‌گیرد.

۵ – داروهای آنتی‌لوکوترین (ضد لوکوترین، ماده‌ای که در کنار هیستامین باعث ایجاد التهاب و احتقان می‌شود)، اکنون جای خود را در درمان رینیت‌آلرژیک همانند آسم باز کرده‌اند. این گروه دارویی در درمان رینیت‌آلرژیک به خوبی مؤثر بوده به علاوه، عوارض جدی آنتی‌هیستامین‌ها مثل خواب‌آلودگی را ندارند، زافیرلوکاست و مونت‌لوکاست در این گروه دارویی قرار می‌گیرند.

۶ – کورتون‌ها به‌صورت اسپری بینی مؤثر و بی‌خطر بوده، می‌توانند همراه با آنتی‌هیستامین‌ها یا حتی بدون همراهی با آن‌ها در درمان رینیت‌آلرژیک مورد استفاده قرار گیرند. بلکومتازون و فلوتیکازون در حال حاضر، به‌صورت اسپری بینی، در داروخانه‌ها ارائه می‌شوند.

۷ – ضد احتقان‌های موضعی مثل قطره فنیل‌افرین یعنی چهارمین گروه دارویی ذکر شده در جدول ۳-۴، برای کنترل احتقان بینی مؤثر هستند اما باید به خاطر داشته باشید که نباید آن‌ها را بیشتر از چند روز متوالی استفاده کرد، زیرا در صورت استفاده مداوم و متوالی (بیشتر از ۳ تا ۴ روز)، اگر آن‌ها را قطع کنیم باعث عود علائم، با شدت بیشتر می‌شود که در این حالت به آن رینیت دارویی گفته می‌شود.

۸ – کرومولین سدیم (قرار گرفته در دسته دوم دارویی جدول ۳-۴) با تأثیر بر جدار سلول‌های ماست سل باعث استحکام آن‌ها شده، مانع از آزاد شدن هیستامین می‌شود. این دارو به‌صورت اسپری بینی هم‌اکنون در دسترس قرار دارد.

۹ – واکسیناسیون یا درمان ایمنی، یکی دیگر از راه‌های مبارزه با بسیاری از بیماریهای آلرژیک و از جمله رینیت‌آلرژیک است.

در این روش، پس از شناخت عامل ایجادکننده آلرژی، آن را با غلظت کم در تماس با پوست قرار داده و به تدریج، غلظت را افزایش می‌دهند تا حساسیت بدن و سیستم ایمنی نسبت به آن کاهش یابد. بر همین اساس نام دیگر این تکنیک حساسیت‌زدایی است.

عیب اصلی در استفاده از درمان ایمنی، دوره درمان گاه طولانی‌مدت، هزینه بالا و در بسیاری از مواقع عدم تکمیل دوره آن توسط بیمار است.

اگر بیمار به درمان حساسیت‌زدایی پاسخ مناسب بدهد، بی‌نیازی او برای تداوم مراجعه به پزشک، تا حدود زیادی، هزینه بالای آن را جبران می‌کند.

  1. Pruritis of unknown origin (Puo) خارش با منشاء نامشخص
  2. CIU = Chronic Idiopathic Urticaria
  3. PEP = Polymorphic Eruption of Pregnancy

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

پنج × 4 =