سرطانهای‌شایع‌دستگاه‌گوارش
آبان ۲۱, ۱۳۹۹
لوکمی(سرطان خون)
آبان ۲۱, ۱۳۹۹

هپاتیت

هپاتیت

به‌ زبان‌ ساده‌

 

 

هر سؤالی‌ که‌ راجع‌ به‌ علل‌، علائم‌ و نشانه‌ها، تشخیص‌ و درمان‌

هپاتیت

در ذهن‌ شما وجود دارد پاسخش‌ را در این‌ کتاب‌ خواهید یافت‌

 

 

تألیف‌:

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

(متخصص داخلی نمونه در سال ۱۳۸۵)

 

 

 

دفتر تهران‌: تلفاکس‌ ۷۷۶۵۰۱۵۹ – همراه‌ ۰۹۱۲۲۵۴۵۶۰۰

Web: Kerdegari.com    Email: Info@Kerdegari.com

 

هپاتیت

به‌ زبان‌ ساده‌

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

چاپ‌ دوم‌: ۱۳۸۷

تیراژ: ۵۰۰۰ نسخه‌

مدیر تولید: غلامرضا کردگاری‌

صفحه‌آرایی: راحله‌ محمودآبادی‌

چاپ‌: مطبوعاتی

شابک‌: ۶-۱۲-۲۷۳۶-۹۶۴-۹۷۸

ISBN: 978-964-2736-12-6

۱۹۰۰ تومان

 


 

 

این کتاب

تقدیم می‌گردد به

روح بزرگ عموی شهیدم

«شهید علی محمودآبادی»

که در همه زندگی به‌دنبال

بهانه‌ای هر چند کوچک

برای ادای دین به او بوده‌ام.

؟؟؟

؟؟؟

؟؟؟

؟؟؟

 

 

فهرست‌

 

…………………… مقدمه‌…………………………………………………………………………… ۹

فصل ۱ : کبد

سؤال ۱ ـ‌‌ ۱ : کبد چه خصوصیاتی دارد؟…………………………………………… ۱۱

سؤال ۱ ـ ۲ : کبد چه کاری برای انسان انجام می‌دهد؟………………………. ۱۲

سؤال ۱ ـ ۳ : آسیب کبد چه عوارضی را به بار می‌آورد؟……………………. ۱۴

سؤال ۱ ـ ۴ : چه بیماریهایی کبد را درگیر می‌کنند؟…………………………… ۱۷

سؤال ۱ ـ ۵ : بیماری ژیلبرت چیست؟……………………………………………….. ۱۹

سؤال ۱ ـ ۶ : بیماریهای خودایمنی که به کبد آسیب می‌رسانند کدامند؟ ۲۰

سؤال ۱ ـ ۷ : بیماریهای متابولیک چگونه کبد را اذیت می‌کنند؟…………. ۲۱

سؤال ۱ ـ ۸ : توده‌های کبدی چگونه تشخیص داده می‌شوند؟…………….. ۲۳

سؤال ۱ ـ ۹ : داروها چگونه کبد را تحت تأثیر قرار می‌دهند؟…………….. ۲۳

سؤال ۱ ـ ۱۰ : بیماریهای انسدادی مجاری صفراوی چه علائمی دارند؟. ۲۵

سؤال ۱ ـ ۱۱ : برای تشخیص بیماریهای کبدی چه اقداماتی لازم است؟ ۲۷

سؤال ۱ ـ ۱۲ : اقدامات درمانی لازم برای بیماریهای کبدی کدامند؟…… ۲۷

فصل ۲ : هپاتیت A

…………………… مقدمه ………………………………………………………………………… ۳۱

سؤال ۲ ـ ۱ : ویروس هپاتیت A چه خصوصیاتی دارد و چگونه وارد کبد می‌شود؟    ۳۲

سؤال ۲ ـ ۲ : چه مدت پس از ورود ویروس به بدن، علائم بالینی آغاز می‌شود؟        ۳۴

سؤال ۲ ـ ۳ : عفونت با ویروس هپاتیت A چه مسیری را طی می‌کند؟… ۳۴

سؤال ۲ ـ ۴ : ویروس هپاتیت A، چه علائمی را ایجاد می‌کند؟…………… ۳۵

سؤال ۲ ـ‌‌ ۵ : چگونه می‌توان هپاتیت ناشی از HAV (ویروس هپاتیت (A را تشخیص داد؟        ۳۵

سؤال ۲ ـ ۶ : درمان هپاتیت حاد ناشی از HAV چیست؟…………………….. ۳۸

سؤال ۲ ـ‌‌‌ ۷ : آیا ویروس هپاتیت A مزمن می‌شود؟…………………………….. ۳۹

سؤال ۲ ـ ۸ : آیا بیماران مبتلا به هپاتیت حاد A، نیاز به بستری دارند؟… ۴۰

سؤال ۲ ـ ۹ : چگونه می‌توان از آلودگی با ویروس هپاتیت A جلوگیری کرد؟           ۴۰

فصل ۳ : هپاتیت حاد B

سؤال ۳ ـ ۱ : ویروس هپاتیت B، چگونه وارد بدن می‌شود؟……………….. ۴۳

سؤال ۳ ـ ۲ : چه مدت پس از ورود ویروس هپاتیت B به بدن، علائم بالینی آغاز می‌شود؟       ۴۴

سؤال ۳ ـ ۳ : عفونت با ویروس هپاتیت B چه مسیری را طی می‌کند؟…. ۴۴

سؤال ۳ ـ ۴ : بیمار مبتلا به هپاتیت حاد B،‌ چه علائمی دارد؟……………… ۴۷

سؤال ۳ ـ‌‌ ۵ : چگونه می‌توان هپاتیت حاد ناشی از ویروسHBV را تشخیص داد؟      ۴۸

سؤال ۳ ـ ۶ : درمان هپاتیت حاد B چیست؟………………………………………. ۴۹

سؤال ۳ ـ‌‌‌ ۷ : آیا بیمار مبتلا به هپاتیت حاد B، نیاز به بستری دارد؟…….. ۵۰

سؤال ۳ ـ ۸ : چگونه می‌توان از آلودگی با ویروسHBV جلوگیری کرد؟ ۵۰

سؤال ۳ ـ ۹ : میزان تأثیر واکسیناسیون بر علیه HBV چقدر است و چگونه می‌توان از ایمنی فرد اطلاع پیدا کرد؟   ۵۲

سؤال ۳ ـ ۱۰ : آیا واکسیناسیون بر علیه HBV نیاز به یادآور دارد؟………. ۵۲

فصل ۴ : هپاتیت حاد C

سؤال ۴ ـ ۱ : ویروس هپاتیت C چگونه وارد بدن می‌شود؟………………… ۵۵

سؤال ۴ ـ ۲ : دوره نهفته در مورد ویروس هپاتیت C چقدر است؟………. ۵۶

سؤال ۴ ـ ۳ : عفونت با ویروس هپاتیت C (HCV) چه مسیری را طی می‌کند؟           ۵۶

سؤال ۴ ـ ۴ : بیمار مبتلا به هپاتیت C چه علائمی دارد؟……………………… ۵۷

سؤال ۴ ـ ۵ : چگونه می‌توان هپاتیت حاد C را تشخیص داد؟…………….. ۵۸

سؤال ۴ ـ ۶ : درمان هپاتیت حاد C چیست؟………………………………………. ۵۹

سؤال ۴ ـ ۷ : چگونه می‌توان از آلودگی با ویروس هپاتیت C جلوگیری کرد؟           ۶۰

فصل ۵ : هپاتیت مزمن ویروسی و کبد چرب

سؤال ۵ ـ ۱ : منظور از هپاتیت مزمن چیست؟……………………………………. ۶۱

سؤال ۵ ـ ۲ : هپاتیت مزمن را چگونه تقسیم‌بندی می‌کنند؟…………………. ۶۱

سؤال ۵ ـ ۳ : علل اصلی هپاتیت مزمن کدامند؟…………………………………. ۶۲

سؤال ۵ ـ ۴ : اگر به فکر عامل ویروسی برای هپاتیت مزمن باشیم،‌ چه اقدامات تشخیصی انجام می‌دهیم؟ ۶۲

سؤال ۵ ـ ۵ : بیمار مبتلا به هپاتیت مزمن، با چه تظاهراتی به پزشک مراجعه می‌کند؟  ۶۳

سؤال ۵ – ۶ : کدام دسته از بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B کاندید درمان دارویی هستند؟       ۶۴

سؤال ۵ – ۷ : داروهایی که در درمان هپاتیت مزمن B به کار می‌روند کدامند؟ چه تفاوت‌‌ها یا شباهت‌هایی با هم دارند؟      ۶۵

سؤال ۵ – ۸ : اینترفرون آلفا را به چه کسانی می‌دهیم؟……………………….. ۶۶

سؤال ۵ – ۹ : لامیوودین را برای چه بیمارانی تجویز می‌کنیم؟…………….. ۶۸

سؤال ۵ – ۱۰ : آدفوویر برای چه کسانی تجویز می‌شود؟……………………. ۶۸

سؤال ۵ – ۱۱ : آیا می‌توان برای پاسخ بهتر در درمان هپاتیت مزمن B به‌طور همزمان از ۲ یا ۳ دارو با هم استفاده کرد؟       ۶۹

سؤال ۵ – ۱۲ : کدام دسته از بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن C، کاندید درمان با داروهای ضد ویروسی هستند؟      ۶۹

سؤال ۵ – ۱۳ : بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن C چگونه درمان می‌شوند؟ ۶۹

سؤال ۵ – ۱۴ : کبد چرب چیست؟……………………………………………………. ۷۱

 

 

 

 

مقدمه‌

 

هپاتیت یا التهاب کبد، یکی از بیماریهای آزاردهنده این عضو مهم بدن می‌باشد. کبد یکی از ارگان‌های حیاتی انسان است و با توجه به فعالیت‌های گسترده‌ای که انجام می‌دهد، آسیب آن، علائم بالینی فراوانی را بوجود خواهد آورد که با توجه به علتِ بوجودآورنده آسیب، میزان آسیب و همچنین حاد یا مزمن بودن، این علائم بالینی طیف وسیعی را شامل می‌شوند.

اگر چه عنوان کتاب هپاتیت است و بنابراین همه عواملی که می‌توانند باعث التهاب کبد شوند، لازم است مورد بحث و بررسی قرار گیرند،‌ اما با توجه به نیت نوشتن این کتاب که جزء سری کتابهای «بیماریها به زبان ساده» است، دو عامل اصلی هپاتیت یعنی ویروس‌ها، همچنین داروها و سموم که در رأس آن‌ها الکل قرار دارد مورد بحث قرار خواهند گرفت، به‌علاوه به‌طور مختصر کبد چرب بررسی خواهد شد چرا که این سال‌ها با پدیده‌های مخرب چاقی و بی‌حرکتی به عنوان دو عامل زمینه‌ساز کبد چرب روبرو هستیم.

در آماده‌سازی‌ و انتشار این‌ کتاب‌ از کمک‌های‌ بی‌دریغ‌ جناب‌ آقای‌ مهندس‌ غلامرضا کردگاری‌ مدیرعامل‌ محترم‌ انتشارات‌ کردگاری‌، همچنین‌ همسر مهربانشان‌ سرکار خانم‌ راحله‌ محمودآبادی‌ برادرزاده‌ عزیزم‌ یاری‌ گرفته‌ام‌، آرزوی‌ موفقیتشان‌ را دارم‌.

در پایان‌ از خوانندگان‌ محترم‌ این‌ کتاب‌ خواهشمندم‌ نظریات‌ و سؤالات‌ خود را با آدرس‌ اینجانب‌ در میان‌ بگذارند تا بتوانم‌ در چاپ‌های‌ بعدی‌ از آن‌ها استفاده‌ کنم‌. آرزوی‌ من‌ بهبود سطح‌ اطلاعات‌ عمومی‌ بیماران‌ و شناخت‌ بهتر آن‌ها از بیماریشان‌ است‌ تا بتوانند با سلاح بزرگ دانایی به نبرد با بیماری خود رفته و زندگی سالمتری داشته باشند.

دکتر احمد محمودآبادی‌

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

آدرس‌ مطب‌ : مشهد ـ خیابان‌ احمدآباد ـ بین‌ عارف‌ و پرستار ـ طبقه‌ فوقانی‌ داروخانه‌ شبانه‌روزی‌ احمدآباد ـ طبقه‌ سوم‌ ـ دکتر محمودآبادی ـ تلفن‌ ۸۴۰۵۰۵۵

 

 

 

 

 

فصل‌ اول‌

کبد

سؤال ۱ ـ ۱ : کبد چه خصوصیاتی دارد؟

کبد بزرگترین عضو داخلی بدن است که در یک انسان معمولی وزنی حدود ۵/۱ کیلوگرم دارد. در هر دقیقه حدود ۱۳۵۰ سی‌سی خون وارد کبد شده و از آن خارج می‌شود. تقریباً تمامی خونی که وارد دستگاه گوارش می‌شود، پس از تبادلاتی که انجام می‌دهد و پس از جذب همه مواد غذایی که از دستگاه گوارش وارد آن شده است، قبل از رسیدن به قلب لازم است تا از کبد عبور کند. به بیان دیگر کبد یک دروازه برای ورود همه مواد جذب شده توسط دستگاه گوارش است، البته دروازه‌ای که پاسپورت همه افراد را کنترل می‌کند تا از ورود غیرقانونی جلوگیری کند. به‌طور طبیعی وقتی یک رگ خونی از کنار روده می‌گذرد علاوه بر مواد غذایی، باکتری‌های زیادی هم به‌طور قاچاق سوار اتوبوس خونی می‌شوند. اما همین اتوبوس وقتی از کبد خارج می‌شود، باکتریها دیگر بر آن سوار نیستند یعنی اینکه: یکی از کارهای متعدد کبد از بین بردن باکتریهایی است که می‌خواهند از طریق دستگاه گوارش وارد جریان خون شوند.

سؤال ۱ ـ ۲ : کبد چه کاری برای انسان انجام می‌دهد؟

یکی از وظایف مهم کبد را در پاسخ به سؤال قبلی عنوان کردیم و در اینجا سایر اعمال کبدی به‌طور مختصر بیان می‌شوند.

۱ ـ پالایش و ذخیره‌سازی

خون                  ‌«

۱ ـ عمل به عنوان مخزن خون

۲ ـ از بین بردن باکتریهایی که وارد ورید کبدی شده‌اند.

۲ ـ شرکت در متابولیسم

بدن                 ‌«

۱ ـ متابولیسم قندها مثل ذخیره‌سازی قند به صورت گلیکوژن

۲ ـ متابولیسم چربی‌ها مثل ساختن مقدار زیادی کلسترول و فسفولیپید

۳ ـ متابولیسم پروتئین‌ها مثل ساخت پروتئین‌های پلاسما

۳ ـ ذخیره‌سازی ویتامین‌ها و آهن
۴ ـ ساختن فاکتورهای انعقادی
۵ ـ تولید صفرا و کمک به هضم غذا
۶ ـ برداشت و دفع مواد

زائد از خون مثل ‌«

۱ ـ داروها

۲ ـ هورمون‌ها «

۳ – کلسیم

۱ ـ تیروکسین

۲ ـ استروژن

۳ ـ کورتیزول

جدول ۱-۱ خلاصه‌ای از اعمال کبدی

جدول ۱ـ۱ خلاصه‌ای از اعمال کبدی را نشان می‌دهد اما به زبان ساده می‌توان گفت کارهای اصلی کبد عبارتند از:

  1. ذخیره‌سازی
  2. ساختن
  3. تخریب کردن
  4. دفع کردن

۱.‌‌‌ ذخیره‌سازی: کبد کار ذخیره‌سازی قند اضافی، ویتامین‌های اضافی و آهن اضافی را انجام می‌دهد یعنی وقتی میزان قند خون، ویتامین‌های خون و آهن خون بیشتر از حد مورد نیاز بافت‌های بدن باشد، در کبد ذخیره شده و هنگام نیاز وارد جریان خون می‌شوند تا به مصرف برسند.

  1. ساختن: اگر ورم نمی‌کنیم به خاطر ساخته شدن پروتئینی به نام آلبومین در کبد است. اگر خونریزی نمی‌کنیم، علت آن ساخته شدن فاکتورهای انعقادی در کبد است، اگر در هنگام گرسنگی ضعف شدید نمی‌کنیم، علت آن ساخته شدن قند از چربیها در کبد است.
  2. تخریب کردن: همانطور که در پاسخ به سؤال ۱ـ۱، عنوان شد یکی از کارهای کبد از بین بردن باکتریهایی است که توانسته‌اند از سد دستگاه گوارش عبور کرده و وارد جریان خون شوند. علاوه بر باکتریها، مواد دیگری هم هستند که در کبد از بین می‌روند مثل بسیاری از داروهایی که مصرف می‌کنیم و دیگر به آن‌ها نیاز نداریم، به علاوه بعضی از هورمون‌ها مثل هورمون غده تیروئید یا استروژن پس از آنکه مسؤولیت خود را انجام دادند باید از بین بروند و قسمت اعظم این تخریب در کبد صورت می‌گیرد. هورمون‌های اصلی که در کبد از بین می‌روند عبارتند از تیروکسین (تیروئید) استروژن (هورمون جنسی زنانه)، کورتیزول (کورتون داخلی بدن که در غده فوق کلیه ساخته می‌شود) و سرانجام آلدوسترون که از غده فوق کلیه ترشح شده و کار آن تجمع آب و نمک در بدن می‌باشد.
  3. دفع کردن: صفرا که از مواد مختلف مثل آب، نمک‌های صفراوی، کلسترول و… تشکیل شده است، توسط سلول‌های کبدی ساخته شده و وارد مجاری صفراوی می‌شود تا در کیسه صفرا ذخیره شده و در مواقع لازم وارد ابتدای روده کوچک شود. صفرا به هضم غذا بخصوص چربی‌ها کمک می‌کند.

علاوه بر وظایف چهارگانه که برای کبد ذکر شد، با توجه به توضیحات ذکر شده، متوجه شدید که کبد یک گذرگاه برای عبور خون است، بنابراین اگر به هر دلیل، در حرکت جریان خون اختلال روی دهد و خون نتواند به خوبی از کبد خارج شود، کبد به اصطلاح محتقن و پرخون می‌شود که نتیجه آن احساس بزرگی و توده در سمت راست و بالای شکم است، مانند آنچه در جریان نارسایی قلب راست روی می‌دهد.

سؤال ۱ ـ ۳ : اگر به هر دلیلی کبد آسیب ببیند، چه عوارضی برای بدن به دنبال خواهد داشت؟

برای پاسخ به این سؤال لازم است وظایف اصلی کبد را مرور کنیم،

  1. کبد کار ذخیره‌سازی قند، ویتامین‌ها و… را انجام می‌دهد، بنابراین اگر دچار آسیب شود علائم مربوط به کمبود این مواد خود را نشان می‌دهد، به عنوان مثال در مراحل حاد هپاتیت بخصوص اگر آسیب و التهاب کبدی شدید باشد یکی از خطراتی که جان بیمار را تهدید می‌کند، پایین افتادن قند بیمار است. لذا به بیمار در مرحله‌‌ حاد هپاتیت توصیه می‌شود از میزان بیشتری مواد قندی استفاده کند.
  2. کبد کار ساختن مواد متعددی را بر عهده دارد که در پاسخ به پرسش قبلی تعدادی از آن‌ها عنوان شد. یکی از پروتئین‌های اصلی که در بدن وجود دارد و باعث می‌شود به اصطلاح آب را به خود بگیرد و نگذارد از رگ‌ها خارج شود،‌ آلبومین است. البته آلبومین فعالیت‌های دیگری هم انجام می‌دهد که در این کتاب جای پرداختن به آن‌ها نیست، وقتی آلبومین در خون کاهش پیدا می‌کند، مایعات از عروق کوچک خارج شده و در فضای بین بافتی قرار می‌گیرند، در چنین حالتی بیمار از ورم تمام بدن شکایت می‌کند.

ذکر این نکته لازم است که ورم کردن زیرجلدی انسان و بخصوص در اندام‌ها علل متعددی دارد که یکی از آن‌ها کمبود آلبومین به علت اختلال در کار کبد است. کار مهم دیگری که کبد انجام می‌دهد، ساختن فاکتورهای انعقادی است، این فاکتورها به محض آسیب‌دیدگی سطح پوست یا قسمت‌های داخلی،‌‌‌ وارد عمل شده و با لخته کردن خون از ادامه خونریزی جلوگیری می‌کنند،‌ اگر به هر دلیل سلول‌های کبدی آسیب ببینند و نتوانند فاکتورهای انعقادی را بسازند، فرد به‌طور دائم دچار خونمردگی‌های زیر جلدی و گاه خونریزی‌های شدید و تهدیدکننده حیات در ارگان‌های داخلی مثل معده می‌شود. اختلالات انعقادی قابل اهمیت در جریان هپاتیت حاد ویروسی به ندرت روی می‌دهند  و کمتر از ۲ درصد بیماران مبتلا به هپاتیت حاد ویروسی به ندرت دچار آن درجه از اختلالات انعقادی می‌شوند که خونریزی‌های مهم و جدی ایجاد کنند.

  1. وقتی کبد دچار آسیب شود یکی دیگر از مسؤولیت‌های آن‌که تخریب داروها و بسیاری از هورمون‌های زائد بدن است انجام نمی‌شود بنابراین گاه سطح این داروها و هورمون‌ها در بدن افزایش یافته و باعث عوارض متعدد در بدن می‌شود.
  2. کبد صفرا را به داخل روده کوچک دفع می‌کند بنابراین اگر به هر دلیل نتواند این وظیفه را انجام دهد، صفرا به خون برگشت کرده و در بافت‌های مختلف‌ مثل پوست و مخاط از جمله سفیدی چشم که اسکلرا نام دارد، رسوب کرده و باعث زردی می‌شود. به‌علاوه رسوب نمک‌های صفراوی در پوست باعث خارش شدید آن می‌شود بنابراین زردی و خارش یکی دیگر از نشانه‌های آسیب کبدی می‌باشند که چون در جلوی چشم هستند، اغلبِ مردم این دو علامت یعنی خارش و زردی را به عنوان تنها علامت آسیب کبدی می‌شناسند. شکل ۱-۱ نشان‌دهنده اسکلرا یا سفیدی چشم است که در اثر رسوب بیلی‌روبین در آن به رنگ زرد درآمده است.

شکل ۱-۱ : زردی چشم در اثر هپاتیت

علاوه بر آنچه ذکر شد، کبد گذرگاه خون است،‌ پس اگر آسیب ببیند و خون نتواند از آن عبور کند به داخل عروق دستگاه گوارش پس زده شده و روده‌ها، همچنین معده و مری دچار وریدهای برجسته می‌شوند که به آن‌ها واریس گفته می‌شود. این واریس‌ها در آندوسکوپی مشاهده می‌شوند. گاهی در اثر برجسته‌ بودن بیش از حد واریس‌ها، خونریزی‌های شدید اتفاق می‌افتد.

در پایان این پاسخ لازم است یادآوری کنم که آنچه به عنوان عوارض آسیب کبدی بیان شد، به‌طور یکسان در همه‌‌ بیماران اتفاق نمی‌افتد و در هر بیمار با بیمار دیگر متفاوت است. چه بسا، یک بیمار، مبتلا به هپاتیت ویروسی شده و اصلاً‌ متوجه آن نشود، تنها، سال‌های بعد، به‌طور اتفاقی و هنگامی که برای اهداء خون مراجعه می‌کند،‌ به او اعلام کنند که ویروس‌ هپاتیت در بدنش وجود دارد. البته گاهی و به ندرت، همه عوارض ذکر شده، در بیمار بوجود آمده و حیات بیمار را تهدید می‌کند که به این حالت هپاتیت برق‌آسا گفته می‌شود.

سؤال ۱ ـ ۴ : چه عواملی به کبد صدمه می‌زنند؟ به عبارت دیگر چه بیماری‌هایی کبد را درگیر می‌کنند؟ و باز به بیانی دیگر، اگر یک بیمار با علائم و نشانه‌های آسیب کبدی به پزشک مراجعه کند، چه عوامل یا بیماریهایی از ذهن پزشک عبور می‌کند؟

بسیاری از مردم ویروس‌ها و سموم از جمله الکل را به عنوان تنها عوامل آزار کبدی می‌شناسند درحالی‌که حداقل یکصد بیماری می‌توانند کبد را درگیر کرده و علائم آسیب آن مثل زردی و… را ایجاد کنند.

جدول ۱ـ۲ به اختصار بعضی از بیماریها و حالت‌های درگیرکننده کبد را نشان می‌دهد در این جدول از آن جهت بیماری‌ها را به‌طور خلاصه آورده‌ایم که نام بسیاری از بیماریها برای عموم مردم آشنا نیست و تنها باعث سردرگمی آن‌ها خواهد شد.

 

 

۱ ـ افزایش بیلی‌روبین ارثی مثل بیماری ژیلبرت
۲ ـ هپاتیت ویروسی « ۱ ـ هپاتیت A

۲ ـ هپاتیت B

۳ ـ هپاتیت C

۴ ـ هپاتیت D

۵ ـ هپاتیت E

۳ ـ کبد چرب « ۱ ـ کبد چرب الکلی
۲ ـ کبد چرب غیرالکلی « ۱ ـ دیابت

۲ ـ چاقی

۳ ـ داروها

۴ ـ حاملگی

۴ ـ بیماریهای خودایمنی  « ۱ ـ سیروز صفراوی اولیه

۲ ـ هپاتیت خودایمنی

۵ ـ بیماریهای عروق کبدی مثل بیماریهای انسداد وریدی
۶ ـ بیماریهای متابولیکی

و ارثی    «

۱ ـ بیماری ویلسون

۲ ـ بیماری گوشه

۷ ـ توده‌های کبدی « ۱ ـ توده‌های خوش‌خیم

۲ ـ توده‌های بدخیم

۸ ـ بیماری کبدی دارویی « ۱ ـ استامینوفن

۲ ـ متوترکسات

۳ ـ ایزونیازید

۹ ـ بیماری‌های انسدادی

صفراوی مثل‌     «

۱ ـ سنگ مجاری صفراوی

۲ ـ سرطان‌های مجاری صفراوی

۳ ـ زردی خوش‌خیم پس از عمل

جدول ۱ـ۲ : بعضی از بیماریها و حالات درگیرکننده کبد

سؤال ۱ ـ ۵ : بیماری ژیلبرت چیست؟

این بیماری یکی از شایعترین دلایل تکرارشونده زردی اسکلرا (سفیدی چشم) می‌باشد. شاید بیمارانی را می‌شناسید که هر از چند گاهی در اثر استرس، خستگی، روزه‌داری و بیماری‌های مختلف دچار زردی در سفیدی چشم می‌شوند. این بیماران هیچ نشانه و علامت قابل توجهی از بیماری کبدی به جز زردی ندارند و معمولاً در اوایل بلوغ یا بزرگسالی به صورت تصادفی متوجه این حالت می‌شوند.

در این بیماری، بیلی‌روبین که همان رنگدانه زرد رنگ است به خوبی و به‌طور کامل توسط کبد از خون پاک نمی‌شود و گاهی سطح آن در خون به قدری بالا می‌رود که زردی خود را نشان می‌دهد. این بیماری ارثی بوده و در مردها حدود ۲ تا ۳ برابر زن‌ها است. بیماری ژیلبرت فوق‌العاده شایع بوده و حدود ۸ درصد افراد جامعه را گرفتار می‌کند.

بیمار با احتمال بیماری کبدی و به توصیه اطرافیان به پزشک مراجعه می‌کند، پزشک آزمایشات لازم را درخواست کرده و بیماری تشخیص داده می‌شود. از نظر درمانی هیچ اقدام قابل اهمیتی لازم نیست تنها به بیمار توصیه می‌شود از عوامل تشدیدکننده زردی مثل گرسنگی طولانی‌مدت پرهیز کند.

 

سؤال ۱ ـ ۶ : بیماریهای خودایمنی که به کبد آسیب می‌رسانند کدامند؟

بیماریهای زیادی هستند که در این گروه قرار می‌گیرند، اما توضیح همه آن‌ها در این کتاب مقدور نیست لذا به ذکر دو بیماری که نسبت به سایر بیماری‌های خودایمنی کبد شایعتر هستند می‌پردازیم.

۱ ـ سیروز صفراوی اولیه: در این بیماری، سیستم ایمنی بر علیه مجاری صفراوی کوچک وارد عمل شده و بنابراین صفرا به خوبی دفع نمی‌شود که نتیجه آن تجمع این مواد در بدن است. بیمار معمولاً خانم میانسال و ۴۰ ساله‌ای است که با شکایت از خارش تمام بدن همچنین شکایت از زردی به پزشک مراجعه می‌کند، با توجه به آزمایشات اولیه و همچنین آزمایشات تکمیلی در صورت شک به این بیماری، تشخیص برای بیمار گذاشته می‌شود. گاهی پزشک برای آگاهی از میزان آسیب کبدی و میزان پیشرفت بیماری به سمت سیروز، از کبد نمونه‌برداری می‌کند. وقتی تشخیص بیماری گذاشته شد با استفاده از دارویی به اسم اورزودیول نسبت به درمان آن اقدام می‌شود.

علاوه بر این دارو، پزشک سایر اقدامات تکمیلی درمانی مثل آنتی‌هیستامین برای خارش، کلستیرامین برای دفع بیشتر روده‌ای صفرا، تزریق ویتامین‌های محلول در چربی مثل ویتامین D‌ را جهت جلوگیری از نرمی استخوان، برای بیمار تجویز می‌کند. بیمار به‌طور مرتب به پزشک مراجعه کرده و پزشک با ارزیابی‌هایی که انجام می‌دهد، تغییراتی را در میزان داروهای بیمار، اعمال می‌کند.

۲ ـ هپاتیت خودایمنی: در این بیماری، سیستم ایمنی وارد عمل شده و بر علیه سلول‌های کبدی دست به کار می‌شود که نتیجه آن التهاب و تورم کبد می‌باشد. بیماران معمولاً خانم‌های جوانی هستند که با ضعف، بی‌حالی، بی‌اشتهایی، تهوع و درجاتی از زردی یا سایر عوارض بیماری کبدی مثل ورم شکم و بدن به پزشک مراجعه می‌کنند.

در آزمایشات اولیه، پزشک متوجه بیماری و آزار کبدی می‌شود، آزمایشات لازم را درخواست می‌کند، از او در مورد سابقه دارویی سؤال می‌کند، از نظر ویروس‌های کبدی، بیمار را مورد مطالعه قرار می‌دهد و سرانجام از کنار هم قرار دادن یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی، تشخیص هپاتیت خودایمنی برای بیمار گذاشته می‌شود.

مانند بسیاری از بیماری‌های خودایمنی، بیمار نیاز به درمان از نوع سرکوب سیستم ایمنی دارد و این کار با استفاده از کورتون (پردنیزولون) و دارویی به نام آزاتیوپرین انجام می‌شود. بیمار تحت نظر پزشک می‌ماند، آزمایشات به‌طور دوره‌ای تکرار می‌شود و پزشک بر اساس جمع‌آوری اطلاعات بالینی و آزمایشگاهی جدید، تغییرات لازم در میزان و حتی نوع داروها را اعمال می‌کند.

سؤال ۱ ـ ۷ : بیماریهای متابولیک چگونه کبد را اذیت می‌کنند؟

بیماریهای متعددی هستند که با عنوان بیماریهای متابولیک شناخته شده و کبد یکی از اعضای درگیر در آن‌ها می‌باشد. در این کتاب، جای پرداختن به تک‌تک این اختلالات و بیماریهای متابولیک وجود ندارد یکی از شایعترین بیماریهای متابولیک کبدی که در ایران نیز بیماران فراوانی از آن وجود دارد ویلسون است که در اینجا به‌طور خلاصه توضیح داده می‌شود.

در کبد، سلول‌هایی هستند که کار آن‌ها گرفتن و از بین بردن عوامل خارجی و مهاجم می‌باشد هرگاه غلظت مس، در خون بیشتر از حد معمول شود، توسط سلول‌های کبدی گرفته شده و در آن‌ها تجمع می‌یابند. وجود مس در بافت، باعث آغاز یک پدیده التهابی شده که در نهایت علائمی شبیه سایر بیماری‌های کبدی ایجاد می‌کنند. از آنجایی که مس غیر از کبد در قسمت‌های دیگر بدن نیز تجمع پیدا می‌کند، بیمار علاوه بر آثار ناشی از آسیب کبدی علائم درگیری آن اعضاء را هم نشان می‌دهد. یکی از اعضایی که مس در آن‌ها رسوب می‌کند و منجر به علائم بالینی می‌شود، سلسله اعصاب مرکزی می‌باشد یعنی مس در ناحیه‌ای از مغز که عقده‌های قاعده‌ای نام دارد تجمع یافته و بیمار دچار علائم رفتاری و حرکتی می‌شود. با توجه به ارثی بودن بیماری، علائم مغزی و کبدی معمولاً خود را در سنین نوجوانی یا ابتدای جوانی نشان می‌دهند.

این بیماران مانند همه بیمارانی که با علائم آسیب کبدی مراجعه می‌کنند، لازم است آزمایشات اولیه را انجام دهند و اگر شک بالینی برای آن وجود داشت اقدامات تکمیلی مثل اندازه‌گیری سرولوپلاسمین سرم، مس ادرار ۲۴ ساعته و حتی نمونه‌برداری از کبد و ارزیابی مس در آن، انجام می‌شود. درصد موفقیت برای درمان این بیماران، به مرحله تشخیص بستگی دارد زیرا قبل از آنکه، کبد به‌طور جدی آسیب ببیند با تجویز ماده‌ای که مس را به خود متصل کرده و از ادرار خارج می‌کند، می‌توان از پیشرفت بیماری جلوگیری کرد.

سؤال ۱ـ ۸ : توده‌های کبدی چگونه تشخیص داده می‌شوند؟

بیماران مبتلا به توده‌های کبدی، معمولاً به‌طور اتفاقی یا به علت دردی که در ناحیه ربع فوقانی و راست شکم احساس می‌کنند مورد سونوگرافی قرار گرفته و توده کشف می‌شود. توده‌های کبدی می‌توانند به صورت توپر یا کیست باشند. می‌توانند خوش‌خیم یا بدخیم باشند. لیست بلندبالایی وجود دارد که وقتی یک بیمار با توده کبدی مراجعه می‌کند، از ذهن پزشک می‌گذرد و پزشک بر اساس مجموعه شواهد بالینی، آزمایشگاهی، رادیولوژیک، سونوگرافی و… تصمیم‌ به بررسی دقیق توده می‌گیرد، گاهی با استفاده از سوزن، توده را مورد نمونه‌برداری قرار می‌دهد و گاهی توصیه به جراحی برای برداشتن نمونه از توده کبدی می‌کند. در نهایت پس از تشخیص قطعی توده کبدی، پزشک برای درمان بیمار، برنامه‌ریزی می‌کند.

سؤال ۱ ـ ۹ : داروها چگونه کبد را تحت تأثیر قرار می‌دهند؟

داروهای فراوانی هستند که می‌توانند باعث آسیب جدی و گاه خطرناک کبد شوند آسیبی که بدنبال مصرف داروها بر کبد وارد می‌شود گاه جزئی و گاهی جدی است. بعضی از داروها به‌طور مستقیم و با توجه به میزان مصرف دارو، برای کبد خطرناکند، به عنوان مثال اگر فردی بیشتر از ۱۰ قرص استامینوفن را با هم مصرف کند، کبد دچار آسیب جدی می‌شود که گاهی این آسیب برای بیمار گران تمام خواهد ‌شد. تأثیر بعضی از داروها بر کبد، به میزان دارو بستگی ندارد و به اصطلاح ایدیوسینکراتیک است مانند تأثیری که هالوتان (دارویی که برای بیهوشی مورد استفاده قرار می‌گیرد) بر کبد می‌گذارد. این داروها گاهی با یک‌بار مصرف و تقریباً‌ ۷  تا ۱۰ روز پس از عمل جراحی، تأثیرات مخرب خود بر کبد را نشان‌ می‌دهند. بیش از ۷۰ نوع دارو می‌توانند به‌طور جدی باعث آسیب کبدی شوند که اگر نام این داروها را عنوان کنم، دیگر هیچ بیماری، هیچ دارویی را، حتی با نظر پزشک هم مصرف نمی‌کند.

آنچه مهم است، این است که بدانیم داروها می‌توانند باعث آسیب کبدی شوند، پس سرخود دارو مصرف نکنیم، به‌علاوه هرگاه دچار علائم آسیب کبدی شدیم و خواستیم به پزشک مراجعه کنیم، داروهای در حال مصرف را با خود به مطب، یا درمانگاه و یا حتی اورژانس ببریم، زیرا بعضی از این داروها، خود داروی خنثی‌کننده دارند و می‌توان تا حدودی از ادامه آسیب کبدی توسط آن‌ها جلوگیری کرد. یکی از داروهایی که خنثی‌کننده دارد، استامینوفن است که اگر بیمار، به موقع توسط پزشک ویزیت شود، با تجویز ماده‌ای به اسم اِن ـ استیل‌سیستئین از آسیب کبدی کاسته می‌شود.

الکل اگرچه دارو نیست اما در تقسیم‌بندی علل بیماریهای کبدی جزء داروها و سموم قرار می‌گیرد. مسمومیت کبدی با الکل از کبد چرب آغاز می‌شود که در صورت تداوم استفاده از آن، سیروز کبدی و عوارض شدید آن، منتظر مصرف‌کنندگان الکل می‌باشد، شکل ۱-۲، بطور شماتیک کبد را در دو گروه افراد سالم و الکلی مزمن نشان می‌دهد.

کبد سیروتیک
کبد سالم

شکل ۱- ۲ : مقایسه کبد در بیماران معمولی با
مصرف‌کنندگان مزمن الکل

سؤال ۱ ـ ۱۰ : بیماریهای انسدادی مجاری صفراوی چه علائمی دارند؟

همانطور که تاکنون توضیح داده شده است، صفرای ترشح شده توسط کبد، از اجزاء متعدد تشکیل شده است که با هم در توازن بوده و نتیجه این توازن، محلول بودن صفرا می‌باشد. اگر این توازن به هم بخورد و به عنوان مثال درصد کلسترول از حد نرمال بیشتر شود سنگ‌های صفراوی کلسترولی تشکیل می‌شود. محل تشکیل سنگ‌های صفراوی،‌ در کیسه صفرا می‌باشد یعنی جایی که تغلیظ صفرا، صورت می‌گیرد.

این سنگ‌ها، بعداً به هنگام انقباض کیسه صفرا، از جای خود حرکت کرده و وارد مجاری صفراوی می‌شوند، گاه سنگ بزرگ بوده و مجرا را می‌بندد که نتیجه آن تجمع صفرا در پشت محل انسداد و سرانجام برگشت صفرا به داخل کبد و از آنجا به داخل خون است. بیمار با درد ربع فوقانی و راست شکم (زیر دنده‌های سمت راست) + زردی و خارش به پزشک مراجعه می‌کند. پس از گرفتن شرح حال و معاینه فیزیکی، پزشک دستور سونوگرافی می‌دهد و این اقدام تشخیصی، وجود انسداد و اتساع مجاری صفراوی، ثانویه به سنگ را گزارش می‌کند. سرطان‌های مجاری صفراوی، همچنین سرطان قسمتی از لوزالمعده که به سر لوزالمعده شهرت دارد مانند سنگ‌های صفراوی می‌توانند باعث انسداد و اتساع مجاری صفراوی شوند که نتیجه آن برگشت صفرا به داخل خون و ایجاد زردی می‌باشد. علاوه بر زردی و خارش در این بیماران، یافته‌های دیگری هم وجود دارد که انسداد صفراوی را مطرح می‌کند، یافته‌هایی مثل رنگ‌پریدگی مدفوع ثانویه به عدم وجود صفرا یا پُررنگ شدن ادرار به علت دفع بیلی‌روبین. شکل ۱-۳، نشان‌دهنده ادرار یک بیمار مبتلا به هپاتیت است که دچار تغییررنگ شده است.

شکل ۱-۳ : ادرار در یک بیمار مبتلا به هپاتیت

سؤال ۱ ـ ۱۱ : برای تشخیص بیماری‌های کبدی چه اقداماتی لازم است؟

جدول ۱ـ۳، نشان‌دهنده خلاصه‌‌ اقدامات تشخیصی لازم برای بیماران کبدی است، به خاطر داشته باشید که به علت طیف گسترده مخاطبین اصلی کتاب ضرورتی ندارد تا این اقدامات به‌طور کامل و دقیق توضیح داده شوند.

پزشکان از همان سال‌های ابتدایی ورود به بیمارستان و شروع دوره‌های عملی می‌آموزند که برای رسیدن به تشخیص یک بیماری سه قدم اصلی را بردارند، این سه قدم عبارتند از:

  1. گرفتن شرح حال
  2. معاینه فیزیکی بیمار
  3. انجام اقدامات تشخیصی و به اصطلاح کمک‌ گرفتن از پاراکلینیک

در این جدول، سه قدم اصلی به اختصار توضیح داده شده‌اند، امیدوارم اگر دانشجوی رشته پزشکی و رشته‌های وابسته به آن مثل پرستاری، مامایی و… این کتاب را مطالعه کردند، برایشان مفید باشد.

سؤال ۱ ـ ۱۲ : برای درمان بیماران کبدی چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟

همانطور که در جدول ۱ ـ ۴ مشاهده می‌شود اقدامات درمانی برای بیماریهای کبدی در دو گروه قرار می‌گیرند. گروه اول اقداماتی هستند که برای آسیب کبدی بدون در نظر گرفتن علت آن انجام می‌شوند مثل دادن فاکتورهای انعقادی در صورت اختلال در سیستم انعقاد خون. گروه دوم اقداماتی هستند که اختصاصی نامیده شده و بر اساس علت ایجادکننده بیماری کبدی انجام می‌شوند مثل دادن اورزودیول در سیروز صفراوی اولیه و دادن اینترفرون آلفا برای درمان هپاتیت مزمن ناشی از ویروس هپاتیت C و B .

۱ ـ نکات مهم در

شرح حال مثل‌«

۱ ـ وجود یا عدم وجود خستگی، تهوع و استفراغ، بی‌اشتهایی

۲ ـ شکایت از خارش یا زردی

۳ ـ درد یا ناراحتی ربع فوقانی و راست شکم

۴ ـ شرح حال مصرف داروها و الکل

۵ ـ شرح حال بیماری کبدی ارثی یا اکتسابی در اعضاء خانواده

۶ ـ شرح حال تماس با بیمار کبدی یا دریافت خون…

۷ – …

۲ ـ نکات مهم در

معاینه بیمار مثل‌«

۱ ـ وجود زردی در چشم و پوست بیمار

۲ ـ وجود ضایعات ناشی از خارش

۳ ـ وجود ورم در شکم یا اندام‌ها

۴ ـ وجود حلقه ویلسون در چشم

۵ ـ بزرگی کبد در معاینه

۶ ـ وجود واریس در آندوسکوپی مری و معده

۳ ـ آزمایشات مهم « ۱ ـ اندازه‌گیری آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین خون

۲ ـ بررسی وضعیت انعقادی بیمار

۳ ـ ارزیابی غلظت آلبومین بیمار

۴ ـ انجام آزمایشات اختصاصی برای بیماریهای عنوان شده در جدول ۱-۲

۴ ـ سایر اقدامات

تشخیصی مثل‌«

۱ ـ سونوگرافی

۲ ـ MRI و سی‌تی‌اسکن

۳ ـ ERCP و MRCP

۴ ـ نمونه‌برداری از کبد (بیوپسی کبد)

جدول ۱ـ۳ : خلاصه‌ای از اقدامات تشخیصی برای بیماریهای کبدی

 

۱ ـ اقدامات اختصاصی مثل « ۱ـ ایجاد اسهال برای دفع سموم از لوله‌گوارش

۲ ـ داروهای ادرارآور در صورت ورم شکم و اندام‌ها

۳ ـ تزریق فرآورده‌های انعقادی

۴ ـ تزریق ویتامین‌های محلول در چربی مثل ویتامین D و K

۵ ـ کلستیرامین در صورت وجود خارش و رسوب صفرا در پوست

۶ ـ پروپرانولول برای جلوگیری از خونریزی واریسهای مری

۲ ـ اقدامات غیراختصاصی مثل « ۱ ـ اورزودیول در سیروز صفراوی اولیه

۲ ـ کورتون در هپاتیت خودایمنی

۳ ـ اینترفرون آلفا در هپاتیت مزمن B و C

۴ ـ دی ـ پنی‌سیلامین برای دفع مس در ویلسون

۵ ـ ریباویرین برای هپاتیت مزمن C

۶ ـ تجویز ان‌استیل‌سیستئین برای مسمومیت با استامینوفن

جدول ۱-۴ : خلاصه‌ای از اقدامات درمانی برای بیماری‌های کبدی

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل ۲

هپاتیت A

مقدمه : همانطور که در جدول ۱ـ۲ مشاهده می‌شود ویروس‌ها یکی از عوامل درگیر‌کننده کبد هستند و آلودگی با بعضی از آن‌ها که در جدول ذکر شده مورد اشاره قرار گرفته‌اند،‌ باعث بوجود آمدن تظاهرات بالینی متعدی می‌شود که زردی یا یرقان در رأس آن‌ها قرار دارد.

ویروس‌های عامل هپاتیت، با توجه به نوع آن‌ها، از راه‌های مختلفی وارد بدن می‌شوند که به صورت جداگانه و در فصل مربوط به خود مورد بحث قرار می‌گیرند.

جدول ۲ـ۱، به اختصار بعضی از تفاوت‌ها و تشابهات ویروس‌های عامل هپاتیت را نشان می‌دهد که به بعضی از آن‌ها اشاره می‌کنیم.

  1. وقتی ویروس‌ها وارد بدن می‌شوند، بسته به نوع آن‌ها مسیرهای متعددی را طی می‌کنند. بعضی مانند ویروس هپاتیتA‌، کاملاً خوش‌خیم هستند و در بیشتر از ۹۹ درصد موارد، پس از طی دوره‌هایی که در مجموع ۲ تا ۳ ماه طول می‌کشد،‌ دچار بهبودی کامل شده و حداقل برای مدت بیست سال ایمن باقی می‌مانند. بعضی از ویروس‌های عامل هپاتیت مانند هپاتیت C در مرحله حاد معمولاً‌ بدون علامت هستند اما در نهایت درصدزیادی ازآن‌ها به‌ سمت مزمن‌شدن وحتی‌ سیروز کبدی پیش‌می‌روند.
  2. بعضی مانند ویروس هپاتیت A بیشتر در بچه‌ها و جوانان است و بعضی مانند ویروس هپاتیت C بیشتر در بزرگسالان مشاهده می‌شود.
  3. بعضی از راه دهانی ـ مقعدی انتقال می‌یابند (هپاتیت A) و بعضی از راه پوست منتقل می‌شوند (هپاتیت B و C).
  4. برای جلوگیری از آلودگی، در بعضی ویروس‌ها، استفاده از واکسن توصیه می‌شود (هپاتیت A و B) و بعضی قابل پیشگیری با استفاده از واکسیناسیون نیستند (هپاتیت C)

سؤال ۲ ـ ۱ : ویروس هپاتیت A چگونه وارد بدن می‌شود؟

مهمترین راه انتقال این ویروس، که نمایی شماتیک از آن در شکل ۲-۱ آمده است، دهانی – مقعدی می‌باشد.

شکل ۲-۱ : نمایی شماتیک از ویروس هپاتیت A

فرد مبتلا در دوره‌ای قبل از ایجاد زردی، در تمام دوره زردی و همچنین مدت زمانی پس از بهبودی زردی، ویروس را از طریق مدفوع خود، دفع می‌کند، بنابراین اگر شخص آلوده، مسائل بهداشتی را رعایت نکند می‌تواند بیماری را به دیگران منتقل کند.

انتقال بیماری از راه پوست و از راه جنسی غیرمعمول است.

مشخصات هپاتیت A هپاتیت B هپاتیت C هپاتیت D هپاتیت E
دوره نهفته[۱] متوسط

۱ ماه

متوسط

۲ تا ۳ ماه

متوسط

۵/۱ ماه

متوسط

۲ تا ۳ ماه

متوسط

۱ ماه

نحوه شروع بیماری به صورت

آشکار

گاهی آشکار

گاهی مخفیانه

معمولاً مخفیانه گاهی آشکار

گاهی مخفیانه

به صورت آشکار
نحوه انتقال دهانی ـ مقعدی ۱ ـ پوست

۲ ـ فعالیت جنسی

۳ ـ هنگام تولد از مادر

بیشتر از راه پوست ۱ ـ پوست

۲ ـ هنگام تولد

۳ ـ فعالیت جنسی

دهانی ـ مقعدی
شدت بیماری خفیف گاهی شدید متوسط گاهی شدید خفیف
آینده بیماری عالی هر چه سن هنگام ابتلا بالاتر باشد بدتر است متوسط فرم حاد: خوب

فرم مزمن: بد

خوب
اقدام

جلوگیری‌

کننده

۱ ـ تزریق ایمیونوگلوبولین

۲- واکسیناسیون

۱ ـ تزریق ایمیونوگلوبولین اختصاصی

۲ – واکسیناسیون

ندارد ندارد نامشخص
درمان ندارد حاد : ندارد حاد: ندارد (گاهی اینترفرون آلفا) اینترفرون می‌تواند مؤثر باشد ندارد
مزمن« اینترفرون

یا

لامیوودین

یا

آدفوویر

مزمن« اینترفرون

+

ریباویرین

جدول ۲-۱ : بعضی از خصوصیات ویروس‌های عامل هپاتیت

سؤال ۲ ـ ۲ : چه مدت پس از ورود ویروس به بدن، علائم بالینی ایجاد می‌شود؟

به مدت زمانی که بین ورود ویروس تا شروع علائم بالینی طول می‌کشد دوره کمون یا دوره نهفته گفته می‌شود. همانطور که در جدول ۲ـ۱ مشاهده می‌کنید، این دوره در ویروس‌های متعدد، متفاوت می‌باشد. دوره کمون یا دوره نهفته در ویروس هپاتیت A بین ۲ تا ۶ هفته و متوسط ۴ هفته می‌باشد.

سؤال ۲ ـ ۳ : ویروس هپاتیت A چه مسیری را طی می‌کند؟

شکل ۲ـ۱ به صورت شماتیک، مسیر عفونت با ویروس هپاتیت A را نشان می‌دهد.

همانطور که در شکل ذکر شده، ملاحظه می‌شود، می‌توان، سیر بیماری را به ۵ قسمت تقسیم کرد.

بیشتر از ۹۹ درصد بیمارانِ مبتلا به ویروس هپاتیت A، چنین مسیری را طی می‌کنند. پس اصلاً جای نگرانی برای بیمار وجود ندارد و همه تلاش او و اطرافیانش باید معطوف به پیشگیری از انتقال عفونت به دیگران، همچنین اقدامات حمایتی از بیمار باشد.

موارد نادری وجود دارد (از هر ۱۰۰۰ نفر ۱ نفر) که بیماری سیر ذکر شده در شکل ۲ـ۱ را طی نمی‌کند، بلکه پس از پایان دوره پیش‌درآمد و شروع دوره واضح بیماری، وضعیت بیمار رو به وخامت گذاشته و بیماری در اصطلاح پزشکی فولمینانت یا برق‌آسا می‌شود. آینده برای این بیماران وخیم و خطرناک است.

سؤال ۲ ـ ۴ : ویروس هپاتیت A چه علائمی را ایجاد می‌کند؟

اگر چه با مشاهده شکل ۲ـ۱ همچنین مرور پاسخ سؤال قبلی، پاسخ این سؤال هم داده می‌شود اما به‌طور خلاصه می‌توان گفت: وقتی کبد آسیب ببیند و دچار التهاب شود، بسیاری از توانایی‌های خود را از دست می‌دهد.  فعالیت‌هایی که خلاصه‌ای از آن‌ها در  فصل ۱ و جدول ۱ ـ ۱ (صفحه ۱۲) عنوان شده است.

  1. توانایی کبد در ذخیره‌سازی قند همچنین تولید قند جدید کاهش می‌یابد، بنابراین بیمار می‌تواند علائم افت قند خون مثل ضعف، بیحالی، سرگیجه و طپش قلب را تجربه کند.
  2. بیمار دچارِ اختلال در متابولیسم پروتئین‌ها شده همچنین در ساختن آلبومین دچار اشکال می‌شود که نتیجه آن می‌تواند‌ خیز یا ورم در قسمت‌های مختلف بدن باشد.
  3. اگر آسیب کبدی شدید باشد، در ساختن فاکتورهای انعقادی اختلال پیدا شده و بیمار دچار درجاتی از اختلالات انعقادی و خونریزیهای غیرطبیعی می‌شود.
  4. تولید صفرا، همچنین دفع آن آسیب می‌بیند و بیمار دچار زردی، خارش پوست، همچنین درجاتی از پر رنگ شدن ادرار و کمرنگ شدن مدفوع می‌گردد.
  5. برداشت و دفع مواد زائد از خون کم شده که یکی از نتایج آن افزایش آمونیاک خون و ایجاد اختلال در وضعیت ذهنی بیمار می‌باشد.

تذکر این نکته ضروری است که همه علائم بالینی عنوان شده، الزاماً همیشه، در یک بیمار بوجود نمی‌آید و با توجه به نکات متعدد که یکی از آن‌ها سن بیمار در هنگام ابتلا است، علائم بالینی، در بیماران مختلف، متفاوت است.

چه بسا که یک بیمار، تنها دچار درجاتی از علائم عنوان شده در مرحله پیش‌درآمد (مرحله ۲) شود و بقیه مراحل را در اصطلاح پزشکی به صورت ساب‌کلینیکال یا تحت بالینی طی کند. چنین بیمارانی، بعدها و براساس آزمایشات انجام شده متوجه بیماری خود در گذشته شده و هیچ‌گاه به یاد نمی‌آورند که در دوره‌ای از زندگی دچار علائم یرقان (زردی) بوده‌اند.

 

 

 

۱ ـ حدود ۱ ماه طول می‌کشد.

۲ ـ بیمار بدون علامت است.

۱ ـ دوره قبل از زردی است.

۲ ـ حدود ۱ تا ۲ هفته طول می‌کشد.

۳ ـ بیمار دارای تب، تهوع، بی‌اشتهایی، بی‌حالی، دردهای مفصلی و… می‌باشد.

۱ ـ زردی آشکار بروز می‌کند و تب از بین می‌رود.

۲ ـ حدود ۲ تا ۶ هفته طول می‌کشد.

۳ ـ کبد بزرگ و حساس می‌شود.

۴ ـ بعضی از علائم دوره‌‌ پیش‌درآمد وجود دارد.

۵ ـ گاهی بزرگی طحال وجود دارد.

۶ ـ گاهی غدد لنفاوی گردن بزرگ می‌شوند.

۱ – زردی به تدریج از بین می‌رود.

۲ ـ حدود ۱ تا ۲ ماه طول می‌کشد.

۳ ـ آنزیم‌های کبدی کمی بالا هستند.

شکل ۲-۱: سیر عفونت با ویروس هپاتیت A

سؤال ۲ ـ ۵ : چگونه می‌توان هپاتیت ناشی از ویروس هپاتیت A را تشخیص داد؟

پزشکان برای رسیدن به تشخیص یک بیماری ۳ قدم اساسی برمی‌دارند. قدم اول صحبت کردن با بیمار است که به آن گرفتن شرح حال می‌گویند،‌ قدم دوم معاینه بیمار و قدم سوم استفاده از اقدامات تشخیصی آزمایشگاهی و… می‌باشد.

همگی ویروس‌های عامل هپاتیت که در جدول ۱ـ۲ صفحه ۱۸ ذکر شده‌اند، در مرحله حاد، علائم بالینیِ تقریباً‌ یکسانی را ایجاد می‌کنند، هر چند، در ادامه بیماری و سیر آن، تفاوت‌هایی با هم دارند. بنابراین پس از آنکه پزشک مطمئن شد عامل یرقان، کبد آسیب‌دیده بیمار است و بیمار هم شرح‌حال مصرف داروی خاصِ ایجادکننده آسیب کبدی را ذکر نمی‌کند، از آزمایشات خونی برای تشخیص هپاتیت A، استفاده می‌شود.

دو نوع پادتن (آنتی‌بادی) بر علیه ویروس هپاتیت A در بدن ایجاد می‌شود که یک نوع آن IgM و یک نوع IgG است، آنتی‌بادی یا پادتن بر علیه ویروس هپاتیت A از نوع IgM نشان‌دهنده این مطلب است که علائم بالینی اخیر بیمار به وسیله ویروس هپاتیت A بوجود آمده است.

پزشکان در برخورد با بیمار مبتلا به هپاتیت ویروسی، سایر مارکرهای خونی که نشان‌دهنده انواع مختلف هپاتیت است را برای او درخواست می‌کنند. آنتی‌ژن و آنتی‌بادیهای درخواست شده توسط پزشک که مربوط به ویروس‌های متعدد تولیدکننده هپاتیت است، بر اساس تجربه پزشک همچنین، حدس بالینی او می‌تواند متفاوت باشد.

پزشک در برگه آزمایش درخواستی، برای بیماری که مبتلا به هپاتیت است، علاوه بر مارکرهای ویروسی، میزان آنزیم‌های کبدی، میزان آلبومین و بیلی‌روبین سرم، همچنین تست‌های نشان‌دهنده وضعیت انعقادی بیمار را درخواست می‌کند تا علاوه بر شناسایی عامل هپاتیت، از میزان آسیب کبدی هم آگاه باشد.

سؤال ۲ ـ‌‌‌‌ ۶ : چه اقداماتی می‌توان برای درمان بیماری ناشی از ویروس هپاتیت A انجام داد؟

هپاتیت حاد A درمان دارویی ندارد، اما لازم است که تمهیداتی را برای این بیماران در نظر گرفت:

  1. اگر چه بیمار نیاز به استراحت مطلق ندارد، اما استراحت همچنین اجتناب از کارهای سنگین و خسته‌کننده باعث ایجاد احساسی بهتر در بیمار می‌شود.
  2. با توجه به بزرگی کبد همچنین فشاری که بر معده و سایر احشاء شکمی وارد می‌کند، لازم است بیمار از مصرف غذاهای پرحجم و سنگین پرهیز کند.
  3. از آنجایی که دفع صفرا، در بسیاری از این بیماران دچار اختلال می‌شود، مصرف غذاهای پر چرب باعث سوء هاضمه و ایجاد اسهال چرب می‌شود.
  4. از آنجایی که، کبد بیمار قادر به ساختن قند جدید، همچنین ذخیره قند نمی‌باشد احتمال افت قند خون وجود دارد که نتیجه آن ضعف، بی‌حالی، طپش قلب، تعریق و… می‌باشد. این بیماران لازم است غذای پُر کالری و پُر کربوهیدرات (قند) استفاده کنند، مصرف شیرینی‌های ساده مثل بیسکویت، همچنین مصرف آب‌میوه و مایعات مناسب، از توصیه‌های اولیه برای این بیماران است.
  5. به خاطر اختلال در دفع داروهای مصرفی، لازم است داروهای مورد نیاز برای حالات دیگر، (اگر توسط کبد دفع می‌شوند) با میزان کاهش‌یافته و مناسب برای بیمار تجویز شود.

همچنین لازم است از مصرف داروهایی مانند استامینوفن که سمیت آن‌ها با مقادیر بالا برای کبد، واضح است، پرهیز شود.

۶.‌ در صورت تهوع، علاوه بر مصرف غذاهای کم‌چرب و کم‌حجم، می‌توان از داروهای ضد تهوع مثل متوکلوپرامید یا داروهای آنتی‌هیستامین مثل پرومتازین استفاده کرد.

  1. لازم است مصرف الکل کاملاً قطع شود.

در پایان یک بار دیگر یادآوری می‌شود که هپاتیت حاد ناشی از ویروس هپاتیت A ، درمان دارویی ندارد بلکه باید تنها با استفاده از یکسری اقدامات حمایتی، بیمار را تحت نظر داشت تا وارد مرحله پنجم یعنی بهبودی کامل شود.

سؤال ۲ ـ ۷ : آیا ویروس هپاتیت A مزمن می‌شود؟

اگر یک بار دیگر به جدول ۲ـ۱ در صفحه ۳۳ مراجعه کنید،‌ خواهید دید که در جلوی مشخصه «آینده بیماری» برای هپاتیت A، از لغت «عالی» استفاده شده است.

منظور این است که ویروس هپاتیت A، هیچگاه مزمن نمی‌شود و پس از طی دوره‌های پنجگانه ذکر شده، کبد کاملاً نرمال شده و همانند قبل به انجام وظایف خود ادامه می‌دهد. اگر چه دوره بیماری در هپاتیت A، حدود ۲ تا ۳ ماه طول می‌کشد اما در نوعی خاص از هپاتیت A، بیلی‌روبین مستقیم بیمار، افزایش شدید یافته و بیمار گاه برای چند ماه (حتی تا یکسال) از زردی و خارش شاکی است. این نوع از هپاتیت A را نوع کلستاتیک می‌گویند، به این معنا که مجاری کوچک صفراوی در داخل کبد دچار التهاب شده و توانایی کبد در دفع صفرا، کاهش می‌یابد.

سؤال ۲ ـ ۸ : آیا بیماران مبتلا به هپاتیت حاد A نیاز به بستری دارند؟

تقریباً حدود یک هزارم بیماران مبتلا به هپاتیت حاد A، مبتلا به حالتی می‌شوند که در اصطلاح پزشکی به آن فولمینانت یا برق‌آسا گفته می‌شود. در این حالت آسیب کبدی فوق‌العاده شدید بوده و همه علائم نارسایی کبدی خود را بروز می‌دهند به عنوان مثال بیمار دچار اختلال هوشیاری، گیجی و منگی می‌شود.

اختلالات انعقادی شدید، بوجود آمده و بیمار دچار خونریزی‌های متعدد از جمله خونریزی گوارشی می‌شود، آلبومین سرم کاملاً کاهش می‌یابد به علاوه قند خون پایین آمده، و بیلی‌روبین خون، خیلی سریع افزایش می‌یابد. اگر بیمار مبتلا به هپاتیت A، دارای هر کدام از مشخصه‌های ذکر شده برای هپاتیت برق‌آسا شد، لازم است بلافاصله در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شده و اقدامات لازم برای او انجام شود.

سؤال ۲ ـ‌ ۹ : چگونه می‌توان از ابتلا به هپاتیت A جلوگیری کرد؟

برای کسانی که رابطه نزدیکی با بیمار مبتلا به هپاتیت A دارند یا آن‌هایی که به هر دلیل امکان آلودگی به ویروس هپاتیت A را دارند دو نوع ایمنی می‌توان ایجاد کرد.

  1. ایمنی غیرفعال: در این روش از ایمیونوگلوبولین استفاده می‌شود به این صورت که به میزان ۰۲/۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن فرد، در طی دو هفته اول تماس با فرد آلوده برای کسانی که با او در یک خانه زندگی می‌کنند، تزریق می‌شود. این اقدام برای هم‌مدرسه‌ای‌ها، هم‌اداره‌ای‌ها و سایر کارگران کارخانه ضرورت ندارد. این نوع ایمنی، برای حدود ۲ تا ۳ ماه فرد را ایمن می‌کند.
  2. ایمنی فعال: در این نوع ایمنی، ویروس کشته شده هپاتیت A، با عنوان واکسن ویروس هپاتیت A در دو نوبت (ابتدا و پس از ۶ ماه) به فرد تزریق می‌شود.

این نوع ایمنی (واکسیناسیون) بر علیه ویروس هپاتیت A باید برای گروه‌های زیر انجام شود:

  1. کسانی که به مناطق آندمیک ویروس هپاتیت A مثل قسمت‌هایی از هند، بنگلادش و… مسافرت می‌کنند.
  2. همجنس‌بازان
  3. معتادان تزریقی
  4. کسانی که فرآورده‌های خونی دریافت می‌کنند. (مثل هموفیلی‌ها)
  5. همه کسانی که دچار درجاتی از بیماری مزمن کبدی هستند مثل کبد چرب الکلی، هپاتیت مزمن B و C، بیماری ویلسون و…

 

 

 

 

فصل ۳

هپاتیت حاد B

سؤال ۳ ـ ۱ : ویروس هپاتیت B چگونه وارد بدن می‌شود؟

سه راه اصلی ورود ویروس هپاتیت B که نمایی شماتیک از آن در شکل ۳-۱ آمده است عبارتند از: ۱ ـ تماس پوستی با خون یا مایع آلوده ۲ ـ تماس جنسی ۳ ـ مادر به نوزاد. البته بیمارانی وجود دارند که شرح حال تماس جنسی را نمی‌دهند، به‌علاوه هیچ‌گاه مادرشان مبتلا به هپاتیت B نبوده و از طرفی خون یا فرآورده‌های خونی دریافت نکرده‌اند اما مبتلا هستند، بنابراین به عنوان احتیاط راه‌های دیگری را باید به عنوان راه‌های انتقال این هپاتیت در نظر گرفت. ویروس تقریباً در تمام مایعات بدن فرد آلوده وجود دارد و بعضی از این مایعات مثل بزاق در صورت تزریق پوستی (مثلاً گاز گرفتن شدید) می‌توانند منجر به آلودگی طرف مقابل شوند. در مورد انتقال مادر به نوزاد از هر ۱۰۰ نفری که بیماری را به فرزند خود منتقل می‌کنند، تنها ۱۰ درصد در دوران جنینی و هنگامی است که جنین در رحم مادر قرار دارد، ۹۰ درصد بقیه آلودگی در حین زایمان و به هنگام عبور از کانال زایمانی صورت می‌گیرد.

میزان این انتقال به وجود آنتی‌ژن HBe در بدن مادر بستگی دارد به این صورت که اگر این آنتی‌ژن در بدن مادر وجود داشته باشد احتمال آلودگی نوزاد ۹۰ درصد و اگر منفی باشد حدود ۱۰ درصد است.

سؤال ۳ ـ ۲ : چه مدت پس از ورود ویروس به بدن، علائم بالینی آغاز می‌شود؟

همانطور که در جدول ۲ـ۱ صفحه ۳۳ می‌بینید، دوره کمون یا دوره نهفته در هپاتیت B حدود ۲ تا ۳ ماه می‌باشد که البته این مدت می‌تواند بین ۱ تا ۶ ماه هم متغیر باشد.

سؤال ۳ ـ ۳ : عفونت با هپاتیت B چه مسیری را طی می‌کند؟

وقتی ویروس وارد بدن فرد شد، پس از طی شدن دوره نهفته علائم بالینی آغاز می‌شود. همانطور که برای هپاتیت A عنوان کردیم، علائم بالینی عفونت با هپاتیت B هم دارای ۲ دوره جدا از هم می‌باشد.۱ـ دور‌‌ه پیش‌درآمد که دوره قبل از زردی است و علاوه بر تهوع، بی‌اشتهایی و بیحالی، بیمار گاهی از درد و تورم شدید مفاصل به علاوه ضایعات پوستی همچنین علائم کلیوی به صورت وجود خون و پروتئین در ادرار رنج می‌برد ۲ ـ دوره واضح بیماری که علائم آن تا حدود زیادی شبیه هپاتیت A، همچنین سایر هپاتیت‌های ویروسی دیگر می‌باشد. دوره علائم بالینی در هپاتیت حاد B، معمولاً بیشتر از هپاتیت حاد A می‌‌باشد، یعنی اگر دوره علائم بالینی برای هپاتیت A را حدود ۱ تا ۲ ماه در نظر بگیریم، این دوره برای هپاتیت B گاهی ۳ الی ۴ ماه طول می‌کشد.

شکل ۳-۱ : نمایی شماتیک از ویروس هپاتیت B .

به‌طور خلاصه می‌توان گفت یک بیمار در صورت ابتلا به هپاتیت حاد B یکی از سرنوشت‌های زیر را پیدا می‌کند:

  1. دچار هپاتیت برق‌آسا می‌شود که خطر مرگ زیادی دارد، (کمتر از ۱% بیماران)
  2. پس از یک دوره هپاتیت حاد، بیماری بهبود یافته و فرد ایمنی پیدا می‌کند. (حدود ۹۵ درصد بیماران)
  3. پس از طی دوره حاد هپاتیت B، بیماری مزمن می‌شود، اما فعال نیست و فرد به عنوان ناقل سالم شناخته می‌شود (حدود ۲ تا ۳ درصد بیماران)
  4. پس از طی دوره حاد هپاتیت B، بیماری مزمن شده و به سمت نارسایی مزمن کبدی حرکت می‌کند که این حرکت گاهی کند و گاهی تند است. دراین‌حالت، بیمار همواره دچارعلائم التهاب کبد، مثل ضعف، بی‌حالی، کسالت، بی‌اشتهایی و… می‌باشد. تقریباً بعد از حدود ۱۰ الی ۲۰ سال، در صورت عدم درمان تعداد زیادی از این بیماران مبتلا به سیروز کبدی می‌شوند که در فصل مربوط به آن، توضیح داده خواهد شد.

پس از گذشت ۶ ماه حدود ۹۰ درصد بیماران مبتلا به هپاتیت B هم از نظر بالینی و هم از نظر آزمایشگاهی کاملاً بهبود می‌یابند. در خون آن‌ها آنتی‌ژن از بین رفته و آنتی‌کر جایش را می‌گیرد که نشان‌دهنده ایمن شدن بدن فرد برای عفونت‌های آینده هپاتیت B می‌باشد.

۱۰ درصد باقیمانده باید تحت نظر پزشک باقی بمانند و آزمایشات آن‌ها مرتباً تکرار گردد. وقتی این بیماران تحت نظر باقی می‌مانند و پزشک آزمایشات لازم را انجام می‌دهد، متوجه می‌شویم که ۵ درصد دیگر هم با گذشت زمان آنتی‌ژن از خونشان پاک می‌شود و آنتی‌کر جای آن‌ را می‌گیرد. متأسفانه حدود ۵ درصد باقیمانده، به سمت مزمن شدن پیش‌ می‌روند، عده‌ای از این ۵ درصد بیماری فعال دارند و عده‌ای غیرفعال باقی می‌مانند. درصدی که غیرفعال باقی مانده‌اند را ناقل سالم می‌گویند.

آن‌هایی که بیماری فعال دارند، به سمت نارسایی مزمن کبدی پیش می‌روند و در صورت عدم شناسایی و همچنین عدم درمان دارویی مناسب، سرانجام دچار سیروز کبدی می‌شوند. خطر سرطان کبد، بعضی از بیماران مبتلا به سیروز کبدی را تهدید می‌کند. شکل ۳-۲، نمایی از یک کبد مبتلا به سیروز را نشان می‌دهد که نمای ظاهری آن با یک کبد سالم کاملاً متفاوت است.

شکل ۳-۲ : کبد مبتلا به سیروز

سؤال ۳ ـ ۴ : بیمار مبتلا به هپاتیت B دارای چه علائمی بالینی می‌باشد؟

علائم بالینی مربوط به هپاتیت B، به مرحله آن بستگی دارد، این بیماری هم، دارای فازهای متعدد مثل دوره نهفته، دوره پیش‌درآمد، دوره واضح بیماری و در نهایت دوره بهبودی می‌باشد (البته حدود ۹۵ درصد بیماران این سیر را طی می‌کنند). از نظر علائم بالینی در مرحله حاد تفاوت مشخصی بین انواع ویروس‌های مولد هپاتیت وجود ندارد و از روی علائم بالینی نمی‌توان به‌طور قطع گفت که بیمار چه نوع هپاتیتی دارد، تفاوت اصلی هپاتیت B با هپاتیت A، در دوره بعد از بهبودی است به این صورت که بیماران مبتلا به هپاتیت A، هیچ‌گاه مزمن نمی‌شوند ولی درصدی از بیماران مبتلا به هپاتیت B، همانطور که در سؤال قبلی عنوان شد، مزمن می‌شوند. علائم مربوط به هپاتیت مزمن، تا حدود زیادی به نوع هپاتیت مزمن بستگی دارد، به این صورت که بیماران ناقل سالم، هیچ علائم بالینی ندارند ولی آن‌هایی که بیماری فعال دارند دچار علائم نارسایی کبدی می‌شوند به عنوان مثال به علت ساخته نشدن آلبومین، دچار ورم در اندام‌ها و یا آسیت (تجمع آب در شکم) می‌شوند. چون خون نمی‌تواند به خوبی از گذرگاه خود یعنی کبد عبور کند، بیمار دچار بزرگی طحال و همچنین واریس در مری و معده می‌شود سایر علائم مربوط به نارسایی کبدی در بحث سیروز، توضیح داده خواهند شد.

سؤال ۳ ـ ۵ : چگونه می‌توان هپاتیت ناشی از ویروس HBV را تشخیص داد؟

همانطور که در سؤال قبلی عنوان شد، از روی یافته‌های بالینی و شکایت بیمار نمی‌توان به این تشخیص رسید بلکه نیاز به انجام آزمایش داریم. به‌طور کلی پزشکان در برخورد با بیمار مبتلا به هپاتیت حاد، تست‌های لازم برای سه عامل اصلی هپاتیت ویروسی یعنی A، B و C را درخواست می‌کنند که با توجه به نتایج بدست ‌آمده عامل ویروسی را مشخص می‌کنند.

سه آزمایش اصلی که درخواست می‌شود همراه با نتیجه‌گیری بدست آمده، در جدول ۳ـ۱ نشان داده شده است.

آنتی‌ژن سطحی

هپاتیت B

آنتی‌کر ضد

هپاتیت A

آنتی‌کر ضد

هپاتیت C

تفسیر آزمایش
+ هپاتیت حاد C
+ هپاتیت حاد A
+ هپاتیت حاد B

جدول ۳-۱ : فرم ساده شده آزمایشات لازم برای هپاتیت حاد ویروسی

توضیح این نکته ضروری است که جدول ۳ـ۱، یک جدول کاملاً ساده و خلاصه شده است. جدولی که بر اساس آن، پزشکان علت هپاتیت حاد را تشخیص می‌دهند، جامع‌تر و پیچیده‌تر است که عنوان کردن آن در این کتاب، تنها باعث سردرگمی بیماران می‌شود. بر این اساس، در یک آزمایش درخواستی توسط پزشک برای شما، در صورتی که مبتلا به هپاتیت حاد ویروسی شده باشید، نکات بیشتری درخواست می‌شود و تفسیر آزمایشات انجام شده همواره به این سادگی نیست. آوردن جدول در این سؤال تنها برای آشنایی بیماران با مقدماتِ تفسیر آزمایشگاهیِ هپاتیت حاد ویروسی می‌باشد. پس اگر شما یا نزدیکانتان مبتلا به هپاتیت حاد ویروسی شده‌اید و در هیچکدام از تفسیرهای سه‌گانه جدول قرار نمی‌گیرند، تفسیر را به عهده پزشکتان بگذارید.

سؤال ۳ ـ ۶ : درمان هپاتیت حاد B چیست؟

در مرحله حاد هپاتیت B، درمان اختصاصی وجود ندارد، بلکه همان توصیه‌های عنوان شده برای هپاتیت A، در اینجا نیز کاربرد دارند (یک بار دیگر پاسخ به سؤال ۲ـ۶ را مرور کنید). اگر دوره حاد هپاتیت B، سپری شد و بیمار جزء ۵ درصدی شد که عنوان هپاتیت مزمن بر آن گذاشته می‌شود، با توجه به انجام آزمایشات تکمیلی، همچنین نمونه‌برداری از کبد، پزشکان تصمیم به استفاده از داروهای ضد ویروسی شناخته شده مثل اینترفرون‌آلفا و لامیوودین می‌گیرند.

سؤال ۳ ـ ۷ : آیا بیمار مبتلا به هپاتیت حاد B، نیاز به بستری دارد؟

کمتر از ۱ درصد افراد مبتلا به هپاتیت حاد B، دچار هپاتیت برق‌آسا می‌شوند، در این حالت بیمار علائم آسیب شدید کبدی مثل اختلال هوشیاری را نشان می‌دهد. سایر حالاتی که پزشک را به فکر تشخیص هپاتیت برق‌آسا می‌اندازد،‌ عبارتند از: ایجاد اختلالات انعقادی و خونریزی از قسمت‌های مختلف بدن مثل دستگاه گوارش، افزایش فوق‌العاده زیاد آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین خون.

در این حالت‌ها که شک به وخیم شدن حال بیمار وجود دارد، به بخش مراقبت‌های ویژه منتقل می‌شود تا اقدامات درمانی لازم صورت گیرد.

سؤال ۳ ـ ۸ : چگونه می‌توان از آلودگی با ویروس هپاتیت B جلوگیری کرد؟

برای جلوگیری از آلودگی با ویروس هپاتیت B دو راه وجود دارد، راه اول که به راه پیش از تماس معروف است، ایجاد ایمنی فعال در افراد است. ایمنی فعال با استفاده از واکسیناسیون انجام می‌شود. برای این اقدام، لازم است فرد در ۳ نوبت واکسینه شود که نوبت دوم یک ماه پس از نوبت اول و نوبت سوم، ۶ ماه پس از نوبت اول انجام می‌شود.

با توجه به شیوع افراد آلوده (علامت‌دار و بدون علامت) در جامعه، نظام بهداشت و درمان کشور از حدود ۱۲ سال قبل، واکسیناسیون در نوزادان بر علیه هپاتیت B را آغاز کرده است. اولین نوبت واکسن، در زایشگاه، قبل از ترخیص مادر و نوزاد از بیمارستان، به نوزاد تزریق می‌شود و دو نوبت بعدی طبق برنامه انجام می‌شود. از میان بالغین، افراد زیر که در معرض خطر بالای آلودگی با ویروس هپاتیت B قرار دارند، لازم است واکسن را دریافت کنند. این افراد عبارتند از:

  1. افراد خانواده بیمار مبتلا به هپاتیت B
  2. افرادی که در بهداشت و درمان جامعه دخالت دارند مانند پزشکان،‌‌ پرستاران، ماماها، افراد شاغل در آمبولانس‌ها، رادیولوژی‌ها، آزمایشگاه‌ها، کارمندان بانک خون و…
  3. افرادی که دیالیز می‌شوند.
  4. بیمارانی که خون یا فراورده‌های خونی دریافت می‌کنند مثل هموفیلی‌ها، تالاسمی‌ها، بیماران مبتلا به کم‌خونی داسی‌شکل و…
  5. افرادی که روابط جنسی غیراخلاقی برقرار می‌کنند و بیشتر از یک شریک جنسی دارند.
  6. معتادان تزریقی
  7. افرادی که با زندانیان در تماس هستند.

راه دوم که به اصطلاح راه پس از تماس است، استفاده از ایمیونوگلوبولین اختصاصی بر علیه هپاتیت B می‌باشد. در این روش، بلافاصله پس از تماسِ نمونه آلوده با پوست از طریق سوزن آلوده یا تماس نمونه آلوده با چشم و مخاط بدن مثل دهان، ایمیونوگلوبولین اختصاصی بر علیه هپاتیت B که به آن HBIG گفته می‌شود، هرچه سریعتر و ظرف ۲۴ ساعت به میزان ۰۶/۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن فرد به عضله او تزریق می‌گردد. توضیح این نکته ضروری است که همزمان با تزریق ایمیونوگلوبولین، نخستین نوبت واکسیناسیون نیز در محل جداگانه انجام می‌شود. تزریق همزمان ایمیونوگلوبولین و واکسن بر علیه هپاتیت B، به شرط آنکه در دو محل جداگانه انجام شود، اشکال ندارد. نمونه بارز چنین برخورد، در نوزادانی است که از مادران آلوده به ویروس هپاتیت B متولد می‌شوند. از آنجایی که درصد بالایی از نوزادان آلوده در صورت ابتلا، دچار بیماری مزمن کبدی می‌شوند، لازم است، ایمیونوگلوبولین و واکسن همواره و به سهولت در اختیار بیماران قرار داشته باشد.

سؤال ۳ ـ ۹ : میزان تأثیر واکسیناسیون چقدر است و چگونه می‌توان متوجه ایجاد ایمنی در فرد دریافت‌کننده واکسن شد؟

آمار مربوط به میزان موفقیت و ایجاد ایمنی در اثر تزریق واکسن بر علیه هپاتیت B متفاوت است. اما به‌طور معمول ۹۵ درصد افراد سالم و جوان به واکسن پاسخ داده و ایمنی ایجاد می‌شود. برای اثبات ایمنی در فرد، لازم است آنتی‌کر در خون اندازه‌گیری شود. ایمنی معمولاً چند ماه پس از واکسیناسیون بوجود می‌آید. عنوان شده است که حتی اگر آنتی‌بادی ساخته شده بر علیه هپاتیت B در حد مورد انتظار هم نباشد، باز این ارزش را دارد که در صورت تماس و آلودگی، فرد دچار بیماری خفیف شده به علاوه بیماریش مزمن هم نمی‌شود.

سؤال ۳ ـ ۱۰ : آیا واکسیناسیون بر علیه هپاتیت B نیاز به یادآور در سال‌های آینده دارد؟

به‌طور معمول یادآور تزریق نمی‌گردد اما توصیه می‌شود در افرادی که ضعف سیستم ایمنی دارند مثل دیالیزی‌ها و همچنین افرادی که داروهای مهارکننده سیستم ایمنی دریافت می‌کنند، آنتی‌بادی به‌طور سالیانه تیتراژ شده و در صورتی که کمتر از حد انتظار بود، نوبت یادآور تزریق گردد.

 

 

 

 

فصل ۴

هپاتیت حاد C

سؤال ۴ ـ ۱ : ویروس هپاتیت C چگونه وارد بدن می‌شود؟

بسیاری از خصوصیات هپاتیت C، که نمایی شماتیک از آن در شکل ۴-۱ آمده است، شبیه هپاتیت B می‌باشد از جمله نحوه انتقال. به این صورت که سه راه اصلی انتقال HCV عبارتند از:

۱.‌ تماس مخاط یا پوست با خون یا مایع آلوده به HCV

  1. تماس جنسی با فرد مبتلا به HCV
  2. انتقال مادر به نوزاد

شکل ۴-۱ : نمایی شماتیک از ویروس هپاتیت C

در اینجا لازم است که توضیح داده شود، خطر انتقالHCV از راه‌های جنسی و انتقال مادر به نوزاد، نسبت به هپاتیت B خیلی کمتر است. خطر انتقال عفونتHCV از طریق جنسی و نوزادی حدود ۵ درصد است. یعنی تنها ۵ درصد مادران آلوده، ویروس هپاتیت C را در حین زایمان به فرزندان خود منتقل می‌کنند، از طرف دیگر خطر انتقال عفونت در اثر سوراخ شدن دست با سوزن آلوده حدود ۳ درصد می‌باشد به علاوه ذکر این نکته ضروری است که «عفونت افراد در اثر تماس‌های داخل خانه خیلی نادر است». همچنین شیر دادن مادر آلوده به فرزند، خطر انتقال بیماری به فرزند را افزایش نمی‌دهد.

علاوه بر آنچه عنوان شد بیماران دیالیزی، پیوندی و افرادی که به علت شیمی‌درمانی نیاز به انتقال خون دارند، افراد پرخطر برای ابتلا به هپاتیت نوع C محسوب می‌شوند.

سؤال ۴ ـ ۲ : چه مدت پس از ورود ویروس HCV به بدن، علائم بالینی آغاز می‌شود؟

این مدت که دوره نهفته نامیده می‌شود از ۲ تا ۱۳ هفته متغیر است اما زمان متوسط آن را حدود ۷ هفته عنوان کرده‌اند.

سؤال ۴ ـ ۳ : عفونت با ویروسHCV چه‌مسیری را طی می‌کند؟

برخلاف هپاتیت A و B که درصد کمی شروع بیماری بدون علامت دارند درصد بالایی از بیماران مبتلا به هپاتیت C، هیچ‌گاه دوره یرقان بیماری خود را به یاد ندارند و معمولاً وقتی تشخیص داده می‌شوند که مدت زیادی از شروع عفونت و بیماری گذشته است. حتی بعضی از آن‌ها وقتی تشخیص داده می‌شوند که بیمار در مراحل پایانی بیماری خود بوده و دچار نارسایی مزمن کبدی می‌‌باشد.

به‌طور خلاصه می‌توان گفت، پس از آنکه ویروس هپاتیت C (HCV) وارد بدن فرد می‌شود بیماری به صورت تحت بالینی آغاز شده و        در بسیاری از موارد فرد متوجه هپاتیت حاد C در خود نمی‌شود. برخلاف هپاتیت B که به‌طور متوسط حدود ۵ درصد بیماران مزمن می‌شوند، در این نوع ویروس حدود ۸۵ تا ۹۰ درصد بیماران دچار بیماری مزمن کبدی شده و به سمت نارسایی کبدی پیش می‌روند. در مسیر پیشرفت به سمت نارسایی مزمن کبدی، فرد به مرحله‌ای می‌رسد که دیگر بدون پیوند کبد قادر به زندگی نیست. این بیماری شایعترین علت پیوند کبد همچنین عامل ۸ هزار مرگ و میر در سال، در کشور آمریکا می‌باشد.

سؤال ۴ ـ ۴ : بیمار مبتلا به هپاتیت C، چه علائمی دارد؟

همانطور که تاکنون چند بار به آن اشاره کردیم، بسیاری از بیماران، مرحله حادِ بیماریِ خود را به یاد نمی‌آورند. این بدان معنی است که در مرحله حاد و پس از طی شدن دوره نهفته، بیماری معمولاً به صورت تحت بالینی درآمده و فرد متوجه بیماری خود نمی‌شود. آن دسته از بیمارانی که در مرحله حاد بیماری،‌ دچار علائم واضح می‌شوند، قابل تشخیص از هپاتیت A و B نیستند، یعنی همه علائم، مانند دو نوع هپاتیت حاد ذکر شده قبلی می‌باشد. علائم عبارتند از تهوع، بی‌اشتهایی، کاهش وزن، ضعف، بی‌حالی و در نهایت زردی.

تعدادی از افرادی که مرحله حاد را پشت سر گذاشته‌اند، بهبودی می‌یابند ولی اکثریت آن‌ها که آماری بین ۸۵ تا ۹۰ درصد را شامل می‌شود، مزمن شده و به سمت نارسایی کبدی پیش می‌روند، البته پیشرفت بیماری به سمت مرحله نهایی و سیروز کبدی در همه بیماران یکسان نیست. بسیاری از بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن C بدون علامت هستند اما حدود ۲۰ درصد آن‌ها پس از ۱۰ تا ۲۰ سال ممکن است در صورت عدم درمان مناسب دارویی، به سمت سیروز پیشرفت کنند. عواملی که پیشرفت بیماری به سمت سیروز کبدی را تحت تأثیر قرار می‌دهند عبارتند از:

۱.‌ نوع ژنوتیپ ویروس هپاتیت C

  1. سن ابتلا بیماری
  2. مدت زمان عفونت
  3. سرکوب سیستم ایمنی
  4. مصرف الکل به مقدار زیاد
  5. آلودگی با سایر ویروس‌های مولد هپاتیت

سؤال ۴ ـ ۵ : چگونه می‌توان هپاتیت حاد ناشی از ویروس هپاتیت C (HCV) را تشخیص داد؟

همانطور که تاکنون چندین بار عنوان کرده‌ایم، در مرحله حاد بیماری، از روی علائم بالینی نمی‌توان به ویروس مولد هپاتیت پی برد، زیرا از نظر علائم بالینی بسیار شبیه یکدیگر هستند. در مرحله حاد بیماری، استفاده از کشف آنتی‌‌کر ضد هپاتیت C که به آن Anti Hcv گفته می‌شود، وسیله تشخیصی اولیه برای اثبات این نوع هپاتیت می‌باشد. اگر شک بالینی وجود داشته باشد قدم بعدی، استفاده از تست‌های تشخیصی مطمئن‌تر مثل استفاده از تکنیک PCR می‌باشد. در این روش ژنوم ویروس در خون فرد اثبات می‌شود.

ذکر این نکته ضروری است که آنتی‌کر ذکر شده پس از گذشت حدود ۴ تا ۱۲ هفته و در مواردی حتی یکسال پس از شروع هپاتیت حاد قابل شناسایی است. البته در روش‌های سنجش نسل دوم، که از آنتی‌کر شناسایی شده، بر علیه یک نوع پروتئین دیگر، استفاده می‌شود، Anti Hcv حدود ۱ تا ۳ ماه زوتر قابل شناسایی است. یک بار دیگر عنوان می‌شود که روش استاندارد طلایی برای شناسایی عفونت هپاتیت C استفاده از روش PCR می‌باشد.

آنتی‌بادی ضد ویروس هپاتیت C که به آن Hcv ـ Anti گفته می‌شود در ۵ تا ۱۰ درصد بیماران هپاتیت حاد C دیده نمی‌شود و اگر در یک بیمار شک بالینی قوی داشته باشیم باید از روش PCR استفاده کنیم. در آن عده از بیماران مبتلا به هپاتیت C که بهبودی می‌یابند، پس از بهبودی، میزان Anti Hcv قابل اندازه‌گیری نیست.

سؤال ۴ ـ ۶ : درمان هپاتیت حاد C چیست؟

برخلاف دو گونه هپاتیت A و B که نوع حاد آن‌ها درمان دارویی ثابت شده ندارد، در یک بیمار اگر مبتلا به هپاتیت حاد C شود، از آنجایی که مزمن شدن در بیشتر از ۹۰ درصد موارد روی می‌دهد، ثابت شده است یک دوره درمان حدوداً ۶ ماهه با دارویی به نام اینترفرون آلفا به میزان ۳ میلیون واحد با روش تزریق زیر جلدی، سه بار در هفته، میزان مزمن شدن را از ۹۰ درصد به حدود ۵۰ درصد کاهش می‌دهد.

سؤال ۴ ـ ۷ : چگونه می‌توان از آلودگی با ویروس هپاتیت C جلوگیری کرد؟

برخلاف هپاتیت B، متأسفانه تاکنون واکسن و یا ایمیونوگلوبولین اختصاصی برای جلوگیری از آلودگی با ویروس هپاتیت C، در دسترس نیست بنابراین همه تلاش ما باید صرف اقدامات بهداشتی مناسب شود.

بیماران مبتلا به هپاتیت C، همانند هپاتیت B نیاز به جداسازی ندارند مگر اینکه دچار خونریزی شدید شوند. به علاوه باید همه احتیاطات خود را در مورد خون افراد آلوده بکار ببریم. یعنی از تماس مستقیم دست بدون پوشش با خون یا سایر مایعات بدن خودداری کرد.

افرادی که هپاتیت C دارند باید وسایلی چون ریش‌تراش، مسواک و سوهان ناخن را از شرکای جنسی و افراد خانواده خود جدا کنند. هیچ احتیاط خاصی در مورد کودکان و مادران دارای هپاتیت C، نیاز نیست و شیردادن به نوزاد نباید محدود شود.

 

 

 

 

 

فصل ۵

هپاتیت مزمن ویروسی و کبد چرب

سؤال ۵ ـ ۱ : منظور از هپاتیت مزمن چیست؟

بر اساس تعریف مورد قبول، هرگاه علائم بالینی و آزمایشگاهی ناشی از یک ویروس هپاتیت، بیشتر از ۶ ماه پابرجا بماند، هپاتیت مزمن نامیده می‌شود.

سؤال ۵ ـ ۲ : هپاتیت مزمن را چگونه طبقه‌بندی می‌کنند؟

هپاتیت مزمن سه نوع طبقه‌بندی می‌شود، طبقه‌بندی اول بر اساس علت هپاتیت مزمن است که چهار گروه اصلی آن عبارتند از:              ۱ـ ویروسی ۲ـ دارویی ۳ـ خودایمنی ۴ـ بدون علت. طبقه‌بندی دوم بر اساس میزان التهاب و آسیب بافت کبدی در نمونه‌برداری آن می‌باشد که می‌تواند خفیف، متوسط یا شدید باشد. طبقه‌بندی سوم بر اساس میزان فیبروز موجود در نمونه‌برداری می‌باشد. که می‌تواند خفیف، متوسط یا شدید باشد.

ارزش این طبقه‌بندی‌ها، برای اتخاذ، پروتکل درمانی است. یعنی وقتی برای یک بیمار تشخیص هپاتیت مزمن گذاشته می‌شود، بر اساس فاکتورهای متعدد که یکی از آن‌ها یافته‌های موجود در نمونه‌برداری می‌باشد، تصمیم به انجام اقدامات درمانی می‌گیریم.

سؤال ۵ ـ ۳ : علل اصلی هپاتیت مزمن کدامند؟

همانطور که در جدول ۱ـ۲ صفحه ۱۸ نشان داده شده است، عوامل متعددی باعث هپاتیت یا آزار کبدی می‌شوند بسیاری از این عوامل می‌توانند تابلوی هپاتیت مزمن را به نمایش بگذارند اما از میان ویروس‌ها، دو ویروس هپاتیت B وC  می‌توانند باعث هپاتیت مزمن شوند.

سؤال ۵ ـ‌‌‌ ۴ : اگر به فکر عامل ویروسی، برای هپاتیت مزمن باشیم، چه اقدامات تشخیصی انجام می‌دهیم؟

دو تست ویروسی که معمولاً درخواست می‌شوند عبارتند از: آنتی‌ژن سطحی ویروس هپاتیت B که به آن HBS Ag می‌گویند، همچنین آنتی‌کر بر علیه هپاتیت C که به آن  Anti-Hcv می‌گویند.

اگر یکی از این دو ویروس به عنوان عامل هپاتیت مزمن شناخته شد، قدم بعدی انجام آزمایشات تشخیصی تکمیلی می‌باشد، به عنوان مثال برای هپاتیت C تعیین ژنوم ویروس، همچنین میزان بار ویروس که در خون زندگی می‌کند، آزمایشات تکمیلی محسوب می‌شوند.

سؤال ۵ ـ‌‌ ۵ : بیمار مبتلا به هپاتیت مزمن، با چه تظاهراتی به پزشک مراجعه می‌کند؟

برای پاسخ به این سؤال یک بار دیگر جدول ۱ـ۱ در صفحه ۱۲ که خلاصه‌ای از اعمال کبدی را عنوان کرده، مطالعه کنید.

وقتی هپاتیت مزمن می‌شود و کبد درصدی از کارآیی خود را از دست می‌دهد، با توجه به میزان آسیب، طیف وسیعی از علائم بالینی و آزمایشگاهی را به نمایش می‌گذارد. اختلال در متابولیسم قندها، چربی‌ها و پروتئین‌ها می‌تواند علائم بالینی مخصوص به خود را ایجاد کند، به عنوان مثال وقتی بر اساس اصل اختلال در پروتئین‌ها، ساختن و آزادسازی آلبومین دچار اشکال می‌شود، فرد برای ورم در تمام بدن از جمله اندام‌ها و همچنین تجمع مایع در شکم (که به آن آسیت گفته می‌شود) آمادگی پیدا می‌کند. بنابراین فرد گاهی برای اولین‌بار تنها با شکایت از بزرگ‌ شدن شکم مراجعه می‌کند و پزشک در معاینه، ضمن درخواست سونوگرافی متوجه آسیت (تجمع مایع در شکم) می‌شود.

اختلال در ساختن فاکتورهای انعقادی که به علت آسیب شدید سلول‌های کبدی پدید می‌آید می‌تواند فرد را مستعد خونریزی غیرمعمول کند و در یک فرد، گاهی، تنها بر اساس خون‌دماغ‌های مکرر متوجه نقص سیستم انعقادی و بیماری نارسایی کبدی می‌شویم. گاهی به علت اختلال در پاکسازی سموم و متابولیت‌های مضر مثل آمونیاک فرد دچار اختلال هوشیاری شده و به اورژانس آورده می‌شود. بارها مشاهده می‌شود، در یک بیمار که به علت اختلال هوشیاری به اورژانس آورده شده است، پزشکان با انجام آزمایشات، متوجه بیماری مزمن و شدید کبدی در او می‌شوند، بدون آنکه بیمار، کوچکترین اطلاعی از بیماری کبدی در خود داشته باشد. اگر هپاتیت مزمن و نارسایی کبدی در حدی نباشد که بیمار با عوارض مهم مثل آسیت، اختلال خونریزی و اختلال هوشیاری به پزشک مراجعه کند، شایعترین شکایت بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن خستگی است، سایر علائم بالینی عبارتند از ضعف، بیحالی، بی‌اشتهایی، کسالت، تهوع، استفراغ و…

سؤال ۵ ـ ۶ : کدام دسته از بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B، کاندید درمان دارویی هستند؟

برای پاسخ به این سؤال اجازه بدهید، یک بار دیگر بیماران مبتلا به هپاتیت B را طبقه‌بندی کنیم، از نظر درمانی، بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B در سه گروه جای می‌گیرند.

گروه اول: آن‌هایی هستند که به اصطلاح ناقل سالم نامیده می‌شوند و هیچ یافته بالینی و آزمایشگاهی به نفع فعال بودن بیماری ندارند یعنی آن‌هایی که آنزیم‌های کبدی نرمال یا کمتر از دو برابر نرمال دارند، همچنین سایر یافته‌های آزمایشگاهی نشان‌دهنده غیرفعال بودن بیماری است.

گروه دوم: آن‌هایی هستند که آنزیم‌های کبدی بیشتر از ۲ برابر نرمال دارند به علاوه سایر یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی نشان‌دهنده فعال بودن بیماری است، کبد این بیماران حتی در شدیدترین حالت، قادر به جبران آسیب‌دیدگی است و بیمار، مبتلا به عوارض مرحله پایانی یا End stage مثل خونریزی از واریسها، اختلالات‌شدید‌ هوشیاری و… نمی‌باشد.

گروه سوم: آن‌هایی هستند که آسیب کبدی در مرحله نهایی قرار دارد و کبد قادر به جبران آسیب‌های خود نیست و بیمار بخاطر وجود عوارض شدید مثل خونریزی از واریس‌ها، اختلالات انعقادی شدید، اختلال هوشیاری و وجود آسیت (مایع در شکم) جزء گروه جبران‌نشده‌ها می‌باشد. وقتی قرار است یک بیمار مبتلا به هپاتیت مزمن B تحت درمان قرار گیرد، لازم است مشخص کنیم، در کدامیک از گروه‌های سه‌گانه فوق قرار دارد. به عنوان مثال گروه اول کاندید درمان دارویی ضد ویروس هپاتیت B نیستند. همچنین گروه سوم لازم است در نوبت پیوند قرار گیرند هر چند بعضی از داروهای ضد ویروس، تا قبل از شروع پیوند و یا در صورت عدم امکان پیوند به هر دلیل، برای این گروه مورد استفاده قرار می‌گیرد.

گروه دوم که دارای بیماری فعال کبدی هستند، به علاوه، علائم مرحله پایانی در آن‌ها وجود ندارد، بهترین کاندیداها، برای درمان دارویی ضد ویروس برای هپاتیت مزمن B می‌باشند.

سؤال ۵ ـ ۷ : داروهایی که در درمان هپاتیت مزمن B به کار می‌روند کدامند؟ چه تفاوت‌هایی یا شباهت‌هایی با هم دارند؟

سه داروی اصلی که اکنون در درمان هپاتیت مزمن B به کار می‌روند عبارتند از:

  1. اینترفرون آلفا که روش تجویز آن تزریقی است.
  2. لامیوودین (Lamivudine) که خوراکی است.
  3. آدِفوویر (Adefovir) که خوراکی است.

این سه دارو، دارای تفاوت‌ها و شباهت‌های متعددی هستند که باعث انتخاب آن‌ها به عنوان داروی خط اول می‌شود. جدول ۵-۱، به‌طور خلاصه، بعضی از خصوصیات آن‌ها را با هم مقایسه کرده است.

 

 

نام دارو

ویژگی

اینترفرون آلفا لامیوودین آدفوویر
روش استفاده تزریقی خوراکی خوراکی
قابلیت تحمل توسط بیمار بد تحمل می‌شود به خوبی تحمل می‌شود به خوبی تحمل می‌شود
مسمومیت کلیوی ندارد ندارد باید بر اساس میزان کراتی‌نین داده شود
کاندیداهای درمان عده‌ای محدود گسترده گسترده
دوره درمان ۴ ماه حدود یکسال حدود یکسال
مقاومت ویروسی و عود حین درمان ندارد ۱۵ تا ۳۰ درصد در عرض

یکسال درمان

طی یکسال درمان ندارد.
میزان دارو ۱۰ میلیون واحد

سه بار در هفته

روزی ۱ قرص

۱۰۰ میلی‌گرمی

روزی ۱ قرص

۱۰ میلی‌گرمی

جدول ۵-۱ : مقایسه داروهای مورد استفاده در هپاتیت مزمنB

سؤال ۵ – ۸ : اینترفرون آلفا را به چه کسانی می‌دهیم؟

برای درمان بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B با اینترفرون آلفا چند شرط لازم است.

  1. آنتی‌ژن HBeAg مثبت باشد.
  2. تست PCR نشان‌دهندۀ بالا بودن بار ویروسی در خون باشد.
  3. آنزیم‌های کبدی بالا باشند.
  4. بیمار علائمی به نفع از کارافتادن کامل کبد مثل خونریزی از واریس‌های مری یا تجمع آب در شکم (آسیت) همچنین اختلال هوشیاری با عنوان انسفالوپاتی نداشته باشد.

در چنین بیمارانی، اینترفرون به میزان ۵ میلیون واحد در روز یا ۱۰ میلیون واحد ۳ بار در هفته و برای یک دورۀ ۴ ماهه (جدول ۵-۱) مورد استفاده قرار می‌گیرد.

این مقدار و دورۀ مصرف باعث می‌شود تا  بیماران بهبود یابند بهبودی، خود را با از بین رفتن آنتی‌ژن HBeAg و ظاهر شدن آنتی‌بادی آن یعنی Anti HBe همچنین منفی شدن تست PCR و نرمال شدن آنزیم‌های کبدی در کنار بهبود بافت کبدی از نظر بافت‌شناسی نشان می‌دهد.

با این دورۀ درمان تنها ۱۰ درصد آنتی‌ژن اصلی هپاتیت یعنی HBSAg منفی می‌شود.

اینترفرون توسط بیماران بد تحمل می‌شود و عوارض اصلی آن عبارتند از:

  1. علائم شبیه آنفولانزا (مثل ضعف، تب، لرز، تهوع، استفراغ، دردهای عضلانی و سردرد)
  2. مهار مغز استخوان (کم شدن گلبول‌های سفید، قرمز و پلاکت‌ها)
  3. علائم روحی روانی مثل بی‌قراری، تحریک‌پذیری و افسردگی
  4. تغییرات در هورمون تیروئید مثل کم‌کاری یا پرکاری تیروئید.

سؤال ۵ – ۹ : لامیوودین را برای چه بیمارانی تجویز می‌کنیم؟

اگر چه برای درمان بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B با اینترفرون باید بیماران را انتخاب کرد اما برای استفاده کردن از لامیوودین در این بیماران، شرایط خاصی لازم نیست و هر بیماری که مبتلا به هپاتیت مزمن B باشد حتی اگر عوارض نارسایی شدید کبدی مثل آسیت را هم پیدا کرده باشد، می‌توان استفاده کرد. این دارو خیلی بهتر از اینترفرون توسط بیماران تحمل می‌شود به علاوه با توجه به خوراکی بودن خیلی راحت مورد قبول واقع می‌شود اما اشکال اساسی آن عبارتند از:

  1. دورۀ طولانی درمان (یکسال مداوم روزی ۱ قرص۱۰۰ میلی‌گرمی)
  2. ایجاد مقاومت دارویی توسط گونه‌های جهش‌یافتۀ ویروس و برگشت علائم بیماری در حین درمان به میزان حدود ۱۵ درصد در سال
  3. عود بیماری بلافاصله پس از قطع دارو.

با توجه به عود بیماری پس از قطع دارو، عده‌ای دوره‌های درمانی چند ساله را توصیه می‌کنند هر چند که هر سال به میزان مقاومت دارویی اضافه می‌شود.

از نظر آماری یک دورۀ درمان یک ساله با لامیوودین باعث منفی شدن تست PCR و بهبود وضعیت بافت‌شناسی کبد در ۴۰ درصد بیماران، نرمال شدن آنزیم‌های کبدی به همین میزان و منفی شدن آنتی‌ژن HBeAg در ۲۰ درصد افراد، یکسال پس از درمان می‌شود.

سؤال ۵ – ۱۰ : آدفوویر برای چه کسانی تجویز می‌شود؟

داروی سومی که اکنون در درمان هپاتیت مزمن B بکار می‌رود آدفوویر(Adefovir) می‌باشد که به صورت قرص‌های ۱۰ میلی‌گرمی روزی ۱ عدد و برای مدت حدود یکسال (مانند لامیوودین) استفاده می‌شود.

این دارو نیز به خوبی تحمل می‌شود و تفاوت آن با لامیوودین در عدم ایجاد مقاومت دارویی طی یکسال می‌باشد. همانند لامیوودین، نیازی به انتخاب بیمار برای شروع درمان نیست و در همۀ بیماران می‌توان استفاده کرد.

سؤال ۵ – ۱۱ : آیا می‌توان برای پاسخ بهتر در درمان هپاتیت مزمن B به‌طور همزمان از ۲ یا ۳ دارو با هم استفاده کرد؟

نکتۀ قابل توجه در درمان هپاتیت مزمن B این است که درمان ترکیبی یعنی استفادۀ همزمان اینترفرون آلفا با یکی از دو داروی دیگر توصیه نمی‌شود زیرا مطالعات متعدد، ارجحیت درمان ترکیبی بر درمان تک‌دارویی را ثابت نکرده‌اند.

سؤال ۵ – ۱۲ : کدام دسته از بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن C، کاندید درمان با داروهای ضد ویروسی هستند؟

بیمارانی که سن کمتر از ۷۰ سال دارند، آزمایش PCR آن‌ها مثبت و نشان‌دهندۀ فعال بودن بیماری است (حدود ۷۰ درصد بیماران) به‌علاوه دچار سیروز و فیبروز پیشرفتۀ کبدی نیستند.

سؤال ۵ – ۱۳ : بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن C چگونه درمان می‌شوند؟

برخلاف هپاتیت مزمن B که درمان ترکیبی در آن جایی ندارد، در درمان هپاتیت مزمن C، بهترین اقدام درمان ترکیبی اینترفرون آلفا همراه با دارویی به نام ریباویرین است. اینترفرون به میزان ۳ میلیون واحد ۳ بار در هفته به صورت زیرجلدی و ریباویرین به میزان ۸۰۰ تا ۱۲۰۰ میلی‌‌گرم روزانه (قرص‌‌های ۲۰۰ میلی‌‌گرمی) مورد استفاده قرار می‌گیرند، دورۀ درمان یکسال می‌باشد.

عوارض اصلی ریباویرین عبارتند از: لیز شدن گلبول‌های قرمز، سرفه، ضایعات پوستی و اختلالات جنینی در صورت استفاده دارو توسط بیمارِ حامله.

با این دورۀ یکساله درمان، حدود ۳۰ درصد بیماران برای مدت‌های طولانی بهبود می‌یابند و بهبودی آن‌ها با منفی شدن تست PCR، نرمال شدن آنزیم‌های کبدی و بهبودی حال عمومی بیمار خود را نشان می‌دهد.

بیمارانی که بار ویروسی آن‌ها پایین است، همچنین از گونه‌های نوع ۲ و ۳ ویروس هپاتیت C می‌باشند، جواب بهتری به درمان دارویی می‌دهند. در بعضی از بیماران که عود بیماری را پس از قطع دورۀ درمانی اینترفرون و ریباویرین تجربه کرده‌اند، از داروی بهتر اینترفرون که پگ‌اینترفرون نام دارد و نحوۀ مصرف آن هفته‌ای یک تزریق ۱۸۰ میکروگرمی است به همراه ریباویرین با مقدار قبلی برای مدت یکسال استفاده می‌شود. این دارو خیلی بهتر تحمل شده و میزان عود پس از قطع آن کمتر است اما دورۀ درمان یکساله حدود ۱۰ میلیون تومان هزینه دارد.

سؤال ۵ – ۱۴ : کبد چرب چیست؟

بیماران زیادی را دیده‌ام که با نگرانی سونوگرافی خود را بر روی میز گذاشته و گزارش سونوگرافیست مبنی بر چرب بودن کبد، آن‌ها را کاملاً نگران کرده است.

کبد چرب یک بیماری است که در اثر رسوب ذرات چربی در سلول‌های کبدی بوجود می‌آید. علل ایجادکنندۀ کبد چرب به دو گروه الکلی و غیرالکلی تقسیم می‌شوند.

کبدچرب « ۱ – الکلی
۲ – غیرالکلی « ۱ – چاقی (۴۰ درصد بیماران)
۲ – دیابت (۲۰ درصد بیماران)
۳ – تری‌گلیسرید بالا (۲۰ درصد بیماران)
    ۴ – ۲۰ درصد بقیه ‌« ۱ – مصرف کورتون

۲ – بعضی از داروها

۳ – سوء تغذیه

۴ – بیماری کوشینگ

در بیماران مبتلا به کبد چرب غیرالکلی، آن‌هایی که سن بالا دارند، چاق و دیابتی هستند، خطر حرکت به سوی فیبروز کبدی و سیروز انتظارشان را می‌کشد. در آزمایشاتی که از این بیماران به عمل می‌آید، علاوه بر یافته‌های سونوگرافی، آنزیم‌های کبدی ۲ تا ۳ برابر نرمال گزارش می‌شوند به‌علاوه بیلی‌روبین به‌طور مختصر افزایش نشان می‌دهد.

اگرچه کبد چرب یک بیماری ساده و پیش‌افتاده است اما اگر همین بیماری ساده، جدی گرفته نشود و پیشرفت کند، باعث نارسایی کبدی می‌شود. اقدامات درمانی لازم برای کبد چرب عبارتند از:

  1. کاهش وزن
  2. ورزش مرتب و منظم
  3. محدودیت چربی در رژیم غذایی
  4. استفاده از ارزودیول به میزان تقریبی ۸۰۰ میلی‌گرم در روز (اگر بیلی‌روبین بالا باشد)
  5. ویتامین E (روزانه یک کپسول ۴۰۰ واحدی)
  6. استفاده از مت‌فورمین
  7. استفاده از ژمفیبروزیل در صورت بالا بودن تری‌گلیسرید.

در صورت شدید بودن بیماری و عدم درمان مناسب ۴۰ درصد بیماران دچار فیبروز کبدی و ۱۰ درصد آن‌ها دچار سیروز کبدی خواهند شد، بنابراین لازم است بیماران با بکارگیری تمهیدات ساده و اولیه در درمان و مهار کبد چرب بکوشند.

  1. ۱. دوره نهفته مدت زمانی است که بین ورود ویروس به بدن و شروع علائم بالینی طول می‌کشد.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

16 − هشت =