ایدز
آبان ۱۸, ۱۳۹۹
کمر درد
آبان ۱۸, ۱۳۹۹

نارسایی مزمن کلیه

نارسایی مزمن کلیه

دیالیز ـ پیوند

به‌ زبان‌ ساده‌

 

 

هر سؤالی‌ که‌ راجع‌ به‌ علل‌، علائم‌ و نشانه‌ها، تشخیص‌ و درمان‌

نارسایی مزمن کلیه «دیالیز ـ پیوند‌»

در ذهن‌ شما وجود دارد پاسخش‌ را در این‌ کتاب‌ خواهید یافت‌

 

 

تألیف‌:

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

(متخصص داخلی نمونه در سال ۱۳۸۵)

 

 

دفتر تهران‌: تلفاکس‌ ۷۷۶۵۰۱۵۹ – همراه‌ ۰۹۱۲۲۵۴۵۶۰۰

Web: Kerdegari.com    Email: Info@Kerdegari.com

 

نارسایی مزمن کلیه

 دیالیز ـ پیوند

به‌ زبان‌ ساده‌

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

چاپ‌ اول‌: ۱۳۸۶

تیراژ: ۵۰۰۰ نسخه‌

مدیر تولید: غلامرضا کردگاری‌

صفحه‌آرایی: راحله‌ محمودآبادی‌

چاپ‌: فردوس    

صحافی: سپیدار

شابک‌: ۹-۱۱-۲۷۳۶-۹۶۴-۹۷۸

ISBN: 978-964-2736-11-9

 


 

 

 

این کتاب

تقدیم می‌گردد به

دوست عزیز و ارجمندم

جانباز نخاعی و دیالیزی

«بهروز احمدی»

هم او که، کلام شیرین بخشی بزرگ شمال خراسان

مرحوم استاد حاج حسین یگانه

را برایم ترجمه کرد.

 

 

 

 

 

 

فهرست‌

 

…………………… مقدمه‌…………………………………………………………………………… ۹

فصل ۱ : نارسایی مزمن کلیه

سؤال ۱ ـ ۱ : کلیه‌ها چه کاری برای بدن انجام می‌دهند؟……………………. ۱۱

سؤال ۱ ـ ۲ : منظور از نارسایی مزمن کلیه چیست؟…………………………… ۱۳

سؤال ۱ ـ ۳ : علل ایجادکننده نارسایی مزمن کلیه کدامند؟…………………. ۱۴

سؤال ۱ ـ ۴ : آیا لازم است علت نارسایی مزمن کلیه را بدانیم؟………….. ۱۶

سؤال ۱ ـ ۵ : چگونه می‌توانیم به تشخیص علت نارسایی کلیه برسیم؟… ۱۶

سؤال ۱ ـ ۶ : نارسایی مزمن کلیه چه سیری را طی می‌کند؟……………….. ۱۷

سؤال ۱ ـ ۷ : چگونه می‌توان از پیشرفت نارسایی مزمن کلیه جلوگیری کرد؟            ۱۸

سؤال ۱ ـ ۸ : نارسایی مزمن کلیه باعث بوجود آمدن چه آثار و علائمی در بیمار می‌شود؟        ۲۰

سؤال ۱ ـ ۹ : به‌طور کلی چه اقدامات درمانی می‌توان برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیه انجام داد؟       ۲۲

سؤال ۱ ـ ۱۰ : بهترین داروها،‏ برای درمان فشار خون بالا در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه کدامند؟       ۲۲

سؤال ۱ ـ ۱۱ : چرا بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه دچار کم‌خونی می‌شوند‏، ‏چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟   ۲۴

سؤال ۱ ـ ۱۲ : اختلالات استخوانی، عضلانی، در بیماران مبتلا به CRF چگونه بوجود می‌آید، چه علائمی ایجاد می‌کند و چگونه می‌توان آن‌ها را درمان کرد؟……………………………………………………. ۲۶

سؤال ۱ ـ ۱۳ : چگونه می‌توان خارش پوست در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه را درمان کرد؟       ۲۷

سؤال ۱ ـ ۱۴ : بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه چگونه دچار اختلالات خونریزی دهنده می‌شوند، چگونه باید با این اختلالات مبارزه کرد؟………………………………………………………………………….. ۲۸

سؤال ۱ ـ ۱۵ : از نظر عصبی ـ عضلانی، بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه چه علائمی پیدا می‌کنند و چگونه می‌توان این اختلالات را درمان کرد؟………………………………………………………………… ۲۸

سؤال ۱ ـ ۱۶ : علائم و نشانه‌های مربوط به دستگاه گوارش در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه کدامند و چه درمانی دارند؟         ۲۹

سؤال ۱ ـ ۱۷ : انواع داروها را در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه باید چگونه مصرف کرد؟ ۳۰

سؤال ۱ ـ ۱۸ : بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیه باید از چه رژیم غذایی تبعیت کند؟  ۳۱

 

فصل ۲ : دیالیز

سؤال ۲ ـ ۱ : چه زمانی تصمیم به شروع درمان جایگزینی برای بیمار گرفته می‌شود؟  ۳۵

سؤال ۲ ـ ۲ : دیالیز بهتر است یا پیوند؟……………………………………………… ۳۶

سؤال ۲ ـ ۳ : آیا می‌توان مستقیماً به سراغ پیوند رفت یا اینکه بیمار باید در شروع درمان جایگزینی، حتماً از دیالیز استفاده کند؟       ۳۷

سؤال ۲ ـ ۴ : چند نوع دیالیز وجود دارد؟………………………………………….. ۳۷

سؤال ۲ ـ ۵ : همودیالیز بهتر است یا دیالیز صفاقی؟…………………………… ۴۲

سؤال ۲ ـ ۶ : یک بیمار چگونه برای همودیالیز طولانی مدت آماده می‌شود؟ ۴۳

سؤال ۲ ـ ۷ : دستگاه همودیالیز از چه قسمتهایی تشکیل شده و چگونه کار می‌کند؟   ۴۴

سؤال ۲ ـ ۸ : چه عوارضی بیمار تحت درمان همودیالیز را تهدید می‌کند؟ ۴۵

سؤال ۲ ـ ۹ : چرا بعضی از بیماران حین همودیالیز دچار افت فشار خون می‌شوند، درمان آن چیست؟    ۴۷

سؤال ۲ ـ ۱۰ : چه عوارضی بیمار تحت درمان با دیالیز صفاقی را تهدید می‌کند؟      ۴۸

سؤال ۲ ـ ۱۱ : در چه صورت به عفونت پرده های شکمی در بیمار تحت درمان با دیالیز صفاقی مشکوک می‌شویم و آن را اثبات می‌کنیم؟………………………………………………………………………………….. ۴۹

سؤال ۲ ـ ۱۲ : چگونه می‌توانیم متوجه شویم دیالیز یک فرد به بهترین نحو ممکن انجام می‌شود؟           ۵۱

سؤال ۲ ـ ۱۳ : چه آزمایشاتی را باید به طور مرتب برای بیمار تحت دیالیز انجام داد؟ ۵۳

سؤال ۲ ـ ۱۴ : کدامیک از عوارض نارسایی مزمن کلیه، حتی پس از دیالیز هم باقی می‌مانند؟   ۵۶

 

فصل ۳ : پیوند کلیه

سؤال ۳ ـ ۱ : پیوند کلیه چه مزایایی (برتریهایی) نسبت به دیالیز دارد؟.. ۵۷

سؤال ۳ ـ ۲ : چه کسانی را نمی‌توان پیوند کلیه کرد؟………………………… ۵۷

سؤال ۳ ـ ۳ : چه اقداماتی برای فرد گیرنده پیوند انجام می‌شود؟………… ۵۸

سؤال ۳ ـ ۴ : فرد دهنده کلیه چگونه انتخاب می‌شود؟ یا به عبارت دیگر فرد دهنده باید چه خصوصیاتی داشته باشد؟         ۶۰

سؤال ۳ ـ ۵ : چه خطراتی فرد دهنده‌ کلیه را تهدید می‌کند؟……………….. ۶۰

سؤال ۳ ـ ۶ : پیوند از فرد زنده با پیوند از فرد مبتلا به مرگ مغزی را با هم مقایسه کنید؟        ۶۱

سؤال ۳ ـ ۷ : چه عواملی باعث افزایش حساسیت فرد به کلیه دریافتی و افزایش میزان رد پیوند می‌شود؟ ۶۲

سؤال ۳ ـ ۸ : چرا بیماری که قرار است کلیه‌‌‌ پیوندی دریافت کند نباید زیاد خون بگیرد؟        ۶۲

سؤال ۳ ـ ۹ : منظور از پس زدن یا رد پیوند چیست؟ چگونه متوجه آن می‌شویم؟ چند نوع پس زدن یا رد پیوند داریم؟       ۶۳

سؤال ۳ ـ ۱۰ : برای جلوگیری از پس زدن پیوند چه داروهایی به کار می‌رود و هر کدام چه عوارضی دارد؟        ۶۴

سؤال ۳ ـ ۱۱ : چه خطرات و عوارضی، فرد دارای کلیه پیوندی را تهدید می‌کند، راه مقابله با هر کدام چیست؟    ۶۸

سؤال ۳ ـ ۱۲ : چه کسانی دچار ویروس سیتومگال می‌شوند؟ برای مقابله با آن چه باید کرد؟   ۶۹

سؤال ۳ ـ ۱۳ : برای جلوگیری از سرطان پوست و لب در بیماران دریافت‌کننده پیوند چه باید کرد؟       ۶۹

سؤال ۳ ـ ۱۴ : من در مرحله پس از پیوند قرار دارم و اکنون هر شب دو قرص کوتریموکسازول مصرف می‌کنم، علت آن چیست؟    ۷۰

سؤال ۳ ـ ۱۵ : برای جلوگیری از عوارض متفرقه ذکر شده در جدول ۳- ۲ چه اقدامی می‌توان انجام داد؟            ۷۰

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مقدمه‌

 

حدود ۱۵ هزار بیمار دیالیزی در سرتاسر ایران، هفته‌ای سه بار و هر بار حدود ۳ تا ۴ ساعت از روز را در بخش‌های دیالیز و در کنار دستگاه‌های آن می‌گذرانند. علاوه بر اینها، بیماران فراوانی هستند که به علل متعدد دچار درجاتی از نارسایی مزمن کلیه می‌باشند ولی هنوز به مرحلۀ پایانی نارسایی کلیه نرسیده‌اند. این بیماران می‌توانند بدون درمان جایگزینی (دیالیز یا پیوند) و تنها با استفاده از تعدادی دارو، به زندگیِِ تا حدودی طبیعی خود ادامه دهند.

براساس آنچه گفته شد، دو نوع نارسایی مزمن کلیه داریم، یک نوع که بیمار به مرحلۀ پایانی نارسایی کلیه رسیده و قادر به ادامه حیات، بدون درمان جایگزینی (دیالیز یا پیوند) نیست و نوع دوم بیمارانی که دارای بیماری مزمن کلیوی هستند، بدون آنکه نیاز به درمان جایگزینی داشته باشند. در این کتاب سعی شده است، همچون سایر کتاب‌های مجموعۀ «بیماریها به زبان ساده»، به ساده‌ترین زبان ممکن نارسایی مزمن کلیه توضیح  داده  شود تا ۳ گروه از بیماران یعنی : ۱ ـ آن‌هایی که در مرحلۀ پیش از دیالیز قرار دارند، ۲ ـ بیمارانی که دیالیز می‌شوند و        ۳ ـ آن‌هایی که پیوند کلیه شده اند، بتوانند، نسبت به بیماریشان همچنین وضعیتی که در آن قرار دارند آگاهی بیشتری پیدا کنند.

بر اساس آنچه عنوان شد کتاب در سه فصل تنظیم شده است تا هر سه گروه بیماران ذکر شده را شامل بشود.

در آماده‌سازی‌ و انتشار این‌ کتاب‌ از کمک‌های‌ بی‌دریغ‌ جناب‌ آقای‌ مهندس‌ غلامرضا کردگاری‌ مدیرعامل‌ محترم‌ انتشارات‌ کردگاری‌، همچنین‌ همسر مهربانشان‌ سرکار خانم‌ راحله‌ محمودآبادی‌ برادرزاده‌ عزیزم‌ یاری‌ گرفته‌ام‌، آرزوی‌ موفقیتشان‌ را دارم‌.

در پایان‌ از خوانندگان‌ محترم‌ این‌ کتاب‌ خواهشمندم‌ نظریات‌ و سؤالات‌ خود را با آدرس‌ اینجانب‌ در میان‌ بگذارند تا بتوانم‌ در چاپ‌های‌ بعدی‌ از آن‌ها استفاده‌ کنم‌. آرزوی‌ من‌ بهبود سطح‌ اطلاعات‌ عمومی‌ بیماران‌ و شناخت‌ بهتر آن‌ها از بیماریشان‌ است‌ تا بتوانند با سلاح بزرگ دانایی به نبرد با بیماری خود رفته و زندگی سالمتری داشته باشند.

دکتر احمد محمودآبادی‌

 

 

 

 

 

آدرس‌ مطب‌ : مشهد ـ خیابان‌ احمدآباد ـ بین‌ عارف‌ و پرستار ـ طبقه‌ فوقانی‌ داروخانه‌ شبانه‌روزی‌ احمدآباد ـ طبقه‌ سوم‌ ـ دکتر محمودآبادی ـ تلفن‌ ۸۴۰۵۰۵۵

 

 

 

 

 

فصل‌ اول‌

نارسایی مزمن کلیوی

سؤال ۱ ـ ۱ : کلیه‌ها، چه کاری برای بدن انجام می‌دهند؟

کلیه‌ها، در کنار دستگاه تنفس، کبد و پوست از اصلی‌ترین اجزاء تنظیم‌کنندۀ بسیاری از اعمال فیزیولوژیک بدن هستند. برخی از مردم فکر می‌کنند که کلیه‌ها تنها دستگاه تصفیه خون هستند و مواد اضافی را از بدن خارج می‌سازند، درحالی‌که دفع مواد زائد و حاصل از متابولیزم تنها یکی از کارهای این اعضاء حیاتی می‌باشد. کلیه ها نقش عمده و اساسی در تنظیم بسیاری از اعمال فیزیولوژیک را ایفاء می‌کنند. برخی از این اعمال عبارتند از:

  1. دخالت در تنظیم کلسیم بدن: کلیه‌ها محل بارور شدن ویتامین D می‌باشند تا توانایی جذب کلسیم از دستگاه گوارش را داشته باشد. این فعالیت باعث می‌شود تا در صورت نارسایی کلیه، میزان ویتامین D فعال کاهش یابد که نتیجۀ آن، اختلالات شدید استخوانی، عضلانی، می‌باشد.
  2. تنظیم سدیم و پتاسیم بدن: سدیم و پتاسیم به عنوان دو یون اصلی، فعالیتهای زیادی انجام می‌دهند که مهمترین آن‌ها عبارتند از تنظیم و کنترل فشار خون به هنگام نیاز (کاهش یا افزایش فشار خون)، تنظیم فعالیت های عصبی ـ عضلانی و… بنابراین هرگاه کلیه‌ها فعالیت طبیعی خود را از دست بدهند، فرد دچار اختلالات متعدد از جمله افزایش فشار خون (در بعضی از انواع نارسایی کلیه)، اختلالات عصبی، عضلانی فراوان و… می‌شود.
  3. ساختن ماده‌ای به نام اریتروپوئیتین، که نقش اصلی در ساخته شدن گلبول‌های قرمز را برعهده دارد. در صورت نارسایی مزمن کلیه، کم خونی از علائم شایع این بیماری می‌باشد.
  4. از بین بردنِ بسیاری از هورمون‌های طبیعی بدن، که کار خود را انجام داده و دیگر، نیازی به آن‌ها نیست مثل انسولین. بنابراین وقتی کلیه آسیب می‌بیند میزان تخریب انسولین کاهش یافته و بیماری که مبتلا به دیابت بوده و انسولین دریافت می‌کرده است، درصورتِ تزریق انسولین به میزان قبل از نارسایی، دچار حملات شدید افت قند خون خواهد ‌شد.
  5. دخالت در تنظیم اسید و باز بدن: تمامی سلول‌های زنده بدن، یکسره در حال ساخت‌وساز و انجام فعالیت‌های متعدد فیزیولوژیک می‌باشند. در بسیاری از این اعمال، اسید یا باز تولید می‌شود به علاوه سلول‌های بدن در محدودۀ خاصی از PH، قادر به ادامه حیات می‌باشند. یکی از کارهای عمدۀ کلیه، تنظیم PH خون می‌باشد که این کار را با روش‌های مختلف انجام می‌دهد. اگر کلیه‌ها، فعالیت طبیعی خود را از دست بدهند، میزان PH خون کاهش یافته و محیط زندگی سلول‌های بدن اسیدی می‌شود. هرگاه این میزان اسیدی شدن، از محدودۀ خاصی بیشتر شود، سلول‌های بدن قادر به ادامۀ حیات نبوده و از فرمان عمومی برای ادامه زندگی سرباز می‌زنند. بعضی از سلول‌های خاص، مثل سلول‌های سیستم اعصاب و قلب و عروق، خیلی سریع تحت تأثیر این تغییرات قرار گرفته و توانائیهای خود را از دست می‌دهند که نتیجۀ نهایی آن اختلال در تداوم حیات است.

سؤال ۱ ـ ۲ : منظور از نارسایی مزمن کلیه چیست؟

ترکیب لغوی نارسایی مزمن کلیه در برابر نارسایی حاد آن قرار می‌گیرد. هرگاه کلیه‌ها نتوانند فعالیتهای طبیعی خود را انجام دهند و این ناتوانی به‌صورت افزایش اوره و کراتی‌نین خون بروز کند می‌گوییم فرد دچار نارسایی کلیه شده است. اگر فرایند این اختلال، در طی فاصلۀ زمانی ماه‌ها یا سال‌ها بوجود آمده باشد گفته می‌شود فرد دچار نارسایی مزمن کلیه می‌باشد مانند آسیبی که به کلیه‌ها در بیماران دیابتیک وارد می‌شود. اگر اورۀ حدود ۲۰ را، طبیعی تلقی کنیم، سال‌ها طول می‌کشد تا این عدد به ۱۰۰ یا بالاتر برسد.

در نارسایی حاد کلیه، این فرآیند در عرض چند روز یا چند هفته بوجود می‌آید، مانند ناتوان شدن کلیه به دنبال مسمومیت با بعضی از داروها مثل جنتامایسین. در این حالت اگر فردی زمینه‌های مسمومیت با جنتامایسین مثل سن بالا، کم آبی بدن، دیابت و… را داشته باشد، همچنین بدون نظارت دقیق پزشک، میزان بیش از حد این دارو را مصرف کند نارسایی کلیه حدود یک هفته پس از شروع مصرف جنتامایسین آغاز شده و در عرض چند روز به حداکثر خود می‌رسد. تفاوت دیگر نارسایی حاد کلیه با نوع مزمن آن، در سرانجام آن‌ها است. در بسیاری از حالاتی که فرد دچار نارسایی حاد کلیه شده است، می‌توان به بازگشت کار کلیه امیدوار بود و تنها لازم است، دست بیمار را گرفته و از مرحلۀ پرخطر نارسایی حاد عبور داد. شبیه چنین حالتی را در نارسایی حاد کبد به دنبال هپاتیت حاد (ویروسی یا غیرویروسی) داریم. در نارسایی مزمن کلیه، اوضاع متفاوت است و امیدی به برگشت کار کلیه وجود ندارد به عنوان مثال اگر اورۀ یک فرد دیابتیک در طی سال‌های طولانی به عدد ۸۰ رسید، به هیچ‌وجه امکان برگشت به عدد ۲۰ وجود ندارد و تنها امید ما به جلوگیری از پیشرفت نارسایی مزمن کلیه، همچنین ایجاد شرایط مناسب برای ادامۀ حیات او می‌باشد.

سؤال ۱ ـ ۳ : علل ایجادکنندۀ نارسایی مزمن کلیه کدامند؟

جدول ۱-۱: نشان دهندۀ ۵ گروه اصلی، علل نارسایی مزمن کلیه می‌باشد که با توجه به مخاطبان کتاب، به صورت کاملاً خلاصه ارائه شده است.

۱ ـ بیماریهای

گلومرولی «

۱- اولیه
۲- ثانویه« ۱ ـ دیابت

۲ ـ بعد از عفونت حلقی

۳ ـ بیماری لوپوس

۲ ـ بیماریهای بافت

بینابینی کلیه «

۱ ـ برگشت ادرار از مثانه به کلیه‌ها (شکل ۱-۱)

۲ ـ مصرف فراوان استامینوفن

۳ ـ حساسیت‌های دارویی

۳ ـ بیماریهای ارثی« ۱ ـ بیماری کلیه‌ها با کیستهای فراوان

۲ ـ بیماری آلپورت

۴ ـ بیماریهای انسدادی« ۱ ـ بزرگی پروستات

۲ ـ سنگ‌های کلیوی

۵ ـ بیماریهای عروقی« ۱ ـ فشار خون بالای طولانی‌مدت

۲ ـ تنگی شریان کلیوی

جدول ۱-۱ : علل نارسایی مزمن کلیه

از بین علل عنوان شده در جدول ۱-۱، تنها دو علت دیابت و فشار خون بالا، عامل نارسائی کلیه در بیش از ۷۰ درصد بیماران می‌باشند.

شکل ۱-۱ : رفلاکس ادرار از مثانه به حالب راست در آزمایش VCUG

رفلاکس یا برگشت ادرار از مثانه به حالبها و سرانجام کلیه‌ها که در شکل ۱-۱ نمونه‌ای از آن مشاهده می‌شود، یکی از علل شایع نارسایی مزمن کلیه بخصوص در دختران جوان است. اگر به بخش همودیالیز سر بزنید و احوال بیماران دیالیزی را بپرسید، مطمئناً خانمهای جوانی را می‌بینید که بر اثر بی‌توجهی والدین در دوران کودکی و عفونتهای مکرر ادراری که همراه با رفلاکس یا برگشت ادرار بوده است، دچار نارسایی مزمن کلیه شده و اکنون رنج دیالیز یا در نوبت ماندن برای پیوند را تحمل می‌کنند. اگر دخترک دلبند شما به عفونت ادراری مبتلا شد آن را تحت نظر پزشک تا اطمینان کامل از ریشه‌کنی عفونت و عدم وجود رفلاکس پیگیری کنید.

سؤال ۱ ـ ۴ : آیا لازم است علت نارسایی مزمن کلیه را بفهمیم؟

بعضی از علل نارسایی مزمن کلیه، بخصوص هنگامی که بیماری در مراحل اولیه قرار دارد، قابل پیشگیری و درمان هستند یا حداقل می‌توان با درمان مناسب از پیشرفت بیماری جلوگیری کرد، بنابراین لازم است که در برخورد با بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، قبل از هر چیز در صورت امکان علت آن شناسایی شود. ذکر این نکته ضروری است که تشخیصِ علت در مراحل انتهایی نارسایی مزمن کلیه، تأثیری در درمان یا سیر بیماری ندارد و نمی توان اقدام خاصی برای درمانِ علت بیماری انجام داد.

سؤال ۱ ـ ۵ : چگونه می‌توان به تشخیص علت نارسایی مزمن کلیه رسید؟

برای رسیدن به تشخیص علت نارسایی مزمن کلیه، راه‌های فراوانی وجود دارد که بعضی از آن‌ها عبارتند از بررسی سابقۀ بیمار از نظر بیماریهای مختلف + سابقۀ بیماری ارثی، سابقۀ مصرف داروهای متعددی که می‌توانند برای کلیه‌ها مضر باشند. همچنین استفاده از یافته‌های آزمایشگاهی مثل ارزیابی وضعیت ادرار و… می‌تواند به تشخیص علت نارسایی مزمن کلیه کمک کند.

مرد ۵۵ ساله‌ای را در نظر بگیرید که به خاطر بی‌اشتهایی و تهوع مورد بررسی قرار گرفته و سرانجام با استفاده از سونوگرافی و یافته‌های آزمایشگاهی متوجه نارسایی مزمن کلیه شده‌ایم اگر بیمار در شرح‌حال بگوید که از حدود ۲۰ سال قبل دیابت دارد و اکنون در حال مصرف انسولین می‌باشد، دیابت به عنوان اولین علت نارسایی مزمن کلیه از ذهن ما می‌گذرد.

اگر علتی برای نارسایی مزمن کلیه پیدا نشود و بیماری در مراحل اولیه باشد، نمونه‌برداری از کلیه می‌تواند در رسیدن به تشخیص کمک کند.

سؤال ۱ ـ ۶ : نارسایی مزمن کلیه چه سیری را طی می‌کند؟

نارسایی مزمن کلیه در بسیاری از مواقع، خیلی آرام و آهسته شروع شده و پیشرفت می‌کند. این پیشرفت آهسته بوده و معمولاً سالها طول می‌کشد تا به مراحل انتهایی برسد. در مراحله اولیه نارسایی مزمن کلیه که تنها از روی آزمایشاتی مثل اندازه گیری اوره و کراتی نین تشخیص داده می‌شود، بیمار علائم بالینی واضحی از خود نشان نمی دهد به تدریج که بیماری پیشرفت می‌کند، علائم بالینی ظاهر می‌شوند، در مراحله اولیه، تظاهرات بالینی، بیشتر جنبه عمومی دارند مثل ضعف، بیحالی، خستگی و کسالت. با پیشرفت بیماری، علائم درگیری و آسیب، سیستم های اصلی بدن مثل سیستم گوارش، تنفس، قلب و عروق، غدد داخلی، پوست و… خود را نشان می‌دهند.

تقریباً پس از گذشت حدود ۱۰ سال از شروع نارسایی مزمن کلیه، بیماری به مرحله‌ای می‌رسد که به آن مرحله انتهایی نارسایی کلیه گفته می‌شود. این مرحله با بوجود آمدن همه علائم بالینی به علاوه افزایش کراتی‌نین خون به حدود بالاتر از ۸ اثبات می‌شود. آنچه عنوان شد، سیر طبیعی و بدون درمان یا مراقبت جدی بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه می‌باشد. بعضی از بیماران این قانون را پیروی نمی‌کنند و ممکن است دو مسیر دیگر را طی کنند. مسیر اول مربوط به بیمارانی است که خیلی زود متوجه نارسایی مزمن کلیه در خود شده (با کمک پزشک و آزمایشات) و از همۀ امکانات لازم برای جلوگیری از پیشرفت نارسایی کلیه کمک می‌گیرند. مسیر دوم مربوط به بیمارانی است که به علل مختلف مثل عفونت ادراری، سنگ های کلیوی و مصرف داروهای مضر برای کلیه، همچنین تغییرات ناگهانی در فشار خون، در سراشیبی سقوط قرار گرفته و خیلی زودتر از موعد مقرر به مرحلۀ انتهایی نارسایی کلیه می‌رسند، مرحله ای که نمی‌توانند بدون استفاده از اقدامات جایگزینی (دیالیز ـ پیوند) به زندگی خود ادامه دهند. براساس آنچه گفته شد، می‌توان با تشخیص زودرس نارسایی مزمن کلیه و استفاده از اقدامات پیشگیری‌کننده همچنین درمانِ موقعیت‌هایی که کلیه را به خطر می‌اندازند رسیدن به مرحلۀ انتهایی نارسایی مزمن کلیه را به تأخیر انداخت.

سؤال ۱ ـ ۷ : چگونه می‌توان از پیشرفت نارسایی مزمن کلیه جلوگیری کرد؟

اگر نارسایی کلیه در مراحل اولیه باشد، با شناخت علت آن، قدم اول در پیشگیری برداشته می‌شود به عنوان مثال اگر متوجه شویم دختر خانم جوانی که در اثر برگشت ادرار از مثانه به کلیه‌ها، در آغاز مسیر نارسایی مزمن کلیه قرار گرفته با دخالت‌های لازم از جمله اقدامات جراحی (در صورت لزوم)، جلوی پیشرفت بیماری گرفته می‌شود.

یک بار دیگر یادآوری می‌کنیم که در صورتی می‌توان از اقدامات پیشگیری در چنین بیمارانی استفاده کرد که بیماری در مراحل اولیه باشد وگرنه در صورت پیشرفته شدن نارسایی مزمن کلیه، حتی درمان برگشت ادرار از طریق جراحی هم کمکی به بیمار نمی‌کند.

مثال دیگر برای این حالت، موقعی است که یک بیمار به علت دیابت، در معرض نارسایی مزمن کلیه قرار دارد. کنترل دقیق قند خون در مراحل اولیه، می‌تواند کمک بزرگی به جلوگیری از پیشرفت نارسایی مزمن کلیه، باشد.

دسته دوم از اقدامات پیشگیری‌کننده، ارتباطی به علت بیماری ندارد و برای همۀ بیماران می‌توان از آن‌ها استفاده کرد، دو اقدام اساسی در این گروه عبارتند از:

  1. کنترل دقیق فشار داخل مویرگ‌های کوچک کلیوی که به آن‌ها گلومرول می‌گویند.
  2. استفاده از رژیم کم پروتئین.

اقدام اول با استفاده از داروهای خانواده کاپتوپریل و لوزارتان امکان‌پذیر است درحالی‌که اقدام دوم به تعیین یک رژیم غذایی مناسب و کم‌پروتئین بستگی دارد. در پایان این پاسخ به‌طور خلاصه اقدامات لازمی که پیشرفت نارسایی مزمن کلیه را به تأخیر می‌اندازند، عنوان می‌کنیم.

  1. کنترل دقیق فشار خون بیمار با داروهایی مثل کاپتوپریل، لوزارتان، وراپامیل، دیلتیازم
  2. کنترل مناسب دیابت
  3. کنترل دقیق چربی های خون که در جریان نارسایی مزمن کلیه افزایش یافته‌اند.
  4. پرهیز کردن از داروهایی که برای کلیۀ مبتلا به نارسایی مزمن ضرر دارند مثل جنتامایسین، داروهای خانواده بروفن (ایندومتاسین، ناپروکسن، پیروکسیکام، دیکلوفناک سدیم و…)
  5. قطع مصرف سیگار
  6. استفاده از داروهای خانواده کاپتوپریل و لوزار با کمترین مقدار ممکن حتی وقتی که فشار خون به طور مختصر بالا است یا اصلاٌ بالا نیست.

سؤال ۱ ـ ۸ : نارسایی مزمن کلیه باعث بوجود آمدن چه آثار و علائمی در بیمار می‌شود؟

تمامی سیستم های بدن در اثر نارسایی مزمن کلیه دچار آسیب شده و عوارض ناشی از آسیب آن‌ها خود را به صورت علائم بالینی نشان می‌دهد. جدول ۱-۱، به‌طور خلاصه بعضی از تظاهرات بالینی مربوط به دستگاه‌های مختلف بدن را در جریان نارسایی مزمن کلیه نشان می‌دهد. البته یک بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، ممکن است همۀ این علائم را نداشته باشد.

ظاهر شدن علائم بالینی در یک بیمار به میزان شدت نارسایی مزمن کلیه در او بستگی دارد. بعضی از بیماران که در مراحل اولیه قرار دارند، ممکن است بدون علامت باشند و تنها از روی آزمایشات متوجه نارسایی کلیه در آن‌ها بشویم، درحالی‌که بیماران مبتلا به نارسایی پیشرفتۀ کلیه، تقریباً تمامی علائم بالینی ذکر شده در جدول ۱-۱ را دارند.

یکی از علائم و عوارض دستگاه استخوان عضلانی در جریان نارسایی مزمن کلیه ایجاد حمله نقرس است. علت حمله حاد نقرس، افزایش اسید اوریک خون می‌باشد که کلیه‌ها توانایی دفع آن را ندارند.

 

دستگاه قلب و عروق

۱ ـ تنگی نفس

۲ ـ فشار خون بالا

۳ ـ بیماری قلبی زودرس

  دستگاه استخوانیـ عضلانی

۱ ـ ضعف عضلانی

۲ ـ دردهای استخوانی

۳ ـ ایجاد نقرس(شکل۱-۲)

  دستگاه عصبی

۱ ـ گزگز و مورمور

دست‌ها و پاها

۲ ـ بی‌خوابی

۳ ـ بی‌حالی

۴ ـ حملات تشنجی

۵ ـ اختلال هوشیاری

  ì é ë  
 

دستگاه گوارش

۱ ـ بی‌اشتهایی

۲ ـ تهوع

۳ ـ استفراغ

۴ ـ بوی بد دهان

۵ ـ خونریزی گوارشی

è  

علائم نارسایی مزمن کلیه

 

ç دستگاه خونساز

۱ ـ کم‌خونی

۲ ـ خونریزی

۳ ـ ضعف سیستم ایمنی بدن

  î ê í  
دستگاه غدد داخلی

۱ ـ پرکاری غده

پاراتیروئید

۲ ـ قطع قاعدگی

۳ ـ ناتوانی جنسی

۴ ـ ناباروری

۵ ـ زیاد شدن
چربی‌های خون

  دستگاه تنفس

۱ ـ تنگی نفس

۲ ـ احتقان ریوی

  پوست

۱ ـ خارش

۲ ـ رنگ‌پریدگی

جدول ۱-۱ : بعضی از علائم نارسایی مزمن کلیه

شکل ۱-۲، نشان‌دهنده پای یک مرد ۷۰ ساله است که مبتلا به نارسایی مزمن کلیه بوده و دچار حمله نقرس شده است.

شکل ۱-۲ : حمله حاد نقرس در نارسایی مزمن کلیه

سؤال ۱ ـ ۹ : به‌طورکلی چه اقداماتی می‌توان برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه انجام داد؟

این اقدامات در چهار گروه اصلی قرار می‌گیرند که گروه اول یعنی اقدامات لازم برای جلوگیری از پیشرفت نارسایی مزمن کلیه را در پاسخ به سؤال ۱ ـ ۷ عنوان کردیم.

چهار گروه از اقدامات اصلی ضروری برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه در جدول ۱-۲ آمده است.

سؤال ۱ ـ ۱۰ : بهترین داروها برای درمان فشار خون بالا در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه کدامند؟

قبل از پرداختن به این پاسخ لازم است یادآوری شود که همۀ بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه دچار فشار خون  بالا نمی‌شوند و دسته‌ای از

۱ ـ جلوگیری از پیشرفت

نارسایی مزمن کلیه با «

۱ ـ کنترل دقیق فشار خون

۲ ـ کنترل دقیق قند خون

۳ ـ کنترل مناسب چربی‌های خون

۴ ـ پرهیز از مواد مضر برای کلیه‌ها

۵ ـ قطع سیگار

۶ ـ استفاده از داروهای خانواده کاپتوپریل

۲ ـ شناسایی عوامل نارسایی مزمن

کلیه و درمان آن‌ها مثل«

۱ ـ درمان برگشت ادرار از مثانه به کلیه‌ها

۲ ـ درمان بیماریهای گلومرولی

۳ ـ شناسایی و درمان علائم و

عوارض نارسایی مزمن کلیه«

۱ ـ کنترل دقیق فشار خون

۲ ـ درمان کم‌خونی با داروی اریتروپوئیتین

۳ ـ جلوگیری از بیماریهای استخوانی عضلانی مثل استفاده از ویتامین D فعال یا کربنات کلسیم

۴ ـ درمان خارش پوست

۵ ـ درمان خونریزی‌ها

۴ ـ آماده کردن بیمار از نظر روحی برای مرحله انتهایی نارسایی مزمن کلیه و استفاده از اقدامات جایگزینی مثل دیالیز یا پیوند کلیه

جدول ۱-۲ : خلاصه اقدامات لازم برای بیماران
مبتلا به نارسایی مزمن کلیه

بیماران که به «از دست‌دهنده‌های نمک» معروف هستند، از این قاعده مستثنی می‌باشند. هرگاه علت نارسایی مزمن کلیه در یک فرد  بیماریهای بینابینی مثل برگشت ادرار از مثانه به کلیه‌ها باشد، به علت عدم توانایی کلیه‌ها در تغلیظ ادرار همچنین دفع مایعات فراوان از بدن بیمار، دچار فشار خون بالا نخواهد شد. بهترین داروها برای کنترل فشار خون در یک بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، داروهای خانوادۀ کاپتوپریل و لوزارتان می‌باشند به شرط آنکه منعی برای استفاده از آن‌ها، مثلاً تنگی دو طرفه شریان‌های کلیوی یا پتاسیم بالا در خون وجود نداشته باشد. داروهای دیگر که می‌توانند به خوبی در درمان فشار خون این بیماران مؤثر باشند عبارتند از:

  1. ادرارآورهای قوی مثل فوروزماید
  2. داروهای خانوادۀ بلوک‌کنندۀ کانال‌های کلسیمی مثل وراپامیل و دیلتیازم.
  3. داروهای خانوادۀ پروپرانولول مثل آتنولول، لابتولول، متورال و…

سؤال ۱ ـ ۱۱ : چرا بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه دچار کم خونی می‌شوند و این کم خونی را چگونه می‌توان درمان کرد؟

همانطور که قبلاً اعلام کردیم، یکی از کارهای اصلی کلیه، ترشح ماده ای به نام اریتروپوئیتین است که بر روی مغز استخوان اثر گذاشته و باعث تحریک خونسازی می‌شود. کمبود این ماده، در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه مهمترین دلیل کم خونی در این بیماران است، سایر علل کم خونی عبارتند از:

  1. کاهش طول عمر گلبول های قرمز در اثر نارسایی کلیه و تجمع سموم در بدن
  2. بی‌اشتهایی و کمبود تغذیه که نتیجۀ آن کمبود مواد سازندۀ خون مثل آهن، اسیدفولیک و ۱۲B است.
  3. خونریزی از دستگاه گوارش به علت التهاب و زخم ایجاد شده در معده یا دوازدهۀ بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه که نسبت به افراد معمولی، این التهابات و زخمها را بیشتر در دستگاه گوارش خود دارند.
  4. اختلالات انعقادی و خونریزیهای غیرطبیعی مثلاً خون دماغ‌های مکرر

براساس آنچه گفته شد، تزریق اریتروپویتین که به صورت صنعتی ساخته می‌شود مهمترین و بهترین دارو برای درمان کم خونی مبتلایان به نارسایی مزمن کلیه است. سایر اقدامات عبارتند از تجویز آهن، فولیک اسید و ۱۲B همچنین استفاده از آمپول ناندرولون که به میزان ۵۰ میلی گرم در هفته از طریق تزریق عضلانی مورد استفاده قرار می‌گیرد.

یک نکته قابل اهمیت استفاده از آمپول آهن برای بیمار بیش از نیاز او می‌باشد. برای بررسیِ وضعیتِ میزانِ آهنِ یک فرد می‌توان از آزمایش اندازه گیری آهن سرم، درصد اشباع ترانسفرین همچنین فریتین سرم کمک گرفت. اگر آهن فرد به مقدار کافی وجود داشته باشد ولی باز هم آهن، بخصوص از طریق تزریقی را مورد استفاده قرار دهد باعث تجمع آهن اضافی در بعضی از اُرگانهای حیاتی مثل کبد و لوزالمعده می‌شود که نتیجۀ آن آسیب رسیدن به اعضاء ذکر شده است. یادمان باشد، هر کم خونی به معنای کمبود آهن نیست و به خاطر بسپاریم که آهن اضافه، نه تنها مفید نیست بلکه می‌تواند مضر هم باشد. پس به پزشک مسؤولتان برای تجویز آمپول آهن، اصرار نورزید.

آمپول اریتروپویتین را می‌توان هفته‌ای سه بار و هر بار به مقدار حدود ۲۰۰۰ واحد زیرجلدی تزریق کرد و پس از یک ماه، میزان تأثیر آن را ارزیابی کرده در صورت پاسخ ندادن بیمار به درمان و اطمینان از عدم وجود سایر علل کم‌خونی مثل فقر آهن، کمبود اسید فولیک، ۱۲B و… می‌توان این میزان را به ۴۰۰۰ واحد سه بار در هفته افزایش داد. در بیماران دیالیزی، این تزریق ها، قبل از هر بار دیالیز، انجام می‌شود. هدف از درمان کم‌خونی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه رسیدن به هماتوکریت ۳۰ تا ۳۳ است.

سؤال ۱ ـ ۱۲ : اختلالات استخوانی ـ عضلانی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه چگونه بوجود می‌آید؟ چه علائمی ایجاد می‌کند؟ و چگونه می‌توان آن‌ها را درمان کرد؟

وقتی نارسایی مزمن کلیه به حد معینی رسید کلیه‌ها، قادر به دفع مناسب فسفر اضافی بدن نیستند. افزایش فسفر بدن، پیامدهای متعددی دارد که پر کار شدن غده پاراتیروئید یکی از آن‌ها است. پرکاری غده پاراتیروئید باعث بوجود آمدن عوارض متعدد در فرد می‌شود که خارش پوست، دردهای استخوانی همچنین ضعف عضلانی از آن جمله است.

از طرف دیگر، همانطور که در بحث وظایف کلیه عنوان شد، این عضو جایگاه ساخته شدن ویتامین D فعال است، بنابراین وقتی دچار نارسایی می‌شود کمبود کلسیم و بیماری نرمی استخوان را به همراه می‌آورد.

اختلالات پاراتیروئید و کمبود ویتامین D در صورت پیشرفت می‌توانند برای بیمار مشکل‌ساز شوند.

برای درمان و پیشگیری از این اختلالات، اهدافی در نظر گرفته شده و در جهت رسیدن به این اهداف برنامه‌ریزی می‌شود. دو هدف عمده این است که ۱ ـ فسفر خون را در محدودۀ کمتر از ۵/۴  و  ۲ ـ کلسیم خون را حدود ۱۰ نگهداری کنیم. برای رسیدن به این اهداف:

ابتدا به بیمار داروهایی می‌دهیم که مانع از جذب فسفر شود، بهترین دارو برای این کار کربنات کلسیم است که همراه غذا داده می‌شود. می‌توان روزانه ۲ یا ۳ کپسول به بیمار داد و پس از مدتی در صورت نرسیدن به حد دلخواه فسفر، تعداد آن را زیاد کرد، کربنات کلسیم علاوه بر نقشی که در جلوگیری از جذب فسفر اضافی برای بدن دارد می‌تواند تا حدودی اسیدهای اضافی بدن را خنثی کند.

اگر علیرغم دادن کربنات کلسیم به مقدار کافی، باز هم فسفر بدن بالا بود می‌توان از داروی بعدی که شربت هیدروکسید آلمونیوم است استفاده کرد. میزان این دارو حدود ۲۰ تا ۳۰ سی‌سی پس از هر وعده غذایی می‌باشد. ذکر این نکته ضروری است که مصرف بیش از حد آلمونیوم می‌تواند به پیشرفت بیماری نرمی استخوان کمک کند. به علاوه هیدروکسید آلمونیوم می‌تواند باعث یبوست شود که برای بیمار آزاردهنده است.

برای جلوگیری از نرمی استخوان به علت کمبود ویتامین D فعال می‌توان از روکالترول استفاده کرد. این دارو به صورت کپسول‌هایی شبیه به دانه تسبیح وجود دارد. روکالترول که همان ویتامین D فعال است به میزان یک کپسول در روز شروع شده و در صورت عدم پاسخ به درمان و نرسیدن کلسیم بیمار به عدد ۱۰ می‌توان مقدار آن را اضافه کرد و حتی به ۴ عدد در روز رساند.

سؤال ۱ ـ ۱۳ : چگونه می‌توان خارش پوست در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه را درمان کرد؟

همانطور که در پاسخ به سؤال قبلی عنوان شد، بهترین راه برخورد با خارش پوست در این بیماران، جلوگیری از پر کار شدن غدۀ پاراتیروئید می‌باشد. اگر نتوانستیم این کار را به خوبی انجام دهیم یا اگر بیمار دیر به پزشک مراجعه کرده بود، باید علامت درمانی کرد یعنی از داروهای آنتی‌هیستامین مثل هیدروکسی‌زین به میزان ۲۵ میلی‌گرم دو بار در روز استفاده کرد. ذکر این نکته ضروری است که در هر بیمار مبتلا به خارش پوست، حتی در بیماری که مبتلا به نارسایی مزمن کلیه ‌باشد، باید به سایر علل خارش پوست از جمله بیماریهای کبدی، بیماریهای عفونی پوست و… نیز فکر کرد.

سؤال ۱ ـ ۱۴ : بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه به چه علتی، دچار اختلالات انعقادی و خونریزی‌های غیرطبیعی می‌شوند؟ به علاوه چگونه می‌توان با این خونریزی‌های غیرطبیعی برخورد کرد؟

علت ایجاد اختلالات انعقادی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه متعدد است اما مهمترینِ آن اختلال در تجمع و چسبندگی پلاکت‌ها است که یکی از ارکان اصلی سیستم انعقادی می‌باشند.

این عارضه خود را به‌صورت خونریزی‌های غیرطبیعی و ایجاد خونمردگی، همچنین خونریزی از زخم‌های جراحی یا خونریزی در دستگاه گوارش، نشان می‌دهد. برای برخورد درمانی با این عارضه راههای متعددی وجود دارد که برخی از آن ها عبارتند از: ۱ـ تزریق اریتروپوئیتین ۲ـ استفاده از دسموپرسین ۳ـ تزریق خون ۴- …

سؤال ۱ ـ ۱۵ : از نظر عصبی ـ عضلانی بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه چه علائمی پیدا می‌کنند؟ و چه راه‌های درمانی برای آن‌ها وجود دارد؟

آسیب دستگاه عصبی ـ عضلانی در جریان نارسایی مزمن کلیه به صورت زیر است.

 

 

 

دستگاه عصبی ـ عضلانی

اعصاب مرکزی                      اعصاب محیطی و عضلات

 

 

۱ ـ تحریک‌پذیری

۲ ـ بیخوابی

۳ ـ بیحالی

۴ ـ بی‌اشتهایی

۵ ـ حملات تشنجی

۶ – اغما

  ۱ ـ ضعف عضلانی مثل اختلال در

راه رفتن یا بلند شدن از زمین

۲ ـ کمبود حس در دست‌ها و پاها

۳ ـ بی‌قرار شدن پاها

۴ ـ افتادگی مچ دست یا پا

بعضی از این اختلالات به علت تجمع اوره یا سایر مواد حاصله از متابولیسم پروتئین ها در خون، برخی به خاطر ایجاد اختلالات الکترولیتی بدن و برخی به خاطر پرکاری پاراتیروئید، همچنین کمبود کلسیم یا سایر اختلالات بوجود می‌آیند. متأسفانه درمان قابل قبولی برای بسیاری از این اختلالات وجود ندارد. بنابراین باید تا جایی که می‌توانیم از پیشرفت بیماری، همچنین ایجاد عوارض آن مثل کمبود کلسیم و یا پرکاری پاراتیروئید، جلوگیری کنیم.

سؤال ۱ ـ ۱۶ : علائم و نشانه‌های موجود در دستگاه گوارش به علت نارسایی مزمن کلیه کدامند و چگونه می‌توان آن‌ها را درمان کرد؟

علائم و نشانه‌های موجود در دستگاه گوارشِ بیمارانِ مبتلا به نارسایی مزمن کلیه بیشتر از هر چیز به علت تجمع اوره و سایر فرآورده‌های ناشی از متابولیسم پروتئین‌ها در خون بوجود می‌آید که به علت نارسایی کلیه نمی‌توانند از خون تصفیه شوند. از آنجائی‌که نمی‌توان درمان‌های قطعی و اساسی در برخورد با این علائم و نشانه‌ها به‌کار برد، اقدامات‌درمانی ما شامل استفاده از داروهای ضد تهوع مثل متوکلوپرامید، و همچنین استفاده از داروهای کاهش‌دهندۀ اسید معده برای جلوگیری از ایجاد زخم‌های خونریزی‌‌دهنده دستگاه گوارش می‌باشد.

دستگاه گوارش در نارسایی مزمن کلیه

 

 

 

۱ ـ بی‌اشتهایی

۲ ـ تهوع و استفراغ

۳ ـ بوی بد دهان

۴ ـ زخم معده و دوازدهه

۵ ـ خونریزی گوارشی

۶ ـ هپاتیت (به‌علت تزریق خون و انتقال

ویروس هپاتیت)
۷ ـ تجمع مایع در شکم بدون علت‌

سؤال ۱ ـ ۱۷ : انواع داروها را در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه باید چگونه استفاده کرد؟

کلیه‌ها یکی از ارگان‌های اصلی برای دفع بسیاری از داروها می‌باشند بنابراین اگر دچار آسیب شوند این‌گونه از داروها در خون تجمع می‌یابند. در یک تقسیم بندی کلی، داروها را از نظر میزان مصرف در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه در ۳ گروه تقسیم‌بندی می‌کنند:

  1. داروهایی که اصلاً نباید در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه مصرف شوند مثل تتراسیکلین
  2. داروهایی که باید میزان آن‌ها را به مقدار کمی کاهش داد مثل اریترومایسین
  3. داروهایی که باید میزان آن‌ها را به مقدار زیاد کاهش داد مثل جنتامایسین.

جدول ۱ـ۲، به طور خلاصه این تقسیم‌بندی را نشان می‌دهد.

داروهایی که منع مصرف دارند

داروهایی که باید به میزان جزیی مقدار آن‌ها را کم کرد داروهایی که باید به میزان قابل توجه مقدار آن‌ها را کم کرد
۱ ـ داروهای خانواده بروفن، دیکلوفناک، ایندومتاسین…

۲ ـ نیتروفورانتوئین

۳ ـ تتراسیکلین

۴ ـ آسپرین

۵ ـ گلی‌بن‌کلامید و

مت‌فورمین

۶ ـ کربنات لیتیوم

۷ ـ استازولامید

۱ ـ اریترومایسین

۲ ـ داکسی‌سیکلین

۳ ـ داروهای ضد سل

۴ ـ داروهای ضد فشار خون

۵ ـ اسپیرونولاکتون

۶ ـ خانواده دیازپام

۷ – کینیدین

۱ ـ خانواده جنتامایسین

۲ ـ خانواده پنی‌‌سیلین

۳ ـ دیگوکسین

۴ ـ خانواده رانی‌تیدین

۵ ـ خانواده کدئین

۶ ـ خانواده سیپروفلوگساسین

جدول ۱-۲ : خلاصه‌ای از مصرف داروها در نارسایی مزمن کلیه

سؤال ۱ ـ ۱۸ : بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیه باید از چه رژیم غذایی تبعیت کند؟

وقتی صحبت از رژیم غذایی می‌شود، باید در مورد ۳ گروه اصلی مواد غذایی یعنی کربوهیدرات‌ها (قندها)، چربی‌ها و پروتئین‌ها  اظهارنظر کرد.

نارسایی مزمن کلیه منجر به افزایش چربی‌های خون می‌شود.

افزایش چربی‌های خون یکی از عوامل اصلی ایجادکنندۀ اختلالات قلبی – عروقی در این گروه از بیماران است. افزایش چربی‌های در خون در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه نیاز به درمان دارد و یکی از مهمترین اقدامات درمانی در مقابله با افزایش چربی‌های خون رعایت رژیم غذایی است. بیماران باید علاوه بر انجام همۀ اقدامات غیردارویی و دارویی، از مصرف غذاهای، حاوی چربی حیوانی خون مثل کره، روغن زرد، سرشیر، خامه… پرهیز کنند، استفاده از روغن‌های نباتی با زنجیرۀ سبک و غیراشباع مثل روغن زیتون و… برای بیمار مفید است.

از سوخت وساز پروتئین‌ها (گوشت و…)، در بدن، اوره بوجود می‌آید که افزایش آن بسیاری از علائم گوارشی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه مثل تهوع، استفراغ، بی‌اشتهایی را به دنبال خواهد داشت، بنابراین لازم است بیماران مصرف پروتئین‌های حیوانی را بخصوص در صورت داشتن علائم گوارش ذکر شده، محدود کنند. این مشکل مربوط به دوران قبل از دیالیز است با شروع دیالیز و امکان خارج کردن اوره همچنین سایر فرآورده‌های ناشی از متابولیزم پروتئین‌ها بیمار می‌تواند محدودیت در مصرف پروتئین را کنار بگذارد.

اگر کربوهیدرات (قند) کافی برای سوخت‌وساز و تولید انرژی در اختیار سلول‌ها نباشد، پروتئین‌ها را می‌سوزانند که نتیجۀ آن تولید فرآورده‌های متعدد و مضر برای بیماری است که به خاطر نارسایی مزمن کلیه، قادر به دفع آن‌ها نیست.

با این توضیحات به بیماران نارسایی مزمن کلیه توصیه می‌شود تا در صورت دیابتی نبودن، درصد اعظم کالری مورد نیاز بدن را توسط کربوهیدارات‌ها و خوردن موادی مثل سیب‌زمینی، برنج، ماکارونی، نان و… تأمین کنند. بعضی از بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه دچار فشار خون بالا و ورم هستند، مصرف نمک در این بیماران باید محدود به نمکی باشد که در آشپزخانه به غذا اضافه می‌کنند و بیمار باید از اضافه کردن نمک در سر سفره خودداری کند. علاوه بر این، اگر بیمار دچار فشار خون بالا و شدید یا علائمی از نارسایی قلبی می‌باشد، باید مصرف نمک کاملاً محدود شود و حتی در آشپزخانه هم به غذا نمک اضافه نکنند. بیماران دیالیزی بیشتر از حد معمول به ویتامین‌هایی مثل ویتامین D ویتامین ۱۲B، فولیک‌اسید و… نیازمند هستند، علاوه بر مصرف این فرآورده‌ها به صورت دارویی لازم است با مصرف میزان مناسب از میوه و سبزیجات، ویتامین‌های موردنیاز خود را تهیه کنند.

 

 

 

 

فصل ۲

دیالیز

سؤال ۲ ـ ۱ : چه زمانی تصمیم به شروع دیالیز برای بیمار گرفته می‌شود؟

همانطور که در فصل ۱ توضیح داده شد، مرحلۀ پنجم از نارسایی کلیه، مرحله‌ای است که بیمار بر اساس معیارهای بالینی و آزمایشگاهی، قادر به ادامه حیات، بدون درمان جایگزینی نیست. این معیارها عبارتنداز:

  1. ظاهر شدن علائمی که آن‌ها را نشانه های اورمی می‌گوییم مثل تورم پردۀ دور قلب که به آن پریکاردیت می‌گویند، یا ایجاد شدن اختلالات مغزی که به آن انسفالوپاتی می‌گویند، همچنین پیدا شدن علائم شدید گوارشی مثل تهوع، استفراغ‌های سرکش و مقاوم به درمان
  2. هرگاه پتاسیم فرد به عدد بیشتر از ۷ برسد.
  3. هرگاه میزان اسید خون زیادشده و PH خون‌ به کمتراز ۲/۷ برسد.
  4. هرگاه بیمار به علت تجمع زیاد مایع در بدن دچار علائم نارسایی قلبی مثل تنگی نفس شدید شده و دادن داروهای متعدد که برای درمان این بیماران به کار می‌رود نتواند علائم او را بهبودی بخشد.
  5. هرگاه علائم عصبی مثل بی‌حس شدن دست ها و پاها بروز کند یا بیمار دچار پرشهای عضلانی شدید شود.
  6. هرگاه کراتی‌نین خون بیمار به عدد بالاتر از ۷ یا ۸ برسد. لازم به ذکر است که عدد مناسب برای کراتی‌نین در بیماران دیابتی ۶ یا بالاتر از آن می‌باشد.
  7. هرگاه میزان فیلتراسیون گلومرولی تقریبی بیمار را محاسبه کنند و به عدد کمتر از ۱۰ برسند.

یک روش ساده برای اندازه‌گیری تقریبی فیلتراسیون گلومرولی استفاده از فرمول زیر است:

وزن به حسب کیلوگرم × (سن ـ ۱۲۰)
کراتی‌نین سرم × ۷۲

مثال: در یک مرد ۴۰ ساله که ۶۰ کیلوگرم وزن دارد و آزمایشگاه کراتی‌نین او را ۳ گزارش کرده است، میزان فیلتراسیون گلومرولی برابر ۲۲ می‌باشد.

سؤال ۲ ـ ۲ : یک بیمار که تحت نظر بوده و مرتباً به پزشک مراجعه‌ می‌کرده است، اکنون بر اساس معیارهای ذکر شده در سؤال قبلی، بدون استفاده از درمان جایگزینی (دیالیز ـ پیوند) قادر به ادامۀ حیات نیست و پزشک با کمک نزدیکان بیمار، نیاز به شروع درمان جایگزینی را به اطلاع او می‌رساند اکنون سؤال این است که دیالیز بهتر است یا پیوند؟

هر چند با مصرف داروهای جلوگیری از رد پیوند، بیمار از نظر ایمنی تضعیف شده و آماده پذیرش عفونت یا سایر مشکلات می‌شود اما از آنجایی که با کمک گرفتن از پیوند کلیه، تقریباً وضعیت طبیعی بر بسیاری از سیستم‌های بدن حکمفرما می‌شود این اقدام بر دیالیز ترجیح داده می‌شود. هر که را طوطی خواهد، جور هندوستان کشد.

سؤال ۲ ـ ۳ : آیا برای استفاده از درمان جایگزینی باید همواره از دیالیز شروع کرد یا اینکه بیمار می‌تواند بدون استفاده از دیالیز، مستقیماً سراغ پیوند برود؟

بر اساس آمار هم‌اکنون در بسیاری از کشورهای صنعتی، حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد بیمارانی که پیوند می‌شوند، سابقه دیالیز نداشته‌اند. به عبارتی می‌توان گفت اگر بیمار، دهنده مناسب از خویشاوندان داشته باشد، همچنین دهنده و گیرندۀ پیوند آمادگی کامل برای عمل جراحی داشته باشند به علاوه امکانات پیوند وجود داشته باشد، بیمارِ مبتلا به نارسایی مزمن‌کلیه می‌تواند بدون‌گذراندن زمانی‌ با‌ دیالیز،‌ ازپیوندکلیه استفاده کند.

سؤال ۲ ـ ۴ : چند نوع دیالیز وجود دارد؟

دیالیز دو نوع اصلی دارد که عبارتند از:

  1. دیالیز از طریق عروق خونی که به آن همودیالیز می‌گویند.
  2. دیالیز از طریق قرار دادن مایع دیالیز در حفرۀ شکم که به آن دیالیز صفاقی می‌گویند.

انواع دیالیز برای مبتلایان به نارسایی مزمن کلیه در زیر نشان داده شده‌اند که در ادامه بحث مختصراً توضیح داده خواهند ‌شد.

۱ – همودیالیز« ۱ ـ در مرکز دیالیز

۲ ـ در منزل

۲ ـ دیالیز صفاقی« ۱ ـ  CAPD: دیالیز صفاقی دائمی سرپایی

۲ ـ CCPD : دیالیز صفاقی دائمی دوره‌ای

۳ ـNIPD  : دیالیز صفاقی متناوب در شب

  1. همودیالیز در مرکز دیالیز: در این روش بیمار به طور متوسط حدود ۱۲ ساعت در هفته دیالیز می‌شود که به سه نوبت ۴ ساعتی تقسیم می‌شود، به عنوان مثال وقتی بیمار به مرکز دیالیز مراجعه می‌کند، به او می‌گویند روزهای یکشنبه، سه شنبه و پنجشنبه از ساعت ۸ صبح تا ۱۲ ظهر نوبت دیالیز دارد. اشکال این نوع دیالیز، صرف وقت برای رفت و آمد و قرار گرفتن بیمار در محیط مرکز دیالیز است که امکان دارد برای او خوشایند نباشد. به‌علاوه آن‌هایی که محل زندگیشان با مرکز دیالیز فاصله دارد، نگران زمان‌بندی مناسب برای رسیدن سروقت به مرکز دیالیز همچنین مبارزه با مشکلات جوی مثل برف، باران و… می‌باشند. شکل ۲-۱ بیماری را نشان می‌دهد که در مرکز همودیالیز تحت دیالیز قرار دارد.

شکل ۲-۱ : دیالیز در مرکز همودیالیز

  1. همودیالیز در منزل: در این روش بیمار از آرامش بیشتری برخوردار است به علاوه، ترس از قرار گرفتن در محیط‌های بیمارستانی را ندارد اما به خاطر مشکلاتی همچون ۱ـ نیاز به پرستار آگاه در منزل ۲ـ اشغال قسمت زیادی از منزل ۳ـ گران بودن، مورد توجه عامۀ مردم نیست و درصد ناچیزی از بیماران امکانات استفاده از چنین روشی را دارند. شکل ۲-۱ یک ماشین دیالیز ساده را نشان می‌دهد که بعضی از افراد دیالیزی توانایی خرید آن همچنین تمکن مالی برای درخواست از تکنسین دیالیز را جهت انجام دیالیز در منزل دارند.

شکل ۲-۳ : دیالیز صفاقی مداوم سرپایی

  1. ۳. CAPD دیالیز صفاقی مداوم سرپایی: در این روش بیمار ۴ بار در روز حدود ۲ لیتر از مایع دیالیز را در حفرۀ شکمی خود وارد کرده و پس از گذشت ۳ ساعت آن را خارج می‌کند. در آخرین نوبت، مایع دیالیز پس از قرار گرفتن در حفره شکمی، برای تمام طول شب در آن باقی مانده و صبح خارج می‌شود. شکل ۲-۳ بیماری را نشان می‌دهد که در منزل مشغول دیالیز صفاقی مداوم سرپایی می‌باشد.

شکل ۲-۲ : دستگاه همودیالیز

  1. CCPD، دیالیز صفاقی دوره ای مداوم: در این روش، هنگام شب حفرۀ شکمی بیمار به دستگاه وصل ‌شده و زمانی که او در رختخواب یا خواب است دستگاه به‌طور اتوماتیک ۴ یا ۵ بار مایع دیالیز را وارد حفره شکمی کرده و از آن خارج می‌کند. در آخرین نوبت، پس از آنکه مایع دیالیز وارد حفرۀ شکمی بیمار شد از دستگاه جدا شده و تمام طول روز مایع در شکم باقی می‌ماند، بیمار به محل کار خود رفته یا به کارهای روزمره اش می‌رسد و مجدداً با فرا رسیدن شب و هنگام خوابِ بیمار، مایع از حفرۀ شکم خارج شده و حفرۀ شکمی مجدداً از طریق یک رابط که کاتتر نامیده می‌شود به دستگاه وصل شده تا در تمام طول شب، رفت و برگشت مایع دیالیز به حفرۀ شکمی بیمار ادامه داشته باشد و…
  2. NIPD دیالیز صفاقی متناوب شبانه: در این روش، بیمار شب هنگام به دستگاه وصل شده و اقداماتی همانند روش CCPD انجام می‌شود اما صبح و قبل از رفتن بیمار به سر کار یا شروع فعالیت های روزانه، مایع دیالیز از حفره شکمی خالی شده و در تمام طول روز، حفره شکمی بیمار خالی از مایع دیالیز است. شکل ۲-۴ بیمار دیالیزی را نشان می‌دهد که در رختخواب خوابیده و مایع دیالیز چهار تا پنج بار وارد شکم او شده و خارج می‌شود.

شکل ۲-۴ : انجام دیالیز صفاقی به روش متناوب شبانه

سؤال ۲ ـ ۵ : همودیالیز بهتر است یا دیالیز صفاقی؟

پاسخ به این سؤال آسان نیست زیرا امکان دارد هر کدام در شرایطی خاص به دیگری ترجیح داده شوند. انتخاب نوع دیالیز به عوامل متعددی بستگی دارد که بعضی از آن‌ها عبارتند از:

  1. سن بیمار: در کودکان، که سطح مورد تماس در حفرۀ شکمی آن‌ها نسبت به جثه بیشتر از بالغین است، دیالیز صفاقی ارجح‌تر است: به علاوه افراد جوان و فعال به خاطر کارآیی خود و استقلالی که در دیالیز صفاقی از آن برخوردار هستند، این روش را ترجیح می‌دهند.
  2. وزن بیمار: افراد بالاتر از ۸۰ کیلوگرم، بیماران مناسبی برای دیالیز صفاقی نیستند و در یک فرد ۱۲۰ کیلویی مطمئناً همودیالیز به دیالیز صفاقی ترجیح داده می‌شود.
  3. اختلالات عروق محیطی: اگر این عارضه در یک فرد وجود داشته باشد، دیالیز صفاقی اقدام انتخابی می‌باشد.
  4. توانایی انجام درمان مربوطه: اگر بیمار یک فرد مسن و ازکارافتاده باشد، به علاوه کمک مناسبی نداشته باشد، همودیالیز را ترجیح می‌دهد، چون غیر از ۱۲ ساعتی را که در طول هفته در مرکز دیالیز می‌گذراند، نیازمند کمک جدی از اطرافیان نیست.
  5. ۵. سابقۀ جراحی‌های قبلی بر روی شکم: وجود جراحی قبلی در شکم، امکان چسبندگی و عدم ورود مایع دیالیز به تمامی قسمت‌ها را با خود همراه دارد پس این بیماران کاندیدی مناسب برای دیالیز صفاقی نیستند.
  6. وجود چاقی تنه‌ای: اگر بیمار وزن بالای ۸۰ کیلوگرم نداشته باشد اما با توجه به قد و جثه از چاقی تنه‌ای رنج ببرد، همودیالیز برای او بهتر است.
  7. وجود بیماری تنفسی شدید مثل آسم یا برونشیت مزمن: چنین بیمارانی برای تنفس از عضلات شکمی و جابجایی دیافراگم خود استفاده می‌کنند. وجود مایع در حفرۀ شکمی این توانایی‌ها را از آن‌ها می‌گیرد که نتیجۀ آن تشدید تنگی نفس و مشکلات تنفسی است، پس در چنین بیمارانی، هم دیالیز صفاقی توصیه نمی‌شود.

سؤال ۲ ـ ۶ : یک بیمار چگونه برای همودیالیز طولانی‌مدت آماده می‌شود؟

اگر قرار است همودیالیز، کوتاه مدت باشد و امید به برگشت کار کلیه وجود دارد (مثل کسی که مبتلا به نارسایی حاد کلیه ناشی از مصرف جنتامایسین شده است)، از یک کاتتر دو راهی که معمولاً در سیاهرگهای گردنی او کار گذاشته می‌شود، استفاده می‌شود اما اگر قرار است یک بیمار برای طولانی مدت همودیالیز شود، لازم است دستیابی به عروق او راحت باشد. برای این کار از دو روش استفاده می‌شود.

روش اول: ایجاد فیستول بین شریان و ورید (سرخرگ و سیاهرگ) است که این دو قسمت به‌طور طبیعی به هم متصل شده و خون بیرون آمده از سرخرگ پس از چرخش در دستگاه دیالیز وارد سیاهرگ می‌شود. پس از جراحی فیستول، زمان لازم برای قابل استفاده بودن آن، حدود ۲ تا ۶ ماه است و طی این مدت اگر فرد نیازمند دیالیز باشد می‌توان از کاتتر دو راهی استفاده کرد.

روش دوم: در این روش از یک رابط صناعی بین سیاهرگ و سرخرگ که شنت یا پیوند نام دارد استفاده می‌شود. شنت یا پیوند، برای قابل استفاده بودن به زمانی ۱ تا ۲ ماه پس از اقدام جراحی، نیازمند است.

فیستول و شنت تفاوتهایی با هم دارند که بر اساس همین تفاوتها، شنت کاربرد بیشتری نسبت به فیستول دارد. شنت راحت تر کار گذاشته می‌شود درحالی‌که ایجاد فیستول مهارت جراحی بیشتری لازم دارد و احتمال خراب شدن یا به اصطلاح خوابیدن آن بلافاصله پس از عمل بیشتر است. حدود ۶۰ درصد فیستول‌ها، پس از سه سال هنوز باز هستند درحالی‌که پس از این مدت تقریباً تمامی موارد شنت یا پیوند به علت عفونت یا لخته شدن خون دچار انسداد می‌شوند. برای ایجاد فیستول معمولاً از قسمت قدامی مچ دست چپ استفاده می‌شود درحالی‌که برای گذاشتن شنت یا پیوند، قسمت‌های مختلف مثل بالای ساعد، قفسۀ صدری و حتی پا قابل استفاده می‌باشد.

سؤال ۲ ـ ۷ : دستگاه همودیالیز از چه قسمت‌هایی تشکیل شده و چگونه کار می‌کند؟

سه قسمت اصلی یک دستگاه همودیالیز عبارتند از:

  1. قسمت دیالیزکننده
  2. سیستم تنظیم ترکیب و تحویل مایع دیالیز
  3. سیستم تنظیم ترکیب و تحویل مایع خون

خون از طریق قسمت شریانی فیستول یا شنت خارج شده و پس از ورود به قسمت دیالیزکننده از لوله‌های باریک موئینه عبور داده شده، مجدداً از دستگاه خارج می‌شود تا وارد قسمت وریدی فیستول یا شنت شود.

از طرف دیگر مایع دیالیز وارد دستگاه شده، از کنار لوله های موئینه و در جهت خلاف حرکت جریان خون عبور کرده و مجدداً از دستگاه خارج می‌شود. با استفاده از سیستم های نظارتی که بر جریان خون (هم جزء شریانی دستگاه و هم جزء وریدی آن) همچنین بر جریان مایع دیالیز تأثیر می‌گذارند سرعت خون و مایع دیالیز، همچنین حجم آن ها، کنترل می‌شود. عوامل متعدد از جمله وزن بیمار، همچنین میزان مایع تجمع یافته اضافی در بدن او، (و سایر فاکتورها) پرستار همودیالیز را وادار می‌کنند تا اعداد و ارقام دلخواه از سرعت و حجم خون یا مایع دیالیز را برای اجراء به دستگاه دیالیز فرمان دهد.

سؤال ۲ ـ ۸ : چه عوارضی بیمار تحت درمان با همودیالیز را تهدید می‌کند؟

عوارض همودیالیز را در سه گروه تقسیم‌بندی می‌کنند که عبارتند از:

  1. عوارض ناشی از دیالیز ناکافی
  2. عوارض تکنیکی یا عوارض حین دیالیز
  3. عوارض درازمدت

این سه گروه خود به گروه‌های کوچکتر تقسیم می‌شوند که در جدول ۲-۱ نشان داده شده است.

 

 

۱ ـ عوارض ناشی از

دیالیز ناکافی«

۱ ـ التهاب پرده دور قلب (پریکاردیت)
۲ ـ آسیب به اعصاب محیطی (نوروپاتی محیطی)
۲ ـ عوارض تکنیکی

و حین دیالیز«

‌۱ ـ عوارض مربوط

به شنت«

۱ ـ ایجاد لخته (ترومبوز)

۲ ـ اتساع عروقی (آنوریسم)

۳ ـ عفونت

۲ ـ واکنش‌های

حساسیتی«

۱ ـ خارش ساده

۲ ـ آنافیلاکسی (حساسیت شدید)

۳ ـ افت فشار خون
۴ ـ آمبولی هوا

(ماندن هوا در لوله‌های خونی و ورود آن‌ها به بدن)

‌۵ ـ بیماری عدم تعادل
۶ ـ خونریزی به علت اختلالات انعقادی و مصرف مواد ضد انعقادی مثل هپارین
۳- عوارض درازمدت« ۱ ـ عوارض قلبی ـ

عروقی به علت«

۱ ـ فشار خون بالا

۲ ـ کم‌خونی

۳ ـ سیگار

۴ ـ چربی بالا

۲ ـ انواع عفونت‌ها
۳ ـ بیماریهای استخوانی
۴ ـ سوء تغذیه
۵ ـ ضایعات پوستی
۶ ـ کیست‌های کلیوی

جدول ۲-۱ : عوارض بیمار همودیالیزی

سؤال ۲ ـ ۹ : چرا بعضی از بیماران حین همودیالیز دچار افت فشار خون می‌شوند؟ برای درمان یا جلوگیری از این عارضه چه کارهایی می‌توان انجام داد؟

بیمارانی که به دستگاه همودیالیز متصل هستند به علل مختلف امکان افت فشار خون دارند که بعضی از آن‌ها عبارتند از:

  1. مصرف داروهای ضد فشار خون، روز دیالیز یا شب قبل از آن
  2. خارج شدن حجم زیاد مایع از بدن فرد هنگام همودیالیز
  3. ایجاد اختلالات قلبی مثل انفارکتوس قلبی و تجمع مایع در فضای دور قلب
  4. اختلال سیستم اعصاب خودکار بدن که نمی‌توانند به موقع ضربان قلب را تنظیم کنند یا به موقع رگ ها را منقبض کنند. مثل بعضی از بیماران دیابتی
  5. واکنش آلرژیک بدن بخصوص در اولین نوبت های دیالیز

در این هنگام بیمار از سرگیجه و ضعف شکایت می‌کند به علاوه ضربان قلبش زیاد می‌شود. پرستارِ مسؤول، فشارخون بیمار را کنترل کرده و متوجه افت آن می‌شود. در این هنگام، ضمن یاری خواستن از همکاران و پزشکان کشیک، اقدامات زیر را انجام می‌دهد.

  1. اقدامات لازم برای پی بردن به علت افت فشار خون و درمان آن
  2. قطع همودیالیز و برگرداندن حجم خونِ موجود در دستگاه، به بدنِ بیمار
  3. استفاده از کلرور سدیم با غلظت مناسب

سایر اقدامات لازم برای جلوگیری از افت فشار خونِ حین دیالیز در بیمارانی که مستعد آن هستند عبارت است از:

  1. استفاده از بیکربنات در مایع همودیالیز
  2. استفاده از سدیم با غلظت بالا در مایع همودیالیز
  3. به کارگیری دستگاه های مدرن همودیالیز
  4. قطع داروهای ضد فشار خون در روز دیالیز

سؤال ۲ ـ ۱۰ : چه عوارضی بیمار تحت درمان با دیالیز صفاقی را تهدید می‌کند؟

این عوارض در دو گروه تقسیم بندی می‌شوند که عبارتند از:

  1. عوارض عفونی و ۲. عوارض مزمن
۱ ـ عوارض عفونی مثل پریتونیت (عفونت پرده‌های شکمی در اثر ورود باکتری به داخل حفره‌‌‌ شکمی)
۲ ـ عوارض مزمن« ۱ ـ افزایش قند خون: به خاطر غلظت بالای گلوکز در مایع دیالیز صفاقی
۲ ـ از دست دادن پروتئین بدن
۳ ـ عوارض قلبی ـ عروقی (مثل همودیالیز)
۴ ـ اختلالات چربی
۵ ـ کیست‌های کلیوی
۶ ـ نشت مایع دیالیز

به قسمتهای «

دیگر بدن مثل

۱ ـ آب آوردن ریه

۲ ـ ایجاد فتق شکمی

سؤال ۲ ـ ۱۱ : در چه صورت به عفونت پرده‌های شکمی (در فردی که دیالیز صفاقی می‌شود) شک می‌کنیم؟ چگونه آن را اثبات می‌کنیم؟ درمان آن چیست؟

همانطور که در پاسخ به سؤال قبلی مشاهده کردید، پریتونیت یا عفونت پرده‌های شکمی یکی از عوارض شایع و مهم در بیمارانی است که دیالیز صفاقی انجام می‌دهند. علت این عفونت باز شدن راهی میان حفرۀ شکمی (پریتوئن) با خارج از آن به وسیلۀ کاتترهای دیالیز صفاقی می‌باشد.

در شکل ۲-۴، نمایی از یک کاتتر صفاقی همراه با قسمتهای مختلفی که به آن وصل می‌شود، نشان داده شده است. همانطور که در شکل ملاحظه می‌کنیدقسمتی از کاتتر دائمی و قسمتی از آن که به دوراهی متصل می‌شود، قابل تعویض و به‌اصطلاح یک‌بار مصرف می‌باشد. اگر بیمار تحت درمان با دیالیز صفاقی دچار دل درد به علاوه تب، تهوع، استفراغ، اسهال یا یبوست شود، همچنین متوجه کدر شدن رنگ مایع دیالیز پس از خروج از شکم شویم به پریتونیت یا عفونت پرده‌های شکمی شک می‌کنیم.

شکل ۲-۴ : دیالیز صفاقی سرپایی دائمی و اجزاء به کار رفته

در این صورت مایع دیالیزی خروجی از شکم، بررسی شده و اگر بیشتر از ۱۰۰ گلبول سفید از نوع نوتروفیل در هر میکرولیتر داشته باشد، تشخیص پریتونیت قطعی ‌شده و درمان آنتی‌بیوتیکی آغاز می‌شود. در بیشتر مواقع پریتونیت را می‌توان سرپایی درمان کرد اما اگر:

  1. علائم انتشار عفونت در بدن (سپسیس یا گندخونی)
  2. عفونت مقاوم به درمان سرپایی
  3. شک به پارگی احشاء
  4. شک به ایجاد آبسه

وجود داشته باشد، باید بیمار را بستری کرد.

سؤال ۲ ـ ۱۲ : چگونه می‌توانیم متوجه شویم دیالیز یک فرد به بهترین نحو ممکن انجام می‌شود؟

برای پاسخ به این سؤال می‌توان بیمار را از دو جهت بررسی کرد:

  1. علائم بالینی ۲. علائم آزمایشگاهی

اگر بیمار به طور مناسب دیالیز شود:

  1. کم‌خونی به حداقل ممکن می‌رسد.
  2. ورم بیمار از بین می‌رود و نارسایی قلبی او تا حدود زیادی کنترل می‌شود.
  3. دردهای استخوانی بوجود نمی آید یا بهتر می‌شود.
  4. بوی بد دهان بیمار از بین می‌رود.
  5. تهوع، استفراغ و بی اشتهایی، در صورت وجود داشتن از بین می‌رود یا کاملاً کاهش می‌یابد.
  6. فشار خون کنترل می‌شود در یک بررسی بزرگ بر روی بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه که به مرحلۀ انتهایی رسیده و دیالیز برای آن‌ها شروع شد، متوجه شد‌ند که از هر ۱۰ نفر، ۷ نفر آن‌ها، تنها به خاطر استفاده از دیالیز مناسب فشارخونشان کم شده و نیاز خود به داروهای ضد فشار خون را از دست دادند. به عبارت دیگر یک دیالیز مناسب می‌تواند در ۷۰ درصد بیماران، فشار خون را بدون نیاز به دارو، کنترل کند.

علاوه بر علائم بالینی، استفاده از یافته‌های آزمایشگاهی تا حدود زیادی می‌تواند بر دیالیز مناسب دلالت کند، اگر دیالیز مناسب باشد:

  1. هموگلوبین بیمار تا حدود زیادی به حد دلخواه می‌رسد.
  2. میزان اسیدیتۀ خون کاهش می‌یابد (PH خون به سمت عدد طبیعی سیر می‌کند)
  3. کلسیم و فسفر بیمار، به سوی عدد نرمال می‌روند.
  4. درصدی که آن را URR (نسبت کاهش اوره) می‌نامیم از ۶۵ درصد بالاتر می‌رود. روش محاسبه URR چنین است:
BUN بیمار پس از دیالیز ـ BUN بیمار قبل از دیالیز URR =
BUN بیمار قبل از دیالیز

مثال: یک بیمار برای انجام دیالیز دوره ای به مرکز دیالیز مراجعه می‌کند. BUN (ازت اورۀ خون) او قبل از شروع دیالیز ۱۰۰ و پس از دیالیز ۴۰ می‌شود. با محاسبه URR به عدد ۶۰ درصد می‌رسیم یعنی:

 %۶۰ URR = è  ۱۰۰× ۴۰ ـ ۱۰۰ URR =
۱۰۰

این عدد نشان می‌دهد که دیالیز تقریبا خوب انجام شده است و به عدد %۶۵ نزدیک است.

سؤال ۲ ـ ۱۳ : چه آزمایشاتی را باید به طور مرتب برای بیماران دیالیزی انجام داد؟

هدف از انجام دیالیز در یک فرد، از بین بردن علائم مربوط به تجمع مواد اضافه مثل علائم بالینی ناشی از افزایش اورۀ خون یعنی تهوع، استفراغ، بی اشتهایی و… به علاوه جلوگیری از پیشرفت عوارض متعدد دیگری است که در اثر نارسایی کلیه بوجود می‌آیند. آزمایشات زیر برای رسیدن به این اهداف کمک می‌کنند.

  1. اندازه گیری هموگلوبین و هماتوکریت خون: ثابت شده است که اگر هماتوکریت یک بیمار دیالیزی بالاتر از ۳۰ تا ۳۳ نگهداری شود، به بهبود زندگی او کمک خواهد کرد به علاوه از عوارض ناخواسته کم خونی مثل نارسایی قلبی، ضعف، سرگیجه، طپش قلب جلوگیری می‌کند. هماتوکریت ماهیانه کنترل می‌شود و در صورت کمبود، علت آن پیدا شده، بیمار تحت درمان قرار می‌گیرد.
  2. اندازه‌گیری آهن سرم: کمبود آهن یکی از دلایل اصلی کم خونی در بیماران دیالیزی، همچنین اضافه بودن آن یکی از دلایل تغییر رنگ پوست، آسیب کبدی و لوزالمعده در این بیماران است. پزشکان مسؤول مرکز همودیالیز، آهن سرم و همچنین درصد اشباع ترانسفرین را اندازه‌گیری کرده و متوجه کمبود یا زیادی آن می‌شوند. برخلاف درخواست و اصرار بیماران برای تزریق ماهیانۀ یا هفتگی آمپول آهن، هیچ پزشکی بدون آگاهی کامل از کمبود ذخیره آهن اقدام به تجویز آن بخصوص نوع تزریقی نمی‌کند، نحوۀ برخورد با درمان کمبود آهن بیماران دیالیزی به این صورت است که پزشک فریتین سرم همچنین درصد اشباع ترانسفرین (Tsat) را اندازه‌گیری می‌کند.

اگر Tsat کمتر از ۲۰ و فریتین سرم کمتر از ۱۰۰ میکروگرم در میلی لیتر باشد، مقدار ۱۰۰ میلی‌گرم آهن به صورت تزریق داخل سیاهرگی و دوبار در هفته تجویز می‌شود، این کار را حدود ۵ هفتۀ متوالی انجام می‌دهند اگر پس از ۵ هفته به اعداد دلخواه نرسیدیم، این کار را تکرار می‌کنیم.

توجه: اگر شاخصهای آهن در یک بیمار طبیعی باشد یعنی Tsat بالاتر از ۲۰ و فریتین سرم بالاتر از ۱۰۰ باشد ولی بیمار همچنان هماتوکریت کمتر از ۳۰ یا هموگلوبین کمتر از ۱۱ داشته باشد می‌توان، آهن تزریقی برابر میزان توضیح داده شده را به بیمار تجویز کرد.

اگر درصد اشباع ترانسفرین به بالاتر از ۵۰ درصد و میزان فریتین به بالاتر از ۸۰۰ رسید، دادن آهن اضافی بی فایده است و باید آن را متوقف کرد به علاوه باید دنبال سایر علل کم خونی مثل کمبود اریتروپوئیتین یا کمبود فولیک‌اسید و ۱۲B رفت.

تکرار می‌کنیم که هموگلوبین هدف در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه یا بیماران دیالیزی عدد ۱۱ تا ۱۲ است و برای رسیدن به این عدد باید همۀ راه‌های ممکن مثل تزریق مناسب اریتروپوئیتین، تزریق آهن و ۱۲B ، همچنین تجویز اسید فولیک را امتحان کرد.

  1. اندازه‌گیری کلسیم، فسفر و هورمون پاراتیروئید: اختلالات استخوانی که با مکانیزم های متعدد شروع می‌شود، یکی از عوارض اصلی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و بیماران تحت دیالیز است.

برای جلوگیری از عوارض متعدد استخوانی، پزشکان سعی می‌کنند فسفر خون را در حدود ۵/۴ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، کلسیم خون را حدود ۱۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، همچنین هورمون پاراتورمون یعنی PTH را حدود ۱۲۰ پیکوگرم در میلی لیتر و کمی بالاتر از آن نگهدارند.

نگه داشتن کلسیم، فسفر و PTH در اندازه‌های فوق با تجویز به اندازه و مناسب کربنات کلسیم (هیدروکسید آلمونیوم در صورت نیاز)، ویتامین D فعال یا روکالترول و… امکان‌پذیر است.

  1. اندازه‌گیری بی‌کربنات سدیم: نارسایی کلیه باعث کاهش دفع اسید و افزایش اسیدیتۀ خون می‌شود که با استفاده از اندازه‌گیری PH خون و میزان بی‌کربنات می‌توان به شدت اختلال اسیدیته پی برد. افزایش اسید خون، اختلالات متعددی را به همراه دارد از جمله تأثیر بر متابولیسم تمام سلول‌های بدن، ایجاد اختلالات استخوانی و… .

بیکربنات سدیم ماهیانه اندازه‌گیری شده و سعی می‌شود تا در حدود عدد ۲۰ نگهداری شود. نشان داده شده است، نگهداری میزان بی‌کربنات در حد ۲۰، کمک زیادی به بهبود زندگی بیمار دیالیزی، همچنین افزایش طول عمر او می‌کند.

۵ . اندازه‌گیری آلبومین: آلبومین پایین، قوی‌ترین فاکتور پیش‌بینی‌کننده برای افزایش عوارض شدید در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و تحت دیالیز است. اگر آلبومین پایین باشد، نشان‌دهندۀ این است که دیالیز کفایت لازم برای حل بسیاری از مشکلات بیمار را نداشته است. آلبومین پایین باعث می‌شود تا بیمار را برای خوردن اسیدآمینه‌های ضروری و پروتئین‌های مناسب (تخم مرغ، گوشت) ترغیب کنیم.

سؤال ۲ ـ ۱۴ : کدامیک از عوارض نارسایی مزمن کلیه، حتی پس از دیالیز هم باقی می مانند؟

عوارض ناشی از نارسایی مزمن کلیه را در یک تقسیم‌بندی کلی به سه گروه تقسیم می‌کنند:

گروه اول: آن‌هایی که با دیالیز بهتر می‌شوند. مثل فشار خون بالا.

گروه دوم: آن‌هایی که با دیالیز بهتر نمی‌شوند. مثل خارش پوست.

گروه سوم: آن‌هایی‌که تنها پس‌از شروع‌دیالیز بوجود ‌می‌آیند. مثل پریتونیت.

جدول ۲ـ۲، خلاصه‌ای از این تقسیم‌بندی را نشان می‌دهد.

عوارضی که با دیالیز از بین می‌روند عوارضی که با دیالیز از بین نمی‌روند عوارضی که تنها پس از دیالیز بوجود می‌آیند
۱ ـ فشار خون بالا

۲ ـ پرش‌های عضلانی

۳ ـ زیادی اسید خون

۴ ـ افزایش مایعات بدن

۵ ـ زیادی فسفات خون

۶ –  بی‌اشتهایی، استفراغ

۷ ـ کم‌خونی و رنگ‌پریدگی

 

۱ ـ خارش

۲ ـ ناباروری

۳ – خونمردگی

۴ ـ اختلال قاعدگی

۵ ـ اختلالات خواب

۶ ـ افزایش تنگی عروق

۷ ـ اختلال ‌در رشدونمو

۱ ـ هپاتیت

۲ ـ پریتونیت

۳ ـ بیماری عدم تعادل

۴ ـ کاهش کمپلمان خون

۵ ـ تجمع بدون علت مایع در شکم

۶ ـ کاهش گلبول‌های سفید خون

۷ ـ افت فشار خون و به هم خوردن ریتم قلب

۸ ـ نوع خاص از بیماری استخوانی به نام نرمی استخوان آدینامیک

جدول ۲-۲ : رابطه علائم نارسایی مزمن کلیه با دیالیز‌‌

 

 

 

فصل ۳

پیوند کلیه

سؤال ۳ ـ ۱ : پیوند کلیه چه مزایایی نسبت به دیالیز دارد؟

سه مزیت اصلی برای پیوند کلیه نسبت به دیالیز عبارتند از:

  1. کیفیت بهتر زندگی
  2. کاهش مخارج ناشی از دیالیز و داروهای متعدد
  3. کاهش چشمگیر میزان عوارض متعدد در بیماران پیوندی نسبت به بیماران دیالیزی

همه این عوامل باعث می‌شود تا بیماران دیالیزی، نوبت‌های چند ماهه تا چند ساله انتظار برای پیوند کلیه را با امید و آرزوی زندگی بهتر تحمل کنند. شکل ۳-۱، تیم جراحی را در حال انجام عمل پیوند کلیه نشان می‌دهد.

سؤال ۳ ـ ۲ : چه کسانی را نمی‌توان پیوند کلیه کرد؟

موارد زیر را می‌توان به عنوان علل منع پیوند عنوان کرد که البته بعضی از آن‌ها عامل منع مطلق و بعضی عامل منع نسبی هستند.

منع مطلق منع نسبی
۱ ـ وجود ایدز آشکار

۲ ـ وجود هپاتیت فعال B و C

۳ ـ وجود سرطان در فرد گیرنده

۴ ـ بیماریهای قلبی پیشرفته غیرقابل درمان

۵ ـ وجود التهاب حاد در گلومرول‌های کلیه فرد گیرنده

۶ ـ وجود آنتی‌کرهای زیانبار بر علیه کلیه دهنده که توسط آزمون کراس‌ماچ مشخص می‌شود.

۱ ـ سن بالا

۲ ـ وجود عفونت فعال

۳ ـ اختلالات روانی در فرد گیرنده

۴ ـ بیماری فعال زخم‌معده یا دوازدهه

۵ ـ وجود بیماری فعال ایمنی که باعث نارسایی کلیه شده است مثل لوپوس فعال، زیرا احتمال عود بیماری در کلیه پیوندی هم وجود دارد.

سؤال ۳ ـ ۳ : چه اقداماتی برای فرد گیرنده انجام می‌شود؟

به‌طور استاندارد آزمایشات زیر از گیرنده انجام می‌شود.

  1. ارزیابی از نظر عفونت ویروسی مثل HIV ، هپاتیت، ویروس سیتومگال و ویروس ابشتین‌بار
  2. ارزیابی بیمار از نظر کارکرد قلبی عروقی
  3. اگر بیمار مشکوک به بیماری ایسکمی قلبی باشد لازم است آنژیوگرافی شود.
  4. ارزیابی وضعیت راه‌های ادراری تحتانی مثل مجرا، مثانه و حالبها
  5. ارزیابی و بررسی سرتاسر بدن بیمار از نظر وجود عفونت مخفی
  6. ارزیابی بیمار از نظر وجود زخم‌های گوارشی بدون علامت و مخفی
  7. ….

۸ . وقتی بررسی‌های فوق صورت گرفت و بیمار کاندید پیوند شد

 

شکل ۳-۱ : تیم جراحی در حال پیوند کلیه

ارزیابی‌های بعدی عبارتند از تعیین گروه خونی،‌ تعیین سیستم HLA، ارزیابی سرم فرد گیرنده از نظر آنتی‌کرهای کشنده سلول بر علیه یک پانل راندوم (اتفاقی) از لنفوسیت‌ها که مشخص شود آیا آنتی‌بادی بر علیه آنتی‌ژنهای سیستم HLA وجود دارد یا خیر و سرانجام قبل از آنکه پیوند انجام شود کراس‌ماچ نهایی انجام می‌شود. در این روش سرم فرد گیرنده بر علیه سلول‌های لنفوسیت فرد دهنده آزمایش می‌شود و اگر آزمون مثبت باشد، نشانه این است که کلیه دهنده درصورت قرار گرفتن در بدن گیرنده به صورت فوق حاد دفع خواهد شد. بنابراین از پیوند صرف‌نظر می‌گردد.

سؤال ۳ ـ ۴ : فرد دهنده چگونه انتخاب می‌شود؟

دهنده چه فرد زنده باشد چه بیمار دچار مرگ مغزی، باید بیماری عفونی قابل انتقال مثل ویروس مولد ایدز،‌ هپاتیت B و هپاتیت C نداشته باشد. البته اگر فرد گیرنده مبتلا به هپاتیت B یا C باشد و بیماریش فعال نباشد، می‌تواند از دهنده مبتلا به ویروس هپاتیت B یا C، کلیه دریافت کند.

علاوه بر آنچه ذکر شد فرد اهداءکننده کلیه در صورت زنده بودن (فامیل ـ غیرفامیل) باید:

  1. بیماری جسمی جدی مثل بیماری تنفسی شدید نداشته باشد.
  2. مبتلا به فشار خون نباشد.
  3. دیابتی نباشد و همچنین زمینه ایجاد دیابت در آینده مثل پدر یا مادر دیابتی را نداشته باشد.
  4. دچار اختلال قلبی نباشد.
  5. هیچ اثری از بیماری کلیوی نداشته باشد.
  6. از نظر گروه خونی یکسان باشد.
  7. تست کراس‌ماچ منفی باشد (در سؤال قبلی توضیح داده شد)

پس از آنکه مشخص شد دهنده همه خصوصیات لازم را دارا می‌باشد، تحت آنژیوگرافی برای عروق کلیوی قرار می‌گیرد تا مشخص شود اشکال‌ ساختمانی‌ که ‌‌می‌تواند‌ مانع‌ پیوندعروق‌کلیوی بشود را ندارد.

سؤال ۳ ـ ۵ : چه خطراتی فرد دهنده کلیه را تهدید می‌کند؟

به‌طورکلی اگر دقت لازم در انتخاب فرد اهداءکننده کلیه صورت بگیرد، پس از اهداء کلیه مشکلاتی متوجه او نخواهد بود. به عبارت دیگر یک فرد جوان و سالم که در بررسی‌های اولیه متوجه سلامت او شده‌ایم، پس از اهداء کلیه، برای همه عمر در سلامت خواهد بود و مشکل جدی متوجه او نخواهد بود.

فشار خون بالا، دفع مقادیر کم پروتئین و آسیب به عروق کوچک کلیه (گلومرول‌ها) از عوارض نادری هستند که در افراد اهداء‌کننده کلیه بوجود خواهند آمد.

سؤال ۳ ـ ۶ : پیوند در فرد زنده را با پیوند از فرد مبتلا به مرگ مغزی،‌‌ مقایسه کنید؟

درجدول۳-۱، مقایسه‌ای بین‌مزایا ومعایب‌این‌دو‌نوع‌پیوند انجام شده‌است.

نوع دهنده مزایا معایب
دهنده زنده« ۱ ـ سازگاری بافتی بیشتر و احتمال رد پیوند کمتر است.

۲ ـ میزان داروی کمتر برای مهار سیستم ایمنی استفاده می‌شود.

۳ ـ کاهش زمان انتظار برای پیوند

۴ ـ عملکرد بهتر بافت پیوندی و کاهش زمان بستری.

۵ ـ اقدام جراحی، انتخابی و باحوصله همراه است.

۱ ـ احتمال وقوع خطر برای فرد دهنده هنگام عمل جراحی و پس از آن برای فردی که قرار است با یک کلیه زندگی کند.
دهنده با مرگ

مغزی«

۱ ـ در دسترس هر گیرنده‌ای وجود دارد.

۲ ـ سایر اندام‌ها مثل لوزالمعده برای پیوند ترکیبی در دسترس هستند.

۱ ـ سازگاری بافتی مشابه هم نیستند.

۲ ـ جراحی به صورت اورژانس انجام می‌شود.

۳ ـ زمان انتظار متغیر است.

جدول ۳-۱ : مقایسه دهنده زنده کلیه با دهنده مبتلا به مرگ مغزی

سؤال ۳ ـ ۷ : چه عواملی باعث افزایش حساسیت فرد نسبت به کلیه پیوندی شده و زمینه را برای دفع پیوند آماده می‌کند؟

  1. دریافت خون متعدد توسط فرد گیرنده قبل از پیوند و به هنگامی که تحت دیالیز قرار دارد.
  2. اگر گیرنده خانم باشد، افزایش تعداد حاملگی‌های قبل، به میزان حساسیت او اضافه می‌کند و باعث افزایش احتمال رد حاد پیوند می‌شود.
  3. اگر بیمار قبلاً کلیه پیوندی دریافت کرده باشد، احتمال رد پیوند در کلیه بعدی هم افزایش می‌یابد. هر چند اصلاً نباید ناامید شد و فرد با این دلیل که بدن من کلیه قبلی را پس زده، پس کلیه بعدی را هم پس می‌زند، نباید آمادگی و امید خود را برای دریافت کلیه بعدی از دست بدهد.

سؤال ۳ ـ ۸ : چرا بیماری که قرار است پیوند کلیه شود، نباید زیاد خون دریافت کند؟

همانطور که در پاسخ به سؤال ۳-۳ عنوان شد سرم فرد گیرنده را در برابر سلول‌های لنفوسیت متعدد و همچنین در برابر سلول‌های لنفوسیت دهنده آزمایش می‌کنند. اگر فرد به دفعات زیاد خون دریافت کرده باشد احتمال ایجاد آنتی‌کر در برابر لنفوسیت‌های موجود در خون‌های دریافتی بالا رفته و زمینه برای رد پیوند فراهم می‌شود، پس بیماران دیالیزی یا بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه که احتمال پیوند در آینده را دارند، نباید به پزشک خود برای دریافت خون اصرار کنند.

سؤال ۳ ـ ۹ : منظور از پس زدن یا رد پیوند چیست؟ چند نوع رد پیوند داریم؟ چگونه متوجه آن می‌شویم؟

وقتی که کلیه پیوندی، آسیب دیده و کارکرد خود را از دست بدهد چند احتمال وجود دارد که برگشت بیماری قبلی ایجاد کننده نارسایی مزمن کلیه همچنین مسمومیت‌های دارویی از آن جمله می‌باشند. یکی دیگر از دلایل کار نکردن کلیه پیوندی پس‌زدن یا رد پیوند است. در این حالت سیستم ایمنی فرد با مکانیزم‌های مختلف که نوع رد پیوند را مشخص می‌کند، وارد کارزار شده و کلیوی پیوندی را به عنوان یک عامل مهاجم و خارجی از بین می‌برد. انواع رد پیوند در زیر آمده است.

۱ ـ رد پیوند فوق حاد : در ساعت‌های اولیه پیوند اتفاق می‌افتد و علت آن معمولاً ناسازگاری گروه خونی یا مثبت بودن تست کراس‌ماچ قبل از پیوند است.
۲ ـ رد پیوند حاد« ۱ ـ حاد زودرس: در ۶۰ روز اولِ پس از پیوند اتفاق می‌افتد.

۲ ـ حاد دیررس: پس از یکسالِ اول و در عرض چند روز اتفاق می‌افتد.

۳ ـ رد پیوند مزمن: به آهستگی و در عرض چند سال اتفاق می‌افتد.

رد پیوند فوق حاد که در ساعت‌های اولیه پس از پیوند روی می‌دهد، همچنین رد پیوند حاد، خود را به صورت افزایش وزن بیمار، به علاوه کاهش شدید حجم ادراری، همچنین افزایش اوره و کراتی‌نین خون نشان می‌دهند.

دردناکی کلیه پیوندی از دیگر علائم رد پیوند فوق حاد و حاد می‌باشد.

رد پیوند مزمن، به‌تدریج و به آهستگی با افزایش تدریجی اوره و کراتی‌نین که در کنترل ماهیانه متوجه آن‌ها می‌شویم، خود را نشان می‌دهد. وقتی به این حالت رسیدیم به علل دیگر افزایش تدریجی اوره و کراتی‌نین در بیماران پیوندی مثل مسمومیت با داروهای ضد رد پیوند (ساندیمون و …) همچنین برگشت بیماری قبلی که عامل نارسایی کلیه بوده فکر می‌کنیم. گاهی برای اثبات رد پیوند مزمن، از کلیه بیوپسی (نمونه‌برداری) به عمل می‌آید.

سؤال ۳ ـ ۱۰ : برای جلوگیری از رد پیوند چه داروهایی به کار می‌رود و هر کدام از این داروها چه عوارضی دارند؟

تقریباً تمامی داروهایی را که یک فرد گیرنده پیوند دریافت می‌کند، در ۳ مرحله تقسیم‌بندی می‌کنند.

مرحله اول: به این مرحله، دوره القاء مهار ایمنی گفته می‌شود. در این دوره که حدود ۵ تا ۱۴ روز ابتدایی پس از پیوند را شامل می‌شود، بیمار داروهای لازم برای رد پیوند را با حداکثر میزان لازم دریافت می‌کند و در عرض ۲ هفته به میزانی از داروها می‌رسد که به آن میزان، داروی نگهدارنده گفته می‌شود.

مرحله دوم: این مرحله، فاز نگهدارنده نامیده می‌شود به این معنی که تا هنگام کار کردن عضو پیوندی، داروها را با حداقل مقدار لازم ادامه می‌دهیم. البته، در همین مرحله، امکان دارد برای مدتی، دوز داروها کاهش یابد یا حتی برای ۱ تا ۲ هفته بعضی از آن‌ها قطع گردد. این اتفاق در حالت‌هایی مثل عفونت‌های شدید روی می‌دهد.

مرحله سوم: به این مرحله، دوره درمان رد حاد پیوند گفته می‌شود. امکان دارد بعضی از بیمارانی که کلیه پیوندی دارند، علائمی از پس زدن آن را نشان دهند که نیازمند اقدامات درمانی خاص می‌باشد. البته همه بیماران به این دوره درمانی نیاز پیدا نمی‌کنند و تنها بعضی از آن‌ها، امکان بروز این حادثه را دارند.

در حال حاضر، به صورت رایج چهار دارو برای جلوگیری از پس زدن یا رد پیوند بکار می‌روند که عبارتند از: ۱ ـ پردنیزولون ۲ ـ سیکلوسپورین با اسم تجاری ساندیمون ۳ ـ آزاتیوپرین با اسم تجاری ایموران ۴ ـ مایکوفنولات موفتیل با اسم تجاری سِل‌سپت.

البته در یک رژیم دارویی از بین ۳ و ۴ یکی انتخاب می‌شود یعنی اگر شما بیمار پیوندی باشید در حال حاضر یا ترکیبی از پردنیزولون ـ ساندیمون ـ ایموران استفاده می‌کنید و یا پردنیزولون ـ ساندیمون ـ سل‌سپت. البته چهار داروی فوق به‌طور معمول در درمان نگهدارنده استفاده می‌شوند و در دو مرحله دیگر یعنی مرحله اول که همان دوره القاء مهار ایمنی و مرحله سوم که دوره درمان پس زدن حاد پیوند باشد، از داروهای دیگر مثل آنتی‌بادی ضد لنفوسیت هم استفاده می‌شود.

  1. پردنیزولون: این دارو جزء گروه کورتون‌های خوراکی است و هنگامی که بیمار یک دوره کورتون تزریقی (متیل پردنیزولون) با مقدار بالا را در چند روز ابتدای پس از پیوند دریافت کرد جانشین آن می‌شود. هنگامی که بیمار پیوندی حدود ۷ تا ۱۰ روز پس از پیوند بیمارستان را ترک کرد، روزانه مقدار ۲۰ تا ۳۰ میلی‌گرم از این قرص را دریافت می‌کند که این مقدار هم پس از مدتی کمتر می‌شود.

کورتون‌ها، مخصوصاً با مقادیر مصرف بالای روزانه برای طولانی‌مدت، عوارض متعددی دارند که اختلالات استخوانی، اختلالات خُلقی، ضعف سیستم ایمنی، افزایش وزن، ورم و مهار محور غدد داخلی (هیپوفیز ـ فوق‌کلیه) از آن جمله هستند. پزشکان سعی می‌کنند با کاهش مقدار دارو به کمترین حد ممکن از عوارض آن کم کنند به علاوه برای جلوگیری از عوارض استخوانی، ویتامین D را به رژیم دارویی بیمار اضافه می‌کنند. (کتاب پوکی استخوان – نرمی استخوان را مطالعه کنید.)

برای جلوگیری از عارضه اصلی مصرف درازمدت کورتون که مهار محور هیپوفیز، فوق‌کلیه باشد، لازم است بیمار همواره برگه مصرف درازمدت کورتون را همراه داشته باشد تا در حالات خاصی که بدنش به مقدار بالاتری از کورتون نیاز دارد (تصادفات، جراحی‌ها و…) برای او استفاده شود.

  1. سیکلوسپورین (ساندیمون): این دارو، بوجودآورنده یک انقلاب در جلوگیری از رد پیوند همچنین افزایش عمرِ عضو پیوندی می‌باشد. از هنگامی که سیکلوسپورین وارد پروتکل درمانی رد پیوند شد درصد میزان بقای یک ساله پیوند از بیمار مبتلا به مرگ مغزی از حدود ۵ درصد به ۸۰ تا ۸۵ درصد رسید.

این دارو هم در مرحله اول جلوگیری از رد پیوند و هم در مرحله دوم یا نگهدارنده مصرف می‌شود. میزان نگهدارنده آن در یک فرد معمولی حدود ۲۰۰ میلی‌گرم در روز می‌باشد که با توجه به وزن فرد، همچنین میزان کراتی‌نین اندازه‌گیری شده، تغییر خواهد کرد. یکی از عوارض مهم این دارو، آسیب رساندن به عروق کلیه پیوندی می‌باشد. بنابراین به‌طور مرتب سطح خونی آن اندازه‌گیری می‌شود تا در صورت لزوم از آن کم کرده یا به آن اضافه کنند.

۶ عارضه اصلی آن عبارتند از: سمیت کبدی، سمیت کلیوی، افزایش موی زائد در صورت خانم‌ها، لرزش دست‌ها، ضخیم شدن لثه‌ها و همچنین افزایش قند خون در دیابتی‌ها.

البته این عوارض شایع نیستند و با کنترل دقیقی که از بیمار به عمل می‌آید به علاوه هماهنگی بیمار با پزشک، به حداقل ممکن می‌رسند.

  1. آزاتیوپرین (ایموران): این دارو، علاوه بر استفاده در جلوگیری از رد پیوند در جاهای دیگر هم که به ضعیف شدن سیستم ایمنی نیاز داریم، مورد استفاده قرار می‌گیرد حالاتی مثل هپاتیت خودایمنی، کولیت زخمی، التهاب عضلات و… . میزان مورد نیاز در یک فرد معمولی حدود ۱۰۰ تا ۱۵۰ میلی‌گرم در روز می‌باشد. یکی از عوارض اصلی آن سرکوب مغز استخوان است که می‌تواند باعث کاهش گلبول‌های قرمز، گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها شود. پلاکت‌ها در انعقاد خون نقش دارند. برای جلوگیری از این عارضه،‌ بیماری که تحت درمان با آزایتوپرین است، به‌طور مرتب آزمایش خون می‌دهد و هرگاه گلبول‌های قرمز، سفید و پلاکت‌ها از حد معینی کمتر شوند مقدار آن کاهش می‌یابد یا برای مدتی قطع می‌شود.

یرقان و ریزش مو از عوارض دیگر این دارو می‌باشند.

  1. مایکوفنولات موفتیل (سل‌سپت): این دارو خواص تقریباً مشابه با آزایتوپرین دارد ولی عوارض آن از جمله تأثیر مهاری بر مغز استخوان کمتر است. به علاوه راحت‌تر توسط بیمار تحمل می‌شود.

مقدار لازم سل‌سپت حدود ۲ گرم در روز می‌باشد.

  1. ۵. داروهای دیگری هم در حال حاضر برای مراحل مختلف پیشگیری یا درمان رد حاد پیوند مورد استفاده قرار می‌گیرند که بعضی از آن‌ها عبارتند از: تاکرولیموس، سیرولیموس، آنتی‌بادی ضد لنفوسیت.

توضیح این داروها، از حوصله مخاطبان این بحث خارج است و با توجه به نحوه استفاده،ضرورتی هم برای توضیح کامل آن‌ها وجود ندارد.

سؤال ۳ ـ ۱۱ : چه خطرات و عوارضی فرد دارای کلیه پیوندی را تهدید می‌کند؟ راه مقابله با آن‌ها چیست؟

جدول ۳-۲ خلاصه‌ای از این عوارض را آورده است که در ادامه بحث، بعضی از آن‌ها به صورت پرسش و پاسخ توضیح داده خواهند شد.

۱ ـ رد پیوند« ۱ ـ فوق حاد
۲ ـ حاد« ۱ ـ حاد زودرس (در ۶۰ روز اول پس از پیوند)

۲ ـ حاد دیررس (پس‌ازگذشت یکسال از پیوند)

۳ ـ مزمن
۲ ـ عفونت‌ها« ۱ـ ویروس‌ها« ۱ ـ ویروس سیتومگال(CMV)

۲ ـ ویروس هرپس(HSV)
۳ ـ بقیه ویروس‌ها

۲ ـ باکتری‌ها« ۱ – عفونت محل زخم

۲ ـ عفونت ریه (ذات‌الریه)

۳ ـ بقیه عفونت‌های باکتریایی

۳ ـ قارچ‌ها« ۱ ـ آسپرژیلوس

۲ ـ نوکاردیا

۳ ـ عفونت با قارچ کاندیدا دردهان ومری

۴ـ بقیه عفونت‌های قارچی

۳ ـ بدخیمی‌ها« ۱ ـ سرطان پوست و لب

۲ ـ سرطان غدد لنفاوی

۳ ـ سارکوم کاپوزی

۴ ـ عوارض

متفرقه«

۱ ـ چاقی

۲ ـ دیابت

۳ ـ هپاتیت

۴ ـ کم‌خونی

۵ ـ انفارکتوس قلبی

 

۶ –  فشار خون بالا

۷ ـ افزایش چربی‌ها

۸ ـ افزایش کلسیم خون

۹ ـ بیماریهای استخوانی

جدول ۳ ـ ۲ : عوارض پیوند کلیه

سؤال ۳ ـ ۱۲ : چه کسانی دچار ویروس سیتومگال می‌شوند؟ برای مقابله با آن چه باید کرد؟

اگر قبل از پیوند متوجه شویم که فرد دهنده کلیه، آنتی‌کر ضد CMV (ویروس سیتومگال) دارد و گیرنده فاقد آن است، احتمال فعال شدن بیماری در فرد گیرنده زیاد است. اگر فرد گیرنده پیوند دچار تب شود، پزشکان علاوه بر سایر اقدامات تشخیصی با استفاده از آنتی‌ژن یا آنتی‌کر ویروس سیتومگال، آن را اثبات می‌کنند.

برای مقابله با این عفونت هم می‌توان از آن پیشگیری کرد و هم می‌توان آن را درمان کرد، برای پیشگیری می‌توان از نوع خوراکی و برای درمان می‌توان از نوع تزریق وریدی گان‌سیکلوویر که یک داروی ضد ویروس قوی است استفاده کرد.

سؤال ۳ ـ ۱۳ : برای جلوگیری از سرطان پوست و لب در بیماران دریافت‌کننده پیوند چه باید کرد؟

از آنجایی که تشخیص زودرس سرطان مهمترین عامل تعیین‌کننده برای پیش‌آگهی آن است، معاینه مرتب پوست، بخصوص نواحی در تماس با آفتاب، به تشخیص زودرس کمک بزرگی خواهد کرد. به علاوه پوشاندن صورت و نواحی دیگر که در تماس با آفتاب قرار دارند توسط کرم‌های ضد آفتاب و استفاده از عینک‌های بزرگ ضد آفتاب، کمک بزرگی به جلوگیری از سرطان پوست است.

سؤال ۳ ـ ۱۴ : من در مرحله پس از پیوند قرار دارم و اکنون هر شب دو قرص کوتریموکسازول مصرف می‌کنم، علت آن چیست؟

یکی از عفونت‌های شایع که جزء عفونت‌های فرصت‌طلب نامیده می‌شود پنوموسیستیس‌کارینی است. این عامل عفونی، ریه را درگیر می‌کند که با ایجاد ذات‌‌الریه باعث بوجود آمدن علائمی مثل سرفه، تب، تنگی نفس و… می‌شود.

از آنجایی که این میکروب جزء عوامل عفونی فرصت‌طلب است و ضعف سیستم ایمنی ناشی از مصرف داروهای متعدد در مهار رد پیوند باعث ضعف سیستم ایمنی می‌شود، لازم است علاوه بر درمان آن در صورت ایجاد علائم بالینی، از کوتریموکسازول به عنوان درمان پیشگیری‌‌کننده نیز استفاده کرد.

سؤال ۳ ـ ۱۵ : برای جلوگیری از عوارض متفرقه ذکر شده در جدول ۳ – ۲ چه اقدامی می‌توان انجام داد؟

وقتی یک بیمار پیوندی، در ویزیت‌های ماهیانه توسط پزشک معاینه می‌شود، پزشک علاوه بر فکر کردن در مورد رد پیوند و معاینه بیمار بر اساس بدخیمی‌های محتمل همچنین ردیابی عفونت‌های فرصت‌طلب احتمالی، به عوارض نه‌گانه ذکر شده در جدول نیز می‌اندیشد. فشار خون بیمار را کنترل می‌کند، قند خون، چربی‌ها، میزان هموگلوبولین، کلسیم خون و آنزیم‌های کبدی را از نظر می‌گذراند تا در صورت پیدا شدن علامتی دال بر عوارض ذکر شده، آن‌ها را شناسایی کرده و تحت درمان قرار دهد.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

9 − شش =