یائسگی
شهریور ۱۲, ۱۳۹۹
ریزش مو
شهریور ۱۲, ۱۳۹۹

سنگ کلیه

سنگهای کلیوی

به‌ زبان‌ ساده‌

 

 

هر سؤالی‌ که‌ راجع‌ به‌ علل‌، علائم‌ و نشانه‌ها، تشخیص‌ و درمان‌

سنگهای کلیوی

در ذهن‌ شما وجود دارد پاسخش‌ را در این‌ کتاب‌ خواهید یافت‌

 

 

تألیف‌:

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

(متخصص داخلی نمونه در سال ۱۳۸۵)

 

 

دفتر تهران‌: تلفاکس‌ ۷۷۶۵۰۱۵۹ – همراه‌ ۰۹۱۲۲۵۴۵۶۰۰

Web: Kerdegari.com    Email: Info@Kerdegari.com

 

سنگهای کلیوی

به‌ زبان‌ ساده‌

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

چاپ‌ دوم‌: ۱۳۸۷

تیراژ: ۵۰۰۰ نسخه‌

مدیر تولید: غلامرضا کردگاری‌

صفحه‌آرایی: راحله‌ محمودآبادی‌

چاپ‌: مطبوعاتی

شابک‌: ۴۱۶-۲۷۳۶-۹۶۴-۹۷۸

ISBN: 978-964-2736-16-4

۱۹۰۰ تومان

 

 

 

 

 

این کتاب را همچون
ران ملخی در پیشگاه سلیمان نبی
به استاد بزرگم
دکتر بهروز برومند
تقدیم می‌کنم
او که الفبای علم بیماریهای کلیه
و دستور زبان زندگی
را به من آموخت
(هر کجا هست، خدایا به سلامت دارش)

؟؟؟

؟؟؟

؟؟؟

؟؟؟

 

 

فهرست‌

 

…………………… مقدمه‌…………………………………………………………………………… ۹

فصل ۱ : کلیات

سؤال ۱ ـ‌‌ ۱ : سنگ‌های کلیوی چگونه بوجود می‌آیند؟………………………. ۱۱

سؤال ۱ ـ ۲ : سنگ‌های کلیوی چند نوع هستند؟………………………………… ۱۲

سؤال ۱ ـ ۳ : علل اصلی بوجود آمدن سنگ‌های کلیوی کدامند؟………… ۱۳

سؤال ۱ ـ ۴ : علائم بالینی ناشی از سنگ‌های کلیوی به چه عواملی بستگی دارد؟       ۱۴

سؤال ۱ ـ ۵ : سنگ‌های کلیوی چه علائمی ایجاد می‌کنند؟…………………. ۱۹

سؤال ۱ ـ ۶ : سنگ‌های کلیوی چگونه تشخیص داده می‌شوند؟………….. ۲۱

سؤال ۱ ـ ۷ : عکس ساده شکم (KUB) در تشخیص سنگ‌های کلیوی چه ارزشی دارد؟           ۲۳

سؤال ۱ ـ ۸ : سونوگرافی در تشخیص سنگ‌های کلیوی دارای چه ارزشی است؟       ۲۴

سؤال ۱ ـ  ۹ : در چه صورت از عکس رنگی (IVP) برای تشخیص سنگ‌های کلیوی استفاده می‌کنیم؟    ۲۴

سؤال ۱ ـ ۱۰ : سی‌تی‌اسکن چه ارزشی در تشخیص سنگ‌های کلیوی دارد؟ ۲۵

سؤال ۱ ـ ۱۱ : برای تشخیص نوع سنگ‌های کلیوی چه استفاده‌ای از آزمایشات خونی بیمار می‌شود؟     ۲۶

سؤال ۱ ـ ۱۲ : از ادرار بیمار چه استفاده‌هایی می‌توان برای تشخیص نوع سنگ‌های کلیوی کرد؟           ۲۷

سؤال ۱ ـ ۱۳ : تغذیه چه نقشی در ایجاد سنگ‌های کلیوی دارد؟………… ۲۸

سؤال ۱ ـ ۱۴ : چه اقداماتی می‌توان برای درمان بیماران مبتلا به سنگ‌های کلیوی انجام داد؟    ۳۱

سؤال ۱ ـ ۱۵ : در چه سنگ‌هایی علاوه بر مسکن، مجبور به دخالت اورولوژیک (سنگ‌شکن، جراحی…) می‌شویم؟            ۳۲

سؤال ۱ ـ ۱۶ : منظور از سنگ‌شکنی خارج از بدن چیست؟………………… ۳۳

سؤال ۱ ـ ۱۷ : منظور از سنگ‌بری از راه پوست چیست؟…………………… ۳۴

سؤال ۱ ـ ۱۸ : سنگ‌شکنی لیزری از طریق پیشابراه (و مثانه) چیست؟…. ۳۴

سؤال ۱ ـ ۱۹ : جراحی چه جایگاهی در درمان سنگ‌های ادراری دارد؟ ۳۴

فصل ۲ : سنگ‌های کلسیمی

سؤال ۲ ـ ۱ : سنگ‌های کلسیمی چه خصوصیاتی دارند؟……………………. ۳۷

سؤال ۲ ـ ۲ : چه عواملی در ایجاد سنگ‌های کلسیمی دخیل هستند؟….. ۳۸

سؤال ۲ ـ ۳ : سنگ‌های کلسیمی چگونه تشخیص داده می‌شوند؟………… ۴۱

سؤال ۲ ـ ۴ : برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های کلسیمی چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟      ۴۲

سؤال ۲ ـ ۵ : برای درمان سنگ‌های کلسیمی چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟            ۴۵

فصل ۳ : سنگ‌های اسید اوریکی

سؤال ۳ ـ ۱ : سنگ‌های اسید اوریکی چه خصوصیاتی دارند؟…………….. ۴۷

سؤال ۳ ـ ۲ : سنگ‌های اسید اوریکی چگونه و به چه علتی تولید می‌شوند؟ ۴۷

سؤال ۳ ـ ۳ : سنگ‌های اسید اوریکی چگونه تشخیص داده می‌شوند؟… ۴۸

سؤال ۳ ـ ۴ : برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های اسید اوریکی چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟            ۴۹

سؤال ۳ ـ ۵ : برای درمان سنگ‌های اسید اوریکی، چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟     ۵۰

فصل ۴ : سنگ‌های دیگر

سؤال ۴ ـ ۱ : سنگ‌های استرووایت چه خصوصیاتی دارند، چگونه ساخته می‌شوند و چه اقداماتی می‌توان برای جلوگیری یا درمان آن‌ها انجام داد؟…………………………………………………………………… ۵۱

سؤال ۴ ـ ۲ : سنگ‌های سیستئینی چه خصوصیاتی دارند، چگونه تشکیل می‌شوند و چه اقداماتی می‌توان برای جلوگیری از تشکیل یا درمان آن‌ها انجام داد؟………………………………………………………….. ۵۴

 

 

 

 

مقدمه‌

 

دانشجوی پزشکی در دوران انترنی و به هنگامی که کارورزی اورژانس خود را می‌گذراند به دفعات زیاد با صحنه‌ای آشنا برخورد می‌کند. هنگامی که نیمه‌های شب به صندلی اورژانس تکیه زده و ذهن سیالِ خود را بر پشت بال‌های رویا نشانده تا او را با خود به سرزمین‌های دوردست خاطره و خیال ببرد، با صدای فریادهای بیماری که حتی از راهروی اورژانس هم به گوش رسد، به خود ‌آمده، مرد میانسالی را می‌بیند که از شدت درد ‌ناله می‌کند و درحالیکه دو دست خود را به یکی از پهلوها گرفته وارد اورژانس می‌شود.

مرد ناله می‌کند، گاهی اُق می‌زند و گاهی بالا می‌آورد. خم می‌شود، راست می‌شود، می‌نشیند و راه می‌رود. در هیچ حالتی راحت نیست.

بیمار از تغییر رنگ ادرار شاکی است و از دردی که طی ۱ ساعت گذشته به اوج رسیده است. اکنون درد علاوه بر پهلو، قسمت‌های پایینی شکم را درگیر کرده و بیمار با احساس داشتن ادرار چند بار به دستشویی می‌رود. در این حالت تشخیص سنگ کلیوی که در اصطلاح پزشکی به آن کولیک کلیوی می‌گویند، چندان مشکل نیست.

سنگ‌های کلیوی یکی از شایعترین بیماریهای دستگاه ادراری می‌باشند.

شیوع بالای این بیماری و راه‌های ساده مبارزه با آن، انگیزه نوشتن این کتاب شد. شناخت کلیات و عوامل دخیل در تشکیل سنگ‌ها، همچنین راه‌های مبارزه با تشکیل آن‌ها می‌تواند برای همگان مفید باشد.

آرزو می‌کنم که با مطالعه این کتاب راه‌هایی را بیاموزید تا دچار سنگ‌ کلیوی نشوید یا اگر سنگ تشکیل شد و تحت درمان قرار گرفتید، از عود و تشکیل مجدد آن جلوگیری کنید.

در آماده‌سازی‌ و انتشار این‌ کتاب‌ از کمک‌های‌ بی‌دریغ‌ جناب‌ آقای‌ مهندس‌ غلامرضا کردگاری‌ مدیرعامل‌ محترم‌ انتشارات‌ کردگاری‌، همچنین‌ همسر مهربانشان‌ سرکار خانم‌ راحله‌ محمودآبادی‌ برادرزاده‌ عزیزم‌ یاری‌ گرفته‌ام‌، آرزوی‌ موفقیتشان‌ را دارم‌.

در پایان‌ از خوانندگان‌ محترم‌ این‌ کتاب‌ خواهشمندم‌ نظریات‌ و سؤالات‌ خود را با آدرس‌ اینجانب‌ در میان‌ بگذارند تا بتوانم‌ در چاپ‌های‌ بعدی‌ از آن‌ها استفاده‌ کنم‌. آرزوی‌ من‌ بهبود سطح‌ اطلاعات‌ عمومی‌ بیماران‌ و شناخت‌ بهتر آن‌ها از بیماریشان‌ است‌ تا بتوانند با سلاح بزرگ دانایی به نبرد با بیماری خود رفته و زندگی سالمتری داشته باشند.

دکتر احمد محمودآبادی‌

 

 

آدرس‌ مطب‌ : مشهد ـ خیابان‌ احمدآباد ـ بین‌ عارف‌ و پرستار ـ طبقه‌ فوقانی‌ داروخانه‌ شبانه‌روزی‌ احمدآباد ـ طبقه‌ سوم‌ ـ دکتر محمودآبادی ـ تلفن‌ ۸۴۰۵۰۵۵

 

 

 

 

فصل‌ اول‌

کلیات

سؤال ۱ ـ ۱ : سنگ‌های کلیوی چگونه بوجود می‌آیند؟

هر روز مقادیر زیادی کلسیم، فسفر، اسید اوریک، اگزالات و… از طریق کلیه‌ها دفع می‌شوند. این مواد تا مقادیر معینی به صورت محلول در ادرار باقی می‌مانند.‌ اگر غلظت این مواد بیشتر از حد معمول شود (در اثر زیادی آن‌ها یا کاهش حجم ادرار) زمینه ایجاد سنگ بوجود می‌آید.‌ البته همیشه اینگونه نیست و گاهی با اینکه غلظت مواد ذکر شده در حد طبیعی باقی می‌ماند اما باز هم به دلایل متعدد سنگ تشکیل می‌شود که بر اساس نوع سنگ‌های تشکیل شده، این دلایل متفاوت می‌باشند و در فصل‌های مربوط به نوع خاص سنگ، توضیح داده خواهند شد. سال‌ها پیش در دوران دانشجویی، استادی نحوه تشکیل سنگ‌های ادراری را به ساختن و تهیه کردن شاخه‌های نبات تشبیه می‌کرد که هنوز هم در ذهن من باقی مانده است.

او می‌گفت: برای ساختن نبات به این صورت عمل می‌کنند که نخ‌هایی را با فواصل معین در یک ظرف پر از آب فرو می‌برند و ضمن گرم کردن آب، به آن شکر اضافه می‌کنند. شکر اضافه شده در آب حل می‌شود و این روند را آنقدر ادامه می‌دهند که آب از شکر اشباع می‌شود. پس از این زمان، هر مقدار شکر که اضافه می‌شود، پس از حل شدن، بلافاصله به علت اشباع بیش از حد، بر روی نخ‌های قرار داده شده در محلول به‌صورت کریستال یا بلور رسوب می‌کنند و این روند آنقدر ادامه می‌یابد تا شاخه‌های نبات به میزان و اندازه دلخواه برسند. در ساختن شاخه‌های نبات، از نخ به عنوان هسته اولیه تشکیل‌دهنده استفاده می‌شود.

هسته‌های اولیه در ادرار برای تشکیل سنگ‌های کلیوی از بقایای سلولی و همچنین بلورهای اولیه بوجود می‌آید. به این صورت که بلورهای اسید اوریک می‌توانند یک هسته اولیه برای تشکیل سنگ‌های کلسیمی شوند و یا برعکس.

سؤال ۱ ـ ۲ : سنگ‌های کلیوی چند نوع هستند؟

سنگ‌های کلیوی بر اساس مواد تشکیل‌دهنده آن به ۴ نوع اصلی تقسیم می‌شوند که عبارتند از:

  1. سنگ‌های کلسیمی: ۷۵ تا ۸۰ درصد سنگ‌ها را تشکیل می‌دهند.
  2. سنگ‌های تریپل فسفات (استرووایت): حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد سنگ‌ها را شامل می‌شوند.
  3. سنگ‌های اسید اوریکی: حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد سنگ‌ها را شامل می‌شوند.
  4. سنگ‌های سیستئینی: حدود ۱ درصد سنگ‌های کلیوی از این نوع می‌باشند.

سنگ‌های کلسیمی که حدود  سنگ‌ها را تشکیل می‌‌دهند، خود از دو نوع جداگانه یعنی اگزالات کلسیم و فسفات کلسیم بوجود می‌‌آیند.

سؤال ۱ – ۳ : علل‌ اصلی بوجودآمدن سنگ‌های کلیوی کدامند؟

همانطور که درپاسخ به سؤال قبلی عنوان شد، سنگ‌های کلیوی بر اساس مواد تشکیل‌دهنده آن‌ها از انواع مختلف ساخته شده‌اند. بنابراین علل بوجود آمدن سنگ‌ها متفاوت است که به هنگام توضیح دادن در مورد هر نوع خاص از سنگ‌ها، به صورت مفصل در مورد آن‌ها صحبت خواهد شد. اما به‌طور خلاصه می‌‌توان گفت که علل اصلی تشکیل‌دهنده سنگ‌ها عبارتند از:

  1. افزایش غلظت ماده اولیه تشکیل‌دهنده سنگ در ادرار مثلاً افزایش کلسیم در ادرار که به آن هیپرکلسیوری می‌‌گویند یا افزایش اسید اوریک در ادرار که به آن هیپراوریکوزوری گفته می‌‌شود.
  2. کاهش موادی که نقش ضد سنگ‌سازی در کلیه‌ها دارند مثل کاهش سیترات در ادرار که به آن هیپوسیتراتوری گفته می‌‌شود.
  3. افزایش مواد اولیه تشکیل‌دهنده سنگ در خون مثلاً کلسیم که یکی از علل آن مسمومیت با ویتامین D می‌‌باشد. به افزایش سطح کلسیم در خون هیپرکلسمی گفته می‌‌شود.
  4. رژیم‌های غذایی خاص مثلاً افزایش مصرف بیش از حد گوشت که می‌‌تواند منجر به تولید اسید اوریک شود یا با افزایش تولید اسیدهای غیرفرار، باعث افزایش دفع ادراری کلسیم شده که نتیجه آن تولید سنگ‌های کلسیمی و اسید اوریکی می‌‌باشد.
  5. کاهش آب بدن: اگر بخواهیم دچار سنگ کلیوی نشویم یکی از بهترین کارها این است که با مصرف بیش از حد مایعات، حجم ادرار ۲۴ ساعته خود را به بیش از ۵/۲ لیتر برسانیم.
  6. ارث: ایجاد سنگ‌های ادراری تا حدود زیادی به ارث وابسته است. بیشتر کسانی که دچار سنگ‌های کلیوی می‌‌شوند، شرح حال تولید سنگ در وابستگان درجه یک خود را ذکر می‌‌کنند.
  7. وجود عفونت در کلیه‌ها: بعضی از سنگ‌ها که از آن‌ها با عنوان سنگ‌های استرووایت نام برده می‌‌شود، معمولاً بدنبال ابتلا کلیه‌ها به نوعی خاص از میکروب‌ها بوجود می‌‌آیند. در صورت تشکیل اینگونه سنگ‌ها، یکی از اقدامات درمانی لازم برای جلوگیری از عود آن‌ها، استفاده از آنتی‌بیوتیک مناسب برای‌ ریشه‌کنی باکتری‌ها‌می‌‌باشد.
  8. تغییرات میزان اسیدیته (PH) ادرار به علل مختلف: سنگ‌هایی که از جنس اسید هستند، در محیط اسیدی بیشتر تولید می‌‌شوند. به عنوان مثال یکی از دلایل ایجاد سنگ‌های اسید اوریکی، کاهش PH ادرار به کمتر از ۵ می‌‌باشد. با سود بردن از همین اصل می‌‌توان حدود ۸۰ درصد سنگ‌های اسید اوریکی را با استفاده از مصرف قلیا و قلیایی کردن ادرار حل کرد و از بین برد. بنابراین یادتان باشد اگر یک داروی گیاهی به شما دادند و گفتند این دارو سنگ‌های کلیوی را حل می‌‌کند، احتمالاً منظورشان سنگ‌های اسید اوریکی است و نه سایر سنگ‌ها. تکرار این نکته خالی از لطف نیست که سنگ‌های اسید اوریکی تنها ۱۰ تا ۱۵ درصد سنگ‌های کلیوی را تشکیل می‌‌دهند.

سؤال ۱ – ۴ : علائم بالینی ناشی از سنگ‌های کلیوی به چه عواملی بستگی دارد؟

علائم بالینی ناشی از سنگ‌های کلیوی به عوامل متعددی بستگی دارند که عبارتند از:

  1. ثابت یا متحرک بودن سنگ
  2. اندازه سنگ
  3. محل سنگ
  4. ثابت یا متحرک بودن سنگ: سنگی که در کالیس‌های کلیه قرار دارد و اندازه آن کوچک است، امکان دارد تا آخر عمر هیچ علامتی ایجاد نکند (شکل ۱-۱، نشان‌دهنده یک سنگ است که در کالیس تحتانی کلیه چپ قرار دارد).
پیشابراه
مثانه
حالب
سنگ ادراری
کلیه

شکل ۱-۱ : سنگ بی‌حرکت در کالیس تحتانی کلیه چپ

سنگ‌ها معمولاً وقتی علامتدار می‌‌شوند که شروع به حرکت و جابجایی می‌‌کنند. وقتی یک سنگ در کالیس کلیه تشکیل شد با توجه به اندازه آن به سمت پایین حرکت کرده و در مسیر خود از چند تنگی عبور می‌‌کند. این تنگی‌ها و خانهایی که قرار است سنگ از آنها عبور کند در شکل ۱-۲، نشان داده شده‌اند.

سنگ‌های کلیوی

گیرافتاده در حالب

مثانه
کلیه

محل اتصال لگنچه به حالب

تحتانی حالب. جایی که حالب از روی تیغه بال لگن عبور می‌کند.

محل اتصال حالب به مثانه که در دیواره مثانه واقع است.

شکل ۱-۲ : سه ناحیه‌ای که معمولاً سنگ‌ها در آنجا گیر می‌افتند.

وقتی یک سنگ از لگنچه خارج شده و به سمت مثانه حرکت می‌‌کند، امکان دارد در یکی از محل‌های ذکر شده گیر افتاده و باعث ایجاد درد، خونریزی و یا انسداد در حالب شود.

  1. اندازه سنگ: سنگ‌ها را با توجه به اندازه آنها به سه گروه تقسیم می‌‌کنند. الف: آنهایی که کمتر از ۵ میلی متر قطر دارند ب: آنهایی که بین ۵ و ۷ میلی‌متر قطر دارند ج: آنهایی که بیشتر از ۷ میلی متر قطر دارند. سنگ‌های کوچکتر از ۵ میلی متر معمولاً به سمت پایین حرکت کرده و با احتمال حدود ۹۰ درصد خودبخود دفع می‌‌شوند. آنهایی که بین ۵ و ۷ میلی‌متر قطر دارند، حرکت می‌‌کنند اما معمولاً در میانه‌های راه و یا در محل ورود حالب به مثانه گیر می‌‌افتند. این سنگ‌ها با احتمال ۵۰ درصد، در نهایت خودبخود دفع می‌‌شوند سنگ‌هایی که قطر بیشتر از ۷ میلی متر دارند، معمولاً نمی توانند از محل اتصال لگنچه به حالب عبور کرده وارد حالب شوند بنابراین معمولاً در لگنچه می‌‌مانند و تنها ۱۰ درصد شانس دفع خودبه خود دارند. شکل ۱-۳ سنگی را نشان می‌دهد که در محل اتصال لگنچه به حالب گیر افتاده است.
لگنچه
محل اتصال لگنچه به حالب
حالب
کلیه
سنگ کلیوی

شکل ۱-۳ : سنگ کلیوی گیر افتاده در محل اتصال لگنچه به حالب

یک سنگ وقتی در کالیس‌ها یا لگنچه کلیه قرار دارد، معمولاً بدون علامت است اما وقتی بر اساس اندازه حرکت کرد و در مسیر خود گیر افتاد علامتدار می‌‌شود.

  1. محل سنگ: وقتی که سنگ در کالیس‌های کلیه یا لگنچه گیر افتاده باشد، معمولا بدون علامت است اما وقتی که حرکت کرد و در یکی از محل‌های مسیر خود گیر افتاد علامتدار می‌‌شود.

سنگ‌هایی که در محل اتصال لگنچه به حالب گیر می‌‌افتند، (شکل۱-۳) معمولاً یک درد شدید و آزاردهنده در پهلو بوجود می‌‌آورند. در این زمان درد معمولاً به صورت مجزا در پهلو و پشت احساس شده، به جایی انتشار ندارد. وقتی که از اولین محل تنگی در اثر فشارهای پشت آن عبور کرد، وارد حالب شده و به سمت پایین حرکت می‌‌کند. اگر سنگ به یک سوم تحتانی حالب برسد درد علاوه بر پشت و پهلو به جلو انتشار می‌‌یابد و حتی این درد به بیضه همان طرف در آقایان و به فرج در خانم‌ها انتشار پیدا می‌‌کند. شکل ۱-۴ سنگ‌هایی را نشان می‌دهد که در  تحتانی حالب، همچنین محل اتصال حالب به مثانه گیر افتاده است.

مثانه
سنگ‌های کلیوی

شکل ۱-۴ : سنگ‌های گیر افتاده در  تحتانی حالب
و محل اتصال حالب به مثانه

گاهی سنگ در محل اتصال حالب به مثانه و به اصطلاح در دیواره مثانه گیر می‌‌افتد.(شکل ۱-۴) در این حالت بیمار علاوه بر درد شدیدی که در پایین شکم و بر روی مثانه احساس می‌‌کند، از سوزش و تکرر ادرار رنج می‌‌برد. این حالت گاهی با عفونت ادراری و التهاب دیواره مثانه اشتباه می‌‌شود.

سؤال ۱ – ۵ : سنگ‌های کلیوی چه علائمی ایجاد می‌‌کنند؟

سنگ‌های کلیوی بر اساس ثابت یا متحرک بودن، همچنین اندازه و محل خود می‌‌توانند علائم بالینی متعددی را بوجود آورند که به‌طور خلاصه عبارتنداز:

  1. بدون علامت : گاهی سنگها به‌صورت اتفاقی در سونوگرافی کشف می‌‌شوند.
  2. درد: درد ناشی از سنگ‌های کلیوی به عوامل متعدد از جمله محل گیر افتادن آن بستگی دارد. درد ناشی از سنگ‌های کلیوی که در اصطلاح پزشکی به آن کولیک کلیوی گفته می‌‌شود، معمولاً به صورت متناوب بوده و دارای شدت و ضعف می‌‌باشد.

بیمار ابتدا، دچار یک سوزش در پهلو شده که به تدریج و در عرض چند دقیقه به حداکثر خود می‌‌رسد. این درد فوق العاده شدید بوده و بیمار را به گریه می‌‌اندازد.

خانم‌هایی که سابقه زایمان طبیعی داشته و اکنون دچار درد ناشی از سنگ کلیوی شده‌اند، این درد را مشابه درد زایمان یا حتی بدتر از آن می‌‌دانند.

درد ارتباطی با وضعیت بیمار ندارد. او کاملاً بی قرار می‌‌شود. لحظه‌ای می‌‌نشیند. لحظه‌ای دراز می‌‌کشد و بیشتر اوقات از شدت درد بی‌تاب شده، درحالی‌که با دو دست پهلوی دردناک خود را گرفته و به جلو خم شده است، از این سو به آن سو می‌‌رود. صحنه‌ای که در روزهای آخر ماه مبارک رمضان و یا هفته‌های پس از آن در استان‌های گرم مثل خوزستان یا سیستان و بلوچستان، برای دانشجویان پزشکی که به عنوان انترن یا کارورز در اورژانس کار می‌‌کنند بسیار آشناست. درد گاهی تنها محدود به پهلو یا پشت باقی مانده و گاهی در اثر حرکت سنگ در طول حالب و به سمت پایین، به قسمت پایینی شکم، در طرف گرفتار، انتشار می‌‌یابد. درد ناشی از سنگ گیر افتاده در یک سوم میانی حالب راست با آپاندیسیت اشتباه می‌‌شود. اگر سنگ از یک سوم میانی  عبور کرده، وارد یک سوم تحتانی حالب شود، درد در آقایان به بیضه همان طرف و در خانم‌ها به قسمت‌هایی از دستگاه تناسلی انتشار می‌‌یابد. وقتی‌که سنگ در آخرین نقطه حالب، یعنی محل اتصال آن به مثانه گیر می‌‌افتد، علائم تحریک مثانه مثل سوزش و تکرر ادرار به درد بیمار اضافه شده و او به خیال اینکه ادرار دارد، مرتباً به دستشویی رفت وآمد می‌‌کند.

  1. وجود خون در ادرار: در اصطلاح پزشکی به وجود خون در ادرار هماچوری گفته می‌‌شود که می‌‌تواند واضح باشد و بیمار از تغییر رنگ ادرار شکایت داشته باشد یا می‌‌تواند مخفی و در اصطلاح پزشکی میکروسکوپی باشد که تنها در آزمایش و با استفاده از میکروسکوپ قابل مشاهده باشد.

وجود خون در ادرار به علت تماس سنگ با دیواره حالب و خراش آن بوجود می‌‌آید. البته ذکر این نکته خالی از ضرورت نیست که وجود خون در ادرار علاوه بر سنگ دلایل دیگری هم دارد که مهمترین آنها عبارتند از:

  1. عفونت‌های ادراری (مثانه، کلیه‌ها و…)
  2. تومورهای دستگاه و مجاری ادراری
  3. بیماریهای گلومرولی کلیه (عروق کوچک کلیه)
  4. کیست‌های کلیوی
  5. انسداد در مجاری ادراری: گاهی اندازه سنگ بزرگ بوده و پس از گیر افتادن در حالب، راه را بر عبور ادرار می‌‌بندد که با توجه به میزان انسداد (ناقص یا کامل بودن) و همچنین زمان انسداد می‌‌تواند برای کلیه مشکل ساز باشد.

این عارضه وقتی خطرناک است که بیمار به هر دلیل دارای یک کلیه باشد و آن کلیه هم در مسیر خود دچار انسداد شده باشد. یا اینکه دارای دو کلیه باشد اما کلیه دیگر دچار کم کاری یا عارضه دیگر در گذشته، شده باشد.

وقتی که مسیر یک کلیه به‌طور کامل بسته شود، ادراری که در پشت انسداد باقی مانده است باعث بوجود آمدن فشار بر اجزاء مختلف شده که نتیجه آن ایسکمی (کاهش خونرسانی) بافت مذکور می‌‌باشد. اگر این انسداد که کامل است برای چند هفته باقی بماند، حتی اگر پس از این مدت انسداد را هم برطرف کنیم، کارکرد کلیه دچار اشکال و نارسایی خواهد شد.

سؤال ۱ – ۶ : سنگ‌های کلیوی چگونه تشخیص داده می‌‌شوند؟

همانطورکه تاکنون و به بهانه‌های مختلف، در هنگام مطرح کردن بحث تشخیص بیماریها، در سایر کتاب‌ها عنوان کرده‌ام پزشکان برای تشخیص بیماریها، ۳ قدم اساسی بر می‌‌دارند که عبارتند از:

  1. صحبت کردن با بیمار و شنیدن شکایات او که در اصطلاح پزشکی، گرفتن شرح حال نامیده می‌‌شود.
  2. معاینه بیمار
  3. استفاده از اقدامات تشخیصی که به آن پاراکلینیک گفته می‌‌شود.

جدول ۱-۱، به‌طور خلاصه نحوه رسیدن به تشخیص سنگ کلیه را نشان می‌‌دهد.

۱ – شرح حال« ۱ – وجود درد شدید و گاه تیر کشنده‌ای که در پهلوی بیمار وجود دارد.

۲ – تغییر رنگ ادرار در صورت وجود خون در آن

۳ – سوزش و تکرر ادرار اگر سنگ در محل اتصال حالب به مثانه گیر افتاده باشد.

۴ – تهوع و استفراغ در صورتی که درد شدید باشد.

۵ – سابقه سنگ کلیه معمولاً در خانواده وجود دارد.

۲ – معاینه بیمار« معاینه بیماران از قسمت‌های مختلف مثل استفاده از دست، نگاه کردن، استفاده از گوشی و… تشکیل می‌‌شود که در بیماران مبتلا به سنگ کلیه، معاینه چندان کمکی به تشخیص نمی‌کند. غیر از مشاهده بیماری که از شدت درد به خود می‌‌پیچد و در یک وضعیت خاص آرام نمی‌گیرد.
۳ – استفاده از پاراکلینیک« ۱ – عکس ساده شکم

۲ – آزمایش ادرار و مشاهده خون در آن

۳ – استفاده از سونوگرافی

۴ – استفاده از سی تی اسکن

۵ – استفاده از عکس رنگی کلیه‌ها (IVP)

۶ – آزمایشات خونی و ادراری برای پی بردن به علت ایجاد سنگ‌های کلیوی

جدول ۱-۱ : نحوه رسیدن به تشخیص سنگ کلیه

سؤال ۱ – ۷ : عکس ساده شکم در تشخیص سنگ‌های کلیوی چه ارزشی دارد؟

از آنجایی که بعضی از سنگ‌ها، مثل سنگ‌های اسید اوریکی، به خوبی در رادیوگرافی ساده قابل مشاهده نیستند، ارزش این روش ۷۰ تا ۹۰ درصد می‌‌باشد. حدود ۱۰ الی ۳۰ درصد سنگ‌های کلیوی در این نوع رادیوگرافی قابل مشاهده نیستند. بر این اساس نرمال بودن و مشاهده نشدن سنگ در آن به معنی نبودن سنگ نیست. اگر شک زیادی به سنگ ادراری داریم و یا احتمال وجود سنگ‌های اسید اوریکی را می‌دهیم باید از سایر اقدامات تشخیصی استفاده کنیم. در شکل ۱- ۵، رادیوگرافی ساده‌ای نمایش داده شده است که در کلیه چپ دو سنگ مشاهده می‌شود.

شکل ۱- ۵ : وجود دو سنگ در کلیه چپ

سؤال ۱ – ۸ : سونوگرافی در تشخیص سنگ‌های ادراری دارای چه ارزشی است؟

از آنجایی‌که، این وسیله تشخیصی بدون اذیت بوده و به راحتی انجام می‌‌شود، معمولاً اولین اقدام تشخیصی در بیماری است که احتمال سنگ کلیوی وجود دارد. سونوگرافی علاوه بر وجود سنگ می‌‌تواند اتساع سیستم ادراری مثل حالب‌ها، لگنچه و کالیس‌های مبتلا را گزارش کند. وجود اتساع در گزارش سونوگرافی که می‌‌تواند دلیل به انسداد ادراری باشد باعث می‌‌شود تا هر چه سریعتر نسبت به خارج کردن سنگ اقدام کنیم. همانطور که اشاره شد اگر انسداد ادراری برای مدت طولانی باقی بماند باعث آسیب رسیدن به کلیه مبتلا می‌‌شود.

علاوه بر اینها، در خانم‌های حامله‌ای که امکان استفاده از رادیوگرافی وجود ندارد و مشکوک به سنگ کلیوی هستیم، استفاده از سونوگرافی قدم اول تشخیصی می‌‌باشد.

سؤال ۱ – ۹ : در چه صورت از عکس رنگی (IVP) برای تشخیص سنگ‌های کلیوی استفاده می‌‌کنیم؟

یادمان باشد در موارد خاص مثل موقعی که بیمار دیابت طولانی مدت دارد یا هنگامی که بیمار مسن است و دچار کم آبی می‌‌باشد یا هنگامی که بیمار دارای درجاتی از نارسایی مزمن کلیه می‌‌باشد، استفاده از ماده حاجب که جزء حتمی عکس رنگی کلیه‌ها می‌‌باشد، می‌‌تواند باعث آسیب رسیدن به کلیه‌ها شود. این روش تشخیصی، قبل از ابداع سی‌تی‌اسکن بهترین روش برای تشخیص سنگ‌های کلیوی بود اما امروزه با توجه به نحوه انجام آن، همچنین عوارض احتمالی ناشی از تزریق ماده حاجب به بیمار، جای خود را به سی‌تی‌اسکن اسپیرال داده است. شکل ۱-۶، کلیه‌ای را نشان می‌دهد که ماده حاجب را گرفته و در حال دفع آن است. کالیس‌ها و لگنچه متسع شده‌اند که علت آن وجود یک سنگ در محل اتصال لگنچه به حالب می‌باشد. پس از این محل، ماده حاجب مشاهده نمی‌شود.

اتساع

کالیس‌ها

محل

گیر افتادن

سنگ

شکل ۱-۶ : اتساع سیستم لگنچه و کالیس‌ها بعلت گیر افتادن سنگ

سؤال ۱ – ۱۰ : سی‌تی‌اسکن چه ارزشی در تشخیص سنگ‌های کلیوی دارد؟

استفاده از نوعی سی‌تی‌اسکن با عنوان سی‌تی‌اسکن اسپیرال (مارپیچی) می‌‌تواند با درجه حساسیت بیشتر از ۹۸ درصد، به تشخیص سنگ‌های کلیوی کمک کند و امروزه از این وسیله با عنوان استاندارد طلایی برای تشخیص سنگ‌های کلیوی نام برده می‌‌شود.

گران بودن و در دسترس همگان نبودن این وسیله تشخیصی، استفاده از آن را به مراکز استان‌ها و شهرهای نسبتاً بزرگ محدود کرده است.

شکل ۱-۷، سی‌تی‌اسکن یک بیمار را نشان می‌دهد که در لگنچه هر دو کلیه یک سنگ مشاهده می‌شود.

سنگ کلیه

راست

سنگ کلیه

چپ

شکل ۱-۷ : سی‌تی‌اسکن و سنگ‌هایی که در هر دو کلیه
با فلش نشان داده شده‌اند.

سؤال ۱ – ۱۱ : برای تشخیص نوع سنگ‌های کلیوی، چه استفاده‌ای از آزمایشات خونی بیمار می‌‌شود؟

اختلالات متابولیک (سوخت و ساز بدن) که می‌‌تواند منجر به نوعی خاص از سنگ‌های کلیوی شود، در مبحث و فصل مربوطه توضیح داده خواهد شد اما در اینجا به‌طور خلاصه عنوان می‌‌کنیم که افزایش کلسیم و اسید اوریک خون یکی از دلایل تشکیل سنگ‌های کلیوی می‌‌باشند. اگر با بیماری برخورد کردیم که در زمینه افزایش کلسیم خون دچار سنگ‌های کلیوی شده است باید علت افزایش کلسیم خون او را پیدا کنیم. یکی از علل اصلی افزایش کلسیم خون، پر کار شدن غده پاراتیروئید است که به صورت چهار قطعه جداگانه در پشت تیروئید قرار دارند (برای اطلاع از کارکرد و اختلالات غده پاراتیروئید می‌‌توانید به کتاب پوکی استخوان – نرمی استخوان مراجعه کنید). اگر به پرکاری پاراتیروئید شک داشته باشیم، علاوه بر اندازه‌گیری کلسیم و فسفر، باید در آزمایش خون به دنبال افزایش هورمون غده پاراتیروئید یعنی پاراتورمون (PTH) بگردیم.

اگر در پیگیری آزمایش خون بیمار، متوجه افزایش سطح اسید اوریک در خون او شدیم باید علت آن را پیدا کنیم.

سؤال ۱ – ۱۲ : از ادرار بیمار چه استفاده‌هایی می‌‌توان برای تشخیص علت سنگ‌های کلیوی کرد؟

یافته‌های زیر می‌‌توانند در ارزیابی ادرار بیمار کشف شوند که زمینه ساز ایجاد انواع سنگ‌های کلیوی هستند:

  1. هیپرکلسیوری (افزایش دفع ادراری کلسیم): هرگاه در ادرار ۲۴ ساعته یک انسان ۶۰ کیلوگرمی، بیشتر از ۲۵۰ میلی‌گرم کلسیم دفع شود می‌‌گوییم فرد مبتلا به هیپرکلسیوری می‌‌باشد. این حالت علل متعدد دارد که در فصل سنگ‌های کلسیمی مفصلاً توضیح داده خواهند شد.
  2. هیپراوریکوزوری (افزایش دفع ادراری اسید اوریک): اگر یک مرد در ادرار ۲۴ ساعته خود بیشتر از ۷۵۰ میلی‌گرم و یک خانم بیشتر از ۷۰۰ میلی‌گرم اسید اوریک دفع کند می‌‌گوییم فرد دچار هیپراوریکوزوری شده است. علل اصلی هیپراوریکوزی در فصل مربوط به سنگ‌های اسید اوریکی توضیح داده خواهند شد.
  3. هیپراگزالوری (افزایش دفع ادراری اگزالات): هرگاه در ادرار ۲۴ ساعته یک فرد بیشتر از ۴۰ میلی‌گرم اگزالات دفع شود می‌‌گوییم مبتلا به هیپراگزالوری می‌‌باشد. هیپراگزالوری دو علت اصلی دارد که در فصل سنگ‌های کلسیمی توضیح داده خواهند شد.
  4. هیپوسیتراتوری (کاهش دفع ادراری سیترات): سیترات یکی از مواد ضد سنگ است که در ادرار ترشح ‌‌شده و با جذب کلسیم مانع از رسوب آن و تشکیل سنگ‌های کلسیمی می‌‌شود. اگر دفع ادراری سیترات در ادرار ۲۴ ساعته یک فرد به کمتر از ۲۵۰ میلی‌گرم در آقایان و کمتر از ۳۰۰ میلی‌گرم در خانم‌ها برسد می‌‌گوییم فرد دچار هیپوسیتراتوری شده است. آب لیمو منبع مناسب سیترات است و یکی از راه‌های مبارزه با کاهش سیترات ادرار استفاده از اضافه کردن حدود CC 120 (نصف لیوان معمولی) آب لیمو به ۲ لیتر آب می‌‌باشد که به آن اضافه کرده و در یخچال می‌‌گذاریم. اگر هر ۲ تا ۳ ساعت در طول روز یک لیوان از این محلول استفاده کنیم، نقش ارزنده‌ای در جلوگیری از تشکیل آن دسته سنگ‌های کلسیمی دارد که با مکانیزم هیپوسیتراتوری بوجود می‌‌آیند (تقریباً سنگ‌های کلسیمی با این مکانیزم بوجود می‌‌آیند)

سؤال ۱ – ۱۳ : تغذیه چه نقشی در ایجاد سنگ‌های کلسیمی دارد؟

۵ اصل مهم در رعایت رژیم غذایی برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های کلیوی عبارتند از:

۱ – مصرف مقدار کافی و مناسب کلسیم
۲ – عدم استفاده از پروتئین حیوانی زیاد
۳ – مصرف مایعات فراوان
۴ – کاهش مصرف نمک
۵ – کاهش مصرف مواد

حاوی اگزالات مثل «

۱ – چای

۲ – فندق، گردو

۳ – اسفناج

۴ – شکلات

۵ – نوشابه

  1. ۱. اگر مبتلا به سنگ‌های کلسیمی هستید، احتمال دارد که این توصیه اشتباه را از نزدیکانتان شنیده باشید که چون لبنیات کلسیم زیادی دارد، بیماران مبتلا به سنگ‌های کلسیمی نباید از شیر یا فرآورده‌های آن مثل ماست، پنیر و… استفاده کنند.

عدم استفاده کافی از لبنیات دو عارضه مهم دارد. اولین عارضه ایجاد اختلالات استخوانی و دومین عارضه آن افزایش تشکیل سنگ‌های کلیوی می‌‌باشد یعنی درست برعکس توصیه‌ای که به شما کرده‌اند. کلسیم باعث جذب اگزالات به خود شده و به دفع آن از طریق دستگاه گوارش کمک می‌‌کند. اگر کسی کلسیم به مقدار کمتر از معمول استفاده کند، اگزالات بیشتری از طریق دستگاه گوارش جذب خون شده و باعث افزایش دفع ادراری آن می‌‌شود (هیپراگزالوری) که نتیجه آن کمک به تشکیل سنگ‌های اگزالات کلسیم می‌‌باشد. ذکر این نکته ضروری است که کلسیم اضافی هم نباید مصرف کرد یعنی نمی توانیم بگوییم چون کلسیم مانع جذب اگزالات می‌‌شود پس برای جلوگیری از جذب آن، کلسیم را به‌صورت قرص یا کپسول استفاده کنیم. اگر این کار را بکنیم به تشکیل سنگ‌های کلسیمی کمک کرده‌ایم. استفاده از کلسیم برای درمان یا جلوگیری از پوکی استخوان در سنین پیری، داستان جداگانه‌ای دارد.

  1. استفاده از پروتئین حیوانی زیاد و فیبر کم (حبوبات و…) یکی از عوامل تغذیه‌ای مؤثر در افزایش ایجاد سنگ‌های کلیوی می‌باشد. این‌گونه رژیم غذایی که اکنون در بعضی از طبقات اجتماعی رواج پیدا کرده است، باعث افزایش تولید اسید اوریک و سایر فرآورده‌های اسیدی می‌‌شود که نتیجه‌ آن افزایش دفع اسیداوریک در ادرار(هیپراوریکوزوری) همچنین افزایش اسیدیته ادرار و کاهش PH آن می‌‌شود که به تشکیل سنگ‌های‌اسیدی ازجمله اسیداوریکی کمک‌می‌‌کند.
  2. مصرف مایعات فراوان، طوری که حجم ادرار ۲۴ ساعته به میزان بیشتر از ۵/۲ لیتر برسد، برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های کلیوی مفید است. اگر نخواستید حجم ادرار را حتی برای یک بار اندازه‌گیری کنید، لازم است که بدانید برای جلوگیری از تشکیل سنگهای ادراری رنگ ادرار شما باید سفید باشد نه زرد. هر چه ادرار پر رنگ تر و زردتر باشد (غیر از موارد خاص) نشان‌دهنده شدید بودن کم آبی بدن و افزایش غلظت مواد سنگ ساز در ادرار می‌‌باشد.
  3. مصرف کم نمک، باعث کاهش دفع ادراری کلسیم می‌‌شود. بنابراین یکی از راه‌های جلوگیری از ایجاد سنگ‌های کلسیمی، مصرف کمِ نمک (کمتر از ۵/۲ گرم نمک در ۲۴ ساعت) می‌‌باشد.
  4. مصرف کم اگزالات، که در مواد غذایی مانند چغندر، ریواس، اسفناج، سبزیجات، کاسنی، بامیه، چای، شکلات، نوشابه، فندق و گردو هستند، باعث کاهش دفع ادراری اگزالات شده که نتیجه آن جلوگیری از ایجاد سنگ‌های اگزالات کلسیم می‌‌باشد.

به خاطر داشته باشید آنچه در مورد تغذیه در این بحث، عنوان ‌‌شد مربوط به بیمارانی است که سابقه تشکیل سنگ‌های کلیوی را ذکر می‌‌کنند نه مربوط به همه افراد. یعنی نمی توانیم به دیگران بگوییم چون چای، گردو، فندق و… اگزالات دارند و سنگ‌ساز هستند، نباید مورد استفاده قرار گیرند. بلکه منظور این است که اگر یک بیمار مبتلا به سنگ کلیوی، در مورد راه‌های تغذیه‌ای جلوگیری از تشکیل سنگ توضیح خواست بگوییم: از آنجایی که این مواد حاوی اگزالات زیادی هستند و شما استعداد سنگ‌سازی دارید، بهتر است اگر مقادیر زیادی از این مواد استفاده می‌‌کنید، مصرف آن را محدود کنید.

سؤال ۱ – ۱۴ : چه اقدامات درمانی می‌‌توان برای بیماران مبتلا به سنگ‌های ادراری انجام داد؟

همانطور که در جدول ۱-۲ مشاهده می‌‌کنید، راه‌های متعددی برای مقابله با سنگ‌های ادراری وجود دارد.

نکته قابل ذکر این است که عوامل متعددی در انتخاب نوع درمان مؤثر هستند. به عنوان مثال در همه بیماران توصیه به جراحی نمی شود و مثلاً اگر یک سنگ کوچک به‌طور اتفاقی در سونوگرافی کشف شود که بی‌حرکت در یکی از کالیس‌های کلیه قرار دارد و باعث اذیت یا آزار بیمار نشده است نیاز به دخالت درمانی برای خارج‌سازی آن نیست، اما اگر یک سنگ در میانه‌های حالب گیر کند و باعث انسداد، خونریزی یا درد فوق العاده شدید شود و به اقداماتی مثل سنگ شکن پاسخ ندهد، لازم است از دخالت جراحی استفاده کرده و سنگ را خارج کنیم تا بیشتر از این باعث آسیب رساندن به کلیه و ایجاد درد یا خونریزی نشود.

۱ – کنترل درد بیمار با استفاده از انواع مسکن‌ها

۲ – رعایت رژیم غذایی (توضیح در سؤال قبل)

۳ – استفاده از موادی که PH ادرار را به نفع جلوگیری از سنگ مربوطه تغییر می‌‌دهند مثلاً وقتی سنگ اسید اوریکی داریم، قلیایی کردن ادرار مانع تشکیل سنگ جدید و حتی حل کردن و کوچک کردن سنگ قبلی می‌‌شود. اسیدی کردن ادرار وقتی سنگ در محیط قلیایی رشد می‌‌کند (مثل سنگ استرووایت) باعث جلوگیری از بزرگ شدن سنگ می‌شود.

۴ – ریشه‌کنی عفونت اگر عامل ایجاد سنگ است مثل سنگ‌های استرووایت

۵ – سنگ‌شکنی از خارج بدن

۶ – سنگ‌بری از راه پوست

۷ – خارج کردن سنگ انتهای حالب از طریق وارد کردن یک سبد به پیشابراه و مثانه با سیستوسکوپ

۸ – سنگ‌شکنی لیزری از طریق وارد شدن به پیشابراه و مثانه با سیستوسکوپ

۹ – استفاده از داروهای خاص بر اساس نوع سنگ مثلاً هیدروکلروتیازید در سنگ‌های کلسیمی

۱۰ – جراحی و خارج کردن سنگ.

جدول ۱-۲ : راه‌های مقابله با سنگ‌های ادراری
(جلوگیری – درمان)

سؤال ۱ – ۱۵ : در چه سنگ‌هایی، علاوه بر استفاده از مسکن، مجبور به دخالت اورولوژیک می‌‌شویم؟ (استفاده از سنگ‌شکن، جراحی و…)

  1. سنگ‌هایی که کمتر از ۵ میلی‌متر دارند، اما عارضه‌دار شده (درد و …) و پس از ۷ روز هنوز دفع نشده‌اند.
  2. سنگ‌های عارضه‌داری که بیشتر از ۶ میلی‌متر طول دارند و امیدی به دفع خودبخود آن‌ها نیست.
  3. آن‌هایی که انسداد ایجاد کرده‌اند.
  4. ایجاد سنگ در کلیه بیماری که تنها یک کلیه دارد.
  5. وجود سنگ در بیماری که مبتلا به درجاتی از نارسایی کلیه می‌‌باشد.

سؤال ۱ – ۱۶ : منظور از سنگ‌شکنی از خارج بدن چیست؟

در این روش، امواج شوک دهنده با شدت زیاد از طریق تخلیه الکتریکی، به سوی سنگ شلیک می‌‌شوند. این امواج باید از طریق آب به بدن بیمار برسد که برای این کار، دو اقدام انجام می‌‌دهند. یا فرد را داخل آب قرار می‌‌دهند و یا اینکه ظرف‌های آب را بین بیمار و منبع تولیدکننده امواج شوک قرار می‌‌دهند.

سنگ‌های موجود در داخل کلیه، لگنچه و یک سوم فوقانی حالب توسط این روش شکسته می‌‌شوند. با این روش سنگ‌ها شکسته شده،  به قطعات کوچکتر و قابل دفع تبدیل می‌‌شوند. در شکل ۱-۸، دستگاه سنگ‌شکن نشان داده شده است.

شکل ۱- ۸ : سنگ‌شکنی از خارج بدن

سؤال ۱ – ۱۷ : منظور از سنگ‌بری از راه پوست چیست؟

طی این‌ روش که دراصطلاح‌ پزشکی به آن Percutaneous nephro lithotomy گفته می‌‌شود، وسیله‌ای انعطاف‌ناپذیر از طریق یک شکاف کوچک در پهلو وارد لگنچه شده و سنگ‌ها به وسیله یک مبدل کوچک امواج صوتی شکسته شده، قطعات مستقیماً خارج می‌‌شوند. از این روش در صورتی استفاده می‌‌شود که با استفاده از روش سنگ‌شکنی از خارج بدن موفق به درمان و خارج کردن سنگ نشده باشیم.

سؤال ۱ – ۱۸ : سنگ‌شکنی لیزری از طریق اورتروسکوپ چیست؟

از این روش برای خارج ساختن و از بین بردن سنگ‌های حالب استفاده می‌‌شود. در این روش یک کاتتر که قابلیت هدایت لیزر را دارد از راه پیشابراه ابتدا وارد مثانه و سپس وارد حالب مربوطه شده، خود را به نزدیکی‌های سنگ می‌‌رساند. در این هنگام با هدف قرار دادن سنگ توسط اشعه لیزر، آن را به قطعات کوچکتر و قابل دفع تبدیل می‌‌کند.

سؤال ۱ – ۱۹ : جراحی چه جایگاهی در درمان سنگ‌های کلیوی دارد؟

امروز با استفاده از وسایل ذکر شده در پاسخ به پرسش‌های قبلی، تقریباً جایی برای استفاده از جراحی در درمان و خارج ساختن این سنگ‌ها باقی نمی‌ماند. اما اگر این امکانات را در دسترس نداشته باشیم (بسیاری از شهرهای کوچک) و یا اینکه با استفاده از آن‌ها موفق به خارج کردن سنگ نشویم از جراحی استفاده می‌‌کنیم که البته عوارض متعدد مثل خونریزی، عفونت‌های بیمارستانی و… را با خود همراه دارد.

این مسائل باعث می‌‌شود تا بزرگان تصمیم‌گیرنده بهداشت و درمان کشور، استان، همچنین شهرهای کوچک و بزرگ به فکر تجهیز بیمارستانها و مراکز درمانی به وسایل ذکر شده باشند.

 

 

 

 

فصل ۲

سنگ‌های کلسیمی

سؤال ۲ ـ ۱ : سنگ‌های کلسیمی چه خصوصیاتی دارند؟

سنگ‌های کلسیمی حدود ۸۰ درصد سنگ‌های کلیوی را شامل می‌شوند و معمولاً از جنس اگزالات کلسیم یا فسفات کلسیم می‌باشند. این سنگ‌ها معمولاً در عکس ساده شکم قابل مشاهده هستند.

شکل ۲-۱ : سنگ‌های کلسیمی دو طرفه قابل مشاهده
در رادیوگرافی ساده شکم

شکل ۲-۱ نشان‌دهنده سنگ‌های فراوان کلسیمی دوطرفه می‌باشد. سنگ‌های کلسیمی گاهی خالص و گاهی مخلوط می‌باشند. به عنوان مثال گاهی اوقات یک هسته کوچک و اولیه سنگ که از جنس اسید اوریک است، زمینه را برای تشکیل سنگ‌های کلسیمی فراهم می‌کند.

سؤال ۲ ـ ۲ : عوامل ایجادکننده سنگ‌های کلسیمی کدامند؟

همانطور که در فصل قبل توضیح داده شد، مهمترین اصل برای ایجاد سنگ‌های کلیوی افزایش سطح ادراری مواد تشکیل‌دهنده سنگ می‌باشد. چهار عامل اصلی ایجادکننده سنگ‌های کلسیمی عبارتند از:

  1. ۱. هیپرکلسیوری (افزایش دفع ادراری کلسیم): افزایش دفع ادراری کلسیم گاهی با علت و گاهی بدون علت است. علل اصلی افزایش دفع ادراری کلسیم، افزایش سطح خونی کلسیم در اثر بیماریهایی مثل پرکاری غده پاراتیروئید، مسمومیت با ویتامین D و… می‌باشد.

گاهی اوقات بدون آنکه کلسیم خون زیاد شود، دفع ادراری کلسیم افزایش می‌یابد که نمونه شایع آن هیپرکلسیوری فامیلیال می‌باشد.

با اندازه‌گیری کلسیم در ادرار ۲۴ ساعته که مقدار آن در این بیماران معمولاً از ۲۵۰ میلی‌گرم در ۲۴ ساعت بیشتر می‌باشد، هیپرکلسیوری تشخیص داده می‌شود.

  1. هیپراگزالوری: افزایش دفع ادراری اگزالات معمولاً در دو گروه از افراد مشاهده می‌شود.

گروه اول آن دسته‌ از بیماران روده‌ای هستند که قسمت‌هایی از روده کوچک آنها خارج شده یا به علت التهاب قابلیت جذب خود را از دست داده‌ است. در این گروه از بیماران به علت آسیب روده‌ای چربی‌ها جذب نمی‌شوند و کلسیم به اسیدهای چرب متصل می‌شود. وقتی کلسیم آزاد کم باشد، اگزالات به کلسیم نمی‌چسبد و دفع نمی‌شود. اگزالات آزاد از طریق روده بزرگ جذب خون شده و مقدار آن در خون افزایش می‌یابد. این مقدار اگزالات اضافی باید از طریق کلیه دفع شود و وقتی مقدار آن در ادرار ۲۴ ساعته بیشتر از ۸۰ تا ۱۰۰ میلی‌گرم شود، زمینه ایجاد سنگ‌های حاوی اگزالات مثل اگزالات کلسیم فراهم می‌شود.

گروه دوم بیمارانی هستند که در زمینه ارثی، به دلیل نامشخص اگزالات بیشتر از حد معمول جذب می‌کنند. این بیماری نادر است و بیماران معمولاً در کودکی دچار سنگ‌های مکرر حاوی اگزالات می‌شوند.

درمان هیپراگزالوری با توجه به شدت آن فرق می‌کند. کاهش مصرف مواد غذایی حاوی اگزالات و استفاده از موادی مثل کلسیترامین که به اگزالات متصل شده و باعث افزایش دفع روده‌ای آن می‌شوند نقش عمده‌ای در جلوگیری از تشکیل سنگهای اگزالاتی دارند.

همچنین مصرف مایعات فراوان و استفاده از ویتامین ۶B از راه‌هایِِ دیگر مبارزه با تشکیل سنگ‌های اگزالاتی می‌باشد. علاوه بر آنچه ذکر شد استفاده از سیترات که با جذب کلسیم مانع تشکیل رسوب کلسیم در ادرار و ایجاد سنگ‌های اگزالات کلسیم می‌شود، در جلوگیری از تشکیل این سنگ‌ها مفید است.

  1. هیپراوریکوزوری: افزایش دفع ادراری اسید اوریک به هر دلیل که باشد چون می‌تواند نقش هسته اولیه را بازی کند باعث افزایش استعداد فرد برای تشکیل سنگ‌های کلسیمی می‌شود. بنابراین یکی از راه‌ها برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های کلسیمی، کاهش دفع ادراری اسید اوریک در صورت زیاد بودن آن می‌باشد.

نحوه درمان هیپراوریکوزوری در فصل سنگ‌های اسید اوریکی توضیح داده خواهد شد.

  1. هیپوسیتراتوری (کاهش دفع ادراری سیترات): سیترات یکی از موادی است که وجود آن به مقدار کافی برای جلوگیری از سنگ‌های کلسیمی ضروری است. سیترات در ادرار به کلسیم متصل شده و مانع رسوب آن می‌شود. اگر فرد دچار هیپوسیتراتوری (کاهش دفع ادراری سیترات) شود، کلسیم در ادرار رسوب کرده و زمینه تشکیل سنگ‌های کلسیمی فراهم می‌شود.

کاهش سیترات ادرار می‌تواند بدون علت یا با علت باشد. یکی از علل ثانویه کاهش سیترات ادرار اسهال مزمن می‌باشد.

برای رسیدن به تشخیص کاهش دفع ادراری سیترات به عنوان علت زمینه‌ساز تشکیل سنگ‌های کلسیمی، میزان دفع آن را در ادرار ۲۴ ساعته اندازه‌گیری می‌کنند. اگر مقدار آن کمتر از ۲۵۰ میلی‌گرم در آقایان و کمتر از ۳۰۰ میلی‌گرم در خانم‌ها باشد می‌گوییم فرد دچار هیپوسیتراتوری است.

برای درمان این عارضه می‌توان سیترات را برای فرد تجویز کرد. یکی از راه‌ها استفاده از سیترات پتاسیم به میزان ۲۰ میلی‌اکی‌والان سه بار در روز است. آب لیمو، حاوی مقادیر زیادی از سیترات است. اگر  لیوان (حدود CC120) آب لیمو را به حدود ۲ لیتر آب اضافه کرده و با افزودن مقادیر خیلی کم شکر (تکرار می‌کنم، خیلی‌کم) شربت آب‌لیمو درست کنیم، با مصرف ۱ لیوان از این شربت هر ۲ تا ۳ ساعت، در طول تابستان (که زمینه ایجاد سنگ‌های کلیوی فراهم است) و حتی در سایر فصول، کمک بسیار بزرگی به درمان هیپوسیتراتوری و جلوگیری از تشکیل سنگ‌های کلسیمی می‌کنیم.

سؤال ۲ – ۳ : سنگ‌های کلسیمی چگونه تشخیص داده می‌شوند؟

وقتی یک بیمار با درد پهلو مراجعه کرده و سنگ کلیوی تشخیص داده می‌شود یکی از کارها، تشخیص نوع سنگ ادراری می‌باشد. برای تشخیص نوع سنگ ادراری بهترین کار تجزیه سنگ ادراری در آزمایشگاه می‌باشد. این اقدام در صورتی میسر است که نمونه‌ای از سنگ دفع شده داشته باشیم. اگر نمونه‌ای از سنگ نداشته باشیم، قدم بعدی که مطمئن‌ترین راه است، مطالعه کریستال‌هایی است که از رسوب و ته‌نشین ادرار بدست آمده است.

شکل ۲-۲: کریستال‌های اگزالات کلسیم

شکل ۲-۲ نشان‌دهنده کریستال‌های اگزالات کلسیم، در مشاهده میکروسکوپیک می‌باشد. پس از آنکه نوع سنگ را تشخیص دادیم، قدم بعدی استفاده از آزمایشات خون، همچنین جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته برای ارزیابی آن از نظر میزان دفعی دلایل چهارگانه تشکیل سنگ‌های کلسیمی یعنی ۱- هیپرکلسیوری ۲- هیپراگزالوری ۳- هیپراوریکوزوری و ۴- هیپوسیتراتوری می‌باشد.

با استفاده از این اقدامات می‌توان علاوه بر شناخت نوع سنگ به علت ایجاد آن هم پی برد.

ذکر این نکته ضروری است که در ۲۰ درصد از سنگ‌های کلسیمی، به هیچ ناهنجاری برخورد نمی‌کنیم یعنی هیچکدام از عوامل و دلایل چهارگانه ذکر شده در چند سطر بالاتر وجود ندارند.

سؤال ۲ – ۴ : برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های کلسیمی، چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟

برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های کلسیمی ابتدا باید زمینه مساعدکننده آن را تشخیص داد. اگر علتی تشخیص داده شد، قدم اصلی برای جلوگیری از تشکیل سنگ، درمان بیماری زمینه‌ای می‌باشد. مثلاً اگر تشخیص دادیم که بیمار دچار هیپرکلسیوری (افزایش دفع ادراری کلسیم) می‌باشد یا باید مقدار کلسیم ادرار را کم کنیم یا با افزودن موادی مثل سیترات پتاسیم، قابلیت حلالیت آن را افزایش دهیم.

یک بار دیگر اینجا عنوان می‌کنیم که محدود کردن مصرف کلسیم خوراکی به هیچ‌ وجه چاره‌ای مؤثر برای جلوگیری از سنگ‌های کلسیمی نیست یعنی نمی‌توان گفت چون شیر و سایر لبنیات کلسیم زیاد دارند پس مصرف آن‌ها را در این بیماران محدود کنیم، مطالعات متعدد نشان داده‌اند که این طرز تفکر و تلقی اشتباه بوده، نه تنها کمکی به جلوگیری از تشکیل سنگ‌های کلسیمی نمی‌کند، بلکه مقدمه‌ای می‌شود برای ایجاد بیماریهای استخوانی مثل پوکی استخوان.

همانطور که در فصل یک عنوان شد، استفاده از رژیم غذایی کم‌پروتئین و کم‌نمک یکی از راه‌های مؤثر برای جلوگیری از سنگ‌های کلسیمی می‌باشد.

اگر با استفاده از این تمهیدات (رژیم کم‌نمک، کم‌پروتئین) نتوانیم مانع تشکیل سنگ‌های جدید شویم، قدم بعدی استفاده از یک داروی ادرارآور به نام هیدروکلروتیازید می‌باشد که به صورت قرص‌های ۵۰ میلی‌گرمی در بازار موجود است. این دارو، باعث بازجذب کلسیم از لوله‌های ادراری شده که آن را از ادرار بازپس گرفته، وارد خون می‌کند و بدینوسیله غلظت ادراری کلسیم را کاهش می‌دهد که نتیجه آن، جلوگیری از روند سنگ‌سازی است. به خاطر داشته باشیم که مصرف بی‌رویه و بدون منطق هیدروکلروتیازید باعث کاهش پتاسیم خون شده و این کاهش پتاسیم خود باعث کاهش سیترات ادرار می‌شود که قبلاً در مورد آن صحبت کردیم. مصرف ۱ لیوان آب پرتقال که حاوی حدود ۲۰ تا ۳۰ میلی‌‌اکی‌والان پتاسیم است به همراه هیدروکلروتیازید تا حدودی به مقابله با کمبود پتاسیم خون برمی‌خیزد.

اگر مشخص شد که علت تشکیل سنگ‌های کلسیمی، هیپراوریکوزی (افزایش دفع ادراری اسید اوریک) می‌باشد (حدود ۲۰ درصد سنگ‌های کلسیمی به این علت بوجود می‌آیند)، قدم بعدی پیگیری و شناخت علت این حالت می‌باشد. از آنجایی که علت اصلی زیاد بودن دفع ادراری اسید اوریک، مصرف بیش از حد گوشت قرمز، مرغ و ماهی می‌باشد، بهترین راه برای این بیماران، کاهش مصرف این نوع غذاها می‌باشد. اگر با استفاده از رعایت رژیم نتوانستیم مانع تشکیل بیش از حد اسید اوریک در خون یا افزایش دفع ادراری آن شویم، از دارویی استفاده می‌کنیم که کار آن جلوگیری از ساخته شدن اسید اوریک در خون می‌باشد. این دارو آلوپورینول است که به صورت قرص‌های ۱۰۰ و ۳۰۰ میلی‌گرمی در بازار وجود دارد. به‌طور معمول مصرف روزانه ۱ یا ۲ قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی برای جلوگیری از تشکیل اسید اوریک و مهار افزایش دفع ادراری آن کافی است.

اگر مشخص شد که هیپراگزالوری (افزایش دفع ادراری اگزالات) باعث تشکیل سنگ‌های کلسیمی می‌شود، قدم بعدی جلوگیری از مصرف غذاهای حاوی اگزالات مثل چای، شکلات، فندق و… می‌باشد.

علاوه بر رعایت رژیم غذایی، مصرف فراوان مایعات، فسفات و همچنین ویتامین ۶  Bیکی دیگر از راههای کاهش اگزالات ادرار می‌باشد. اگر مشخص شد که علت تشکیل سنگ‌های کلسیمی، کاهش دفع ادراری سیترات می‌باشد استفاده از سیترات پتاسیم، همچنین آب لیمو به شرحی که در مطالب قبلی عنوان شد، راهی مؤثر برای جلوگیری از تشکیل آن‌ها می‌باشد. اگر پس از انجام اقدامات تشخیصی متوجه شدیم بیمار ما جزء ۲۰ درصدی از سنگ‌های کلسیمی است که هیچ علت شناخته‌‌شده‌ای ندارد رعایت اصول اولیه مثل:

  1. مصرف فراوان مایعات
  2. مصرف کم پروتئین
  3. محدودیت مصرف نمک
  4. استفاده تجربی از هیدروکلروتیازید، آلوپورینول و سیترات پتاسیم به بیمار کمک خواهند کرد.

سؤال ۲ – ۵ : برای درمان سنگ‌های کلسیمی چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟

آنچه در پاسخ به سؤال قبلی عنوان شد، راههای مبارزه با تشکیل سنگ‌های کلسیمی بود و نه درمان آن‌ها.

یک سنگ کلسیمی وقتی تشکیل شد بر اساس وضعیت بالینی که برای بیمار ایجاد کرده است مورد درمان قرار می‌گیرد. اندازه سنگ، محل سنگ، وجود یا عدم وجود درد، خونریزی و انسداد همچنین وضعیت کارکرد کلیه‌ها از جمله فاکتورهایی هستند که پزشک را وادار می‌کنند یک پروتکل درمانی تهیه کند.

گاهی تنها به استفاده از مسکن بسنده می‌کنیم و گاهی به علت انسداد ایجاد شده ناشی از گیر افتادن سنگ در محل اتصال حالب به مثانه از اورتروسکوپ استفاده کرده، وارد پیشابراه و مثانه شده با انداختن سبد به دور سنگ آن را از دیواره و مثانه خارج می‌کنیم. گاهی از سنگ‌شکنی خارج از بدن استفاده می‌کنیم و گاه از سنگ‌بری از راه پوست.

بر اساس آنچه عنوان شد، برابر یک اصل اولیه و مهم در پزشکی، طبیب بیمار را درمان می‌کند نه بیماری را. یعنی بر اساس موقعیت بیمار و عوارضی که بیماری یا عامل آن بوجود آورده است، یک یا چند راه متفاوت را بر روی بیمار امتحان می‌کند. باید به خاطر داشت که همیشه، راه درمانی انتخاب شده، قطعی و صددرصد نیست. چه بسا یک بیمار مبتلا به سنگ کلیوی که دارای یک سنگ بزرگ در لگنچه کلیوی است مورد اصابت با امواج سنگ‌شکنی از بیرون قرار گیرد اما پاسخ مناسب نگیرد و سنگ شکسته نشود. در این موارد، پزشک یا سنگ‌شکنی از بیرون را تکرار می‌کند و یا با استفاده از روشِ سنگ‌بری از طریق پوست، سعی در خرد کردن و خارج کردن سنگ می‌کند.

 

 

 

 

 

فصل ۳

سنگ‌های اسید اوریکی

سؤال ۳ – ۱ : سنگ‌‌های اسید اوریکی چه خصوصیاتی دارند؟

سنگ‌های اسید اوریکی حدود ۱۵ درصد سنگ‌های کلیوی را شامل می‌شوند. این نوع سنگ‌ها، مانند سنگ‌های کلسیمی در مردان حدود ۲ تا ۳ برابر زنان تشکیل می‌شود. این سنگ‌ها قادر به نگهداری اشعه نیستند و آن را از خود عبور می‌دهند که نتیجه آن عدم مشاهده این سنگ‌ها در عکس ساده شکم می‌باشد. بنابراین اگر یک بیمار با شرح حال واضح و مشخص سنگ ادراری یعنی درد شدید و آزاردهنده پهلو به همراه وجود خون در ادرار مراجعه کند اما در رادیوگرافی ساده شکم، چیزی مشاهده نشود، اولین تشخیص وجود سنگ‌های اسید اوریکی می‌باشد.

سؤال ۳ – ۲ : سنگ‌های اسید اوریکی چگونه و به چه علتی تولید می‌شوند؟

تاکنون و به بهانه‌های مختلف چندین بار عنوان کرده‌ایم که مهمترین علت تشکیل یک نوع سنگ، افزایش غلظت آن به علت زیاد بودن دفع ادراری می‌باشد.

بر این اصل مهمترین علت تشکیل سنگ‌های اسید اوریکی، افزایش دفع ادراری آن می‌باشد که علت اصلی آن تولید بیش از حد در خون (هیپراورسمی) می‌باشد.

هیپراورسمی خود به دلایل متعدد از جمله بعضی بیماریهای بدخیم خونی، شیمی‌درمانی و بعضی از بیماریهای ارثی بوجود می‌آید.

حدود نیمی از بیماران مبتلا به سنگ‌های اسید اوریکی سابقه ابتلا به حملات نقرس را ذکر می‌کنند. دومین علت تشکیل سنگ‌های اسید اوریکی، کم‌آبی بدن می‌باشد. در این حالت، تولید اسید اوریک بیشتر از حد معمول نیست اما کم‌آبی باعث غلیظ شدن ادرار می‌شود که نتیجه آن افزایش غلظت اسید اوریک و آماده شدن زمینه تشکیل سنگ‌های اسید اوریکی می‌باشد.

سومین علت تولید سنگ‌های اسید اوریکی، افزایش میزان اسیدیته ادراری و در اصطلاح پزشکی کاهش PH آن می‌باشد. در حالاتی که میزان دفع اسید اوریک در ادرار ۲۴ ساعته نرمال است اما PH ادراری کمتر از ۵/۴ تا ۵ است، زمینه تشکیل سنگ‌های اسید اوریکی فراهم می‌شود.

سؤال ۳ – ۳ : سنگ‌های اسید اوریکی چگونه تشخیص داده می‌شوند؟

همانطورکه در پاسخ به سؤال ۳-۱ عنوان شد، این سنگ‌ها در رادیوگرافی ساده شکم مشاهده نمی‌شوند بنابراین اگر یک بیمار علائم واضح سنگ را داشت ولی در رادیوگرافی ساده سنگی مشاهده نشد، اولین تشخیص، سنگ اسید اوریکی می‌باشد.

اگر بیمار بتواند سنگ ادراری دفع شده را جمع‌آوری کند، با تجزیه آزمایشگاهی آن می‌توان به تشخیص رسید اما اگر سنگ دفع شده در دسترس نبود، استفاده از تکنیک‌های آزمایشگاهی برای تشخیص کریستال‌های ته‌نشین شده در ادرار قدم بعدی می‌باشد. اگر با این کار هم به تشخیص نرسیم، جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته و اثبات دفع ادراری بیشتر از حدود ۷۵۰ میلی‌گرم اسید اوریک در آقایان و ۸۰۰ میلی‌گرم در خانم‌ها به نفع وجود سنگ اسید اوریکی می‌باشد.

سؤال ۳ – ۴ : برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های اسید اوریکی چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟

همانطور که در پاسخ به سؤال ۳-۲ عنوان شد، ۳ علت اصلی تشکیل این نوع سنگ‌ها عبارتند از: ۱- افزایش دفع ادراری اسید اوریک ۲- کم آبی بدن ۳- کاهش PH ادرار. حالا با توجه به وجود این سه علت راههای متعددی برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های اسید اوریکی وجود دارد.

نخستین اقدام کاهش تولید اسید اوریک در خون می‌باشد که این کار با توصیه به کاهش مصرف مواد حاوی پورین (پیش‌ساز اسید اوریک در خون) مثل گوشت قرمز، مرغ و ماهی، انجام می‌شود. اگر با استفاده از رعایت رژیم غذایی نتوانستیم جلوی تولید اسید اوریک را بگیریم و مقدار آن را در خون به کمتر از ۵ میلی‌گرم در دسی‌لیتر برسانیم قدم بعدی استفاده از قرص آلوپورینول است که مقدار متوسط آن حدود ۱ تا ۲ قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی در روز می‌باشد.

علاوه بر کاهش تولید اسید اوریک، باید به بیمار بگوییم که حجم کافی از مایعات در شبانه‌روز مصرف کند به‌طوری‌که حجم ادرار ۲۴ ساعته او به حدود ۵/۲ تا ۳ لیتر برسد. بیماری که مبتلا به سنگ اسید اوریکی شده است، باید نیمه‌های شب از خواب برخیزد و به میزان ۲۵۰ تا ۵۰۰ سی‌سی آب مصرف کند.

علاوه بر مصرف مایعات فراوان و آلوپورینول، برای جلوگیری از سنگ‌های اسید اوریکی می‌توان با استفاده از مواد قلیایی، PH ادرار را افزایش داد و از میزان اسیدیته آن کم کرد. برای این کار باید PH ادرار را همواره بالاتر از ۵/۶ تا ۷ نگهداری کرد. یکی از راههای رسیدن به این مقصود استفاده از سیترات پتاسیم به میزان ۲۰ میلی‌اکی‌والان سه بار در روز می‌باشد.

سؤال ۳ – ۵ : برای درمان سنگ‌های اسید اوریکی چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟

سنگ‌های اسید اوریکی از محدود سنگ‌هایی هستند که با استفاده از اقدامات دارویی می‌توان آن‌ها را حل کرد تا کوچک شده و دفع شوند.

اغلب سنگ‌های اسید اوریکی با قلیایی کردن مؤثر ادرار طی چند هفته حل می‌شوند و اگر با استفاده از این اقدام نتوان آن را از بین برد، اگر مشکل‌ساز شده باشند و عوارض جدی مثل انسداد، درد شدید و خونریزی بوجود آورده باشند، قدم بعدی استفاده از دخالت‌های اورولوژیک مثل سنگ‌شکنی، سنگ‌بری و… می‌باشد.

 

 

 

 

 

فصل ۴

سایر سنگ‌ها

سؤال ۴ – ۱ : سنگ‌های استرووایت (شاخ‌ گوزنی) چه خصوصیاتی دارند؟ چگونه ساخته می‌شوند و برای جلوگیری از تشکیل یا درمان آن‌ها، از چه اقداماتی می‌توان کمک گرفت؟

این سنگ‌ها از آنجایی که بزرگ بوده و علاوه بر لگنچه، وارد کالیس‌های کلیه هم می‌شوند، شکلی شبیه شاخ گوزن به خود گرفته و گاه به این نام خوانده می‌شوند. شکل ۴-۱، شامل دو تصویر است. تصویر سمت چپ نمای شماتیکی از سنگ شاخ گوزنی را نشان می‌دهد که تمام سیستم لگنچه و کالیس‌ها را پر کرده است. تصویر سمت راست یک سنگ کلیوی را نشان می‌دهد که کاملاً شبیه شاخ گوزن است و طی یک عمل جراحی از کلیه بیمار خارج شده است. البته ذکر این نکته ضروری است که علاوه بر سنگ‌های استروایت، سنگ‌های اسید اوریکی و سیستئینی هم می‌توانند به اندازه‌ای بزرگ شده که نمای شاخ گوزنی پیدا کنند.

نام دیگر سنگ‌های استرووایت، سنگ‌های تریپل فسفات (۳ فسفات) می‌باشد زیرا ترکیبی از فسفات آمونیوم، منیزیوم و کلسیم می‌باشند.

علت بوجود آمدن این سنگ‌ها، معمولاً عفونت دستگاه ادراری با گونه‌های خاصی از باکتری‌ها می‌باشد. این باکتری‌ها ماده‌ای تولید می‌کنند که اوره‌ آز نام دارد و با تجزیه اوره، باعث تشکیل آمونیاک می‌شوند. آمونیاک باعث قلیایی شدن محیط شده که سرانجام آن تشکیل سنگ‌های استرووایت می‌باشد.

برخلاف سایر سنگ‌ها که تعداد مردان ۲ تا ۴ برابر زن‌ها می‌باشد (منهای سنگ‌های سیستئینی که نسبت مرد و زن برابر است). به علت زمینه لازم عفونی که در خانم‌ها شایعتر از آقایان است، این نوع سنگ‌ها در خانم‌ها، ۵ برابر آقایان است.

سوندگذاری همچنین مصرف طولانی‌مدت و بی‌رویه آنتی‌بیوتیکها که می‌تواند به جایگزینی نوع خاص باکتری مولد اوره‌آز در مجاری ادراری منتهی شود، از عوامل زمینه‌ساز این نوع سنگ‌ها می‌باشند.

بهترین اقدام برای درمان این نوع سنگ‌‌ها، خارج‌سازی کامل سنگ و سپس ریشه‌کن کردن عفونت می‌باشد.

اگر چه جراحی باز، برای کاهش توده سنگ و بهبود کارکرد کلیه در صورت وجود انسداد یک روش کاملاً موفق است اما متأسفانه در حدود  بیماران، سنگ عود می‌کند.

امروزه روش‌های غیرجراحی باز مثل استفاده از سنگ‌شکنی خارج از بدن یا سنگ‌بری از طریق پوست، تا حدود زیادی جای جراحی را گرفته است. اگر به هر دلیل نتوان از اقدامات ذکر شده استفاده کرد، از ماده‌ای با نام اسید استوهیدروکسامیک که یک مهارکننده اوره‌آز است، استفاده می‌شود هر چند به خاطر عوارض زیاد، استفاده از آن محدود می‌باشد.

 

شکل ۴-۱ : نمای شماتیک از سنگ شاخ گوزنی (سمت چپ)
در کنار سنگ واقعی (سمت راست)

از آنجایی که ادرار قلیایی، زمینه‌ساز تشکیل این نوع از سنگ‌ها می‌باشد، اسیدی کردن ادرار و پایین آوردن PH آن با موادی مثل کلرورآمونیوم کمک‌کننده خواهد بود. هر چند این ماده می‌تواند با افزایش دفع ادراری کلسیم، زمینه را برای تشکیل سنگ‌هایی از جنس اگزالات کلسیم فراهم کند.

سؤال ۴ – ۲ : سنگ‌های سیستئینی چه خصوصیاتی دارند، چگونه تشکیل می‌شوند و چه اقداماتی می‌توان برای جلوگیری از تشکیل یا درمان آن‌ها به کار برد؟

به‌طور طبیعی هر روز مقدار فراوانی سیستئین که یک اسید آمینه است وارد ادرار می‌شود اما، قسمت اعظم آن مجدداً بازجذب شده و به جریان خون برمی‌گردد. شکل ۴-۲ نشان‌دهنده مولکول سیستئین می‌باشد.

اگر اختلالی در بازجذب این اسید آمینه وجود داشته باشد، مقدار زیادی از آن، در ادرار ظاهر شده و باعث تشکیل سنگ‌های سیستئینی می‌شود. که نمونه‌ای از آنها در شکل ۴-۳ نمایش داده شده است.

این نوع سنگ‌ها، حدود ۱ درصد سنگ‌های کلیوی را تشکیل می‌دهند و بنابراین خیلی نادر هستند. همه افرادی که سنگ کلیه دارند، باید از نظر این بیماری بررسی گردند. افراد سالم به ازای هر ۱ گرم کراتی‌نین که در ادرار ۲۴ ساعته دفع می‌کنند، حدوداً ۵۰ میلی‌گرم سیستئین دفع می‌کنند، در افراد مبتلا به سیستئینوری این مقدار به حدود ۲۵۰ تا ۳۰۰ میلی‌گرم می‌رسد.

بلورها یا کریستال‌های سیستئین در رنگ‌آمیزی ته‌مانده ادراری به‌صورت بلورهای ۶ وجهی مشاهده می‌شوند که در شکل ۴-۴ نمایش داده شده‌اند. علاوه بر مشاهده بلورهای ۶ وجهی، با استفاده از یک آزمایش به نام آزمون نیتروپروساید بر روی ادرار می‌توان به تشخیص این بیماری رسید.

شکل ۴-۲ : ساختمان مولکولی سیستئین

شکل ۴-۳ : نمونه‌ای از سنگ سیستئینی ادرار
که نمای شاخ گوزنی گرفته است.

 

شکل ۴-۴ : بلورهای ۶ وجهی سیستئین

برای مقابله با تشکیل این نوع سنگ‌ها را‌ههای متعددی وجود دارد که عبارتنداز:

  1. قلیایی کردن ادرار، طوری که PH ادرار همواره بالاتر از ۷ باشد.
  2. مصرف مایعات فراوان حتی در شب طوری که حجم ادرار ۲۴ ساعته به میزان بیشتر از ۳ لیتر برسد.
  3. رژیم غذایی کم نمک
  4. اگر سه اقدام ذکر شده پاسخ مناسب ندهد می‌توان از داروهایی مثل پنی‌سیلامین استفاده کرد. این دارو با سیستئین ترکیب شده و قابلیت حلالیت آن را افزایش می‌دهد. یکی دیگر از داروهایی که برای جلوگیری از تشکیل سنگ در این بیماران، مورد استفاده قرار می‌گیرد، کاپتوپریل است که یک داروی ضد فشار خون بوده اما چون سیستئین قابلیت اتصال به آن را دارد، می‌تواند مفید باشد.

 

دیدگاه ها بسته شده است