سوزش سر دل
آبان ۲۱, ۱۳۹۹
هپاتیت
آبان ۲۱, ۱۳۹۹

سرطانهای‌شایع‌دستگاه‌گوارش

سرطانهای‌شایع‌دستگاه‌گوارش

به‌ زبان‌ ساده‌

 

 

هر سؤالی‌ که‌ راجع‌ به‌ علل‌، علائم‌ و نشانه‌ها، تشخیص‌ و درمان‌

سرطانهای شایع دستگاه گوارش

در ذهن‌ شما وجود دارد پاسخش‌ را در این‌ کتاب‌ خواهید یافت‌

 

 

تألیف‌:

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

(متخصص داخلی نمونه در سال ۱۳۸۵)

 

 

 

دفتر تهران‌: خیابان انقلاب، بین نامجو و مدنی، کوچه پناهی، پلاک ۲۰، واحد ۱

تلفن‌ ۷۷۶۵۰۱۵۹ – تلفاکس ۷۷۶۳۱۳۴۷ – همراه‌ ۰۹۱۲۲۵۴۵۶۰۰

Web: Kerdegari.com             Email: Info@Kerdegari.com

سرطانهای شایع دستگاه گوارش

به‌ زبان‌ ساده‌

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

چاپ‌ دوم‌: ۱۳۸۷

تیراژ: ۵۰۰۰ نسخه‌

مدیر تولید: غلامرضا کردگاری‌

صفحه‌آرایی: راحله‌ محمودآبادی‌

چاپ‌: مطبوعاتی ایران

شابک‌: ۷-۰۲-۲۷۳۶-۹۶۴-۹۷۸

حق چاپ و نشر محفوظ است.

 

۱۹۰۰ تومان


 

 

 

این کتاب

تقدیم می‌گردد به

پدر بزرگوار دوست عزیز و ارجمندم،

مهندس کردگاری

«حسین کردگاری»

او که در هنگامه تهیه مقدمات چاپ این کتاب

عفریت بی‌رحمی با نام سرطان معده

وجود نازنینش

در پیش چشمان اشکبار ما آب می‌کرد.

 

؟؟؟

؟؟؟

؟؟؟

؟؟؟

 

فهرست‌

 

…………………… مقدمه‌……………………………………………………………………………. ۷

فصل‌ ۱ :  سرطان مری

سؤال ۱ – ۱ : چه عواملی فرد را برای ابتلا به‌ سرطان ‌مری مستعد می‌کند؟. ۱۱

سؤال ۱ – ۲ : بیمار مبتلا به سرطان مری با چه علائمی به پزشک مراجعه می‌کند؟           ۱۲

سؤال ۱ – ۳ : چگونه می‌توان قبل از پیشرفته شدن سرطان مری از وجود آن باخبر شد یا به عبارت دیگر: چگونه می‌توان برای سرطان مری بیماریابی (Screening) کرد؟……………………………………… ۱۳

سؤال ۱ – ۴ :  در تشخیص‌ سرطان مری، از چه عواملی کمک گرفته می‌شود؟ ۱۵

سؤال ۱ – ۵ : سرطان مری را چگونه مرحله‌بندی (Staging) می‌کنند و این مرحله‌بندی چه ارزشی دارد؟     ۲۰

سؤال ۱ – ۶ : چه اقدامات درمانی می‌توان برای بیمار مبتلا به سرطان مری انجام داد و انتخاب نوع درمان به چه عواملی وابسته‌است؟        ۲۲

فصل ۲ : سرطان معده

سؤال ۲ – ۱ : چه عواملی فرد را برای ابتلا به سرطان معده مستعد می‌کند؟. ۳۱

سؤال ۲ – ۲ : بیمار مبتلا به سرطان معده با چه علائمی به پزشک مراجعه می‌کند؟          ۳۳

سؤال ۲ – ۳ : چگونه می‌توان قبل از پیشرفته شدن سرطان معده از وجود آن باخبر شد یا به عبارت دیگر چگونه می‌توان برای سرطان معده بیماریابی (Screening)‌ کرد؟……………………………………… ۳۴

سؤال ۲ – ۴ : در تشخیص سرطان معده از چه عواملی کمک گرفته می‌شود؟ ۳۶

سؤال ۲ – ۵ : سرطان معده را چگونه مرحله‌بندی (Staging) می‌کنند و این مرحله‌بندی چه ارزشی دارد؟     ۴۲

سؤال ۲ – ۶ : چه اقدامات درمانی می‌توان برای بیمار مبتلا به سرطان معده انجام داد و انتخاب نوع درمان به چه عواملی بستگی دارد؟       ۴۵

سؤال ۲ – ۷ : پس از انجام جراحی معده، بیماران را باید چگونه پیگیری کرد؟ ۴۷

سؤال ۲ – ۸ : پس از خارج کردن معده (گاسترکتومی) چه عوارضی برای بیمار بوجود می‌آید؟      ۴۸

فصل ۳ : سرطان روده‌ بزرگ

سؤال ۳ – ۱ : چه عواملی فرد را برای ابتلا به سرطان روده بزرگ مستعد می‌کند؟           ۵۴

سؤال ۳ – ۲ : بیمار مبتلا به سرطان روه بزرگ با چه علائمی به پزشک مراجعه می‌کند؟   ۵۶

سؤال ۳ – ۳ : چگونه می‌توان قبل از پیشرفته شدن سرطان روده بزرگ از وجود آن باخبر شد یا به عبارت دیگر چگونه می‌توان بیماریابی (Screening)‌ کرد؟……………………………………………………. ۶۱

سؤال ۳ – ۴ : در تشخیص سرطان روده بزرگ از چه امکاناتی کمک گرفته می‌شود؟       ۶۷

سؤال ۳ – ۵ : سرطان روده بزرگ را چگونه مرحله‌بندی (Staging) می‌کنند و این مرحله‌بندی چه کمکی به بیمار می‌کند؟         ۷۳

سؤال ۳ – ۶ : برخورد درمانی با سرطان روده بزرگ چگونه است؟ یا (سرطان روده بزرگ را چگونه می‌توان درمان کرد)؟          ۷۵

سؤال ۳ – ۷ : برای پیشگیری اولیه از سرطان‌های روده بزرگ چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟        ۷۸

سؤال ۳ – ۸ : پس از انجام جراحی سرطان روده بزرگ باید چگونه بیمار را پیگیری کرد؟ ۷۸

 

 

 

 

 

 

مقدمه‌

 

سرطان‌های دستگاه گوارش، جزء شایعترین سرطان‌های بدن هستند، این سرطان‌ها چون در معرض دید نیستند معمولاً دیر تشخیص داده شده و در هنگام تشخیص شانس زیادی برای درمان قطعی آن‌ها وجود ندارد، هر چند این بیان، جنبه یک قانون کلی را ندارد و بیماران بسیاری را می‌شناسم که سال‌ها قبل تحت عمل جراحی قرار گرفته و اکنون زندگی معمولی خود را ادامه می‌دهند،

سه سرطان شایع دستگاه گوارش که در این کتاب به آن‌ها پرداخته می‌شود عبارتند از:

۱- سرطان مری

۲- سرطان معده

۳- سرطان روده بزرگ

هر کدام از این ۳ سرطان در فصلی جداگانه اما با سؤالاتی مشابه در مورد علائم بالینی، نحوه رسیدن به تشخیص و اقدامات درمانی مورد بحث قرار خواهند گرفت، آرزو می‌کنم مطالعه این کتاب برای بیمار همچنین اعضاء خانواده او کمک‌کننده باشد. ضمن آرزوی سلامت برای همه کسانی که با عنوان سرطان دستگاه گوارش تحت اقدامات درمانی هستند، امیدوارم مطالعه این کتاب به پیشگیری از ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش، همچنین تشخیص زودرس آن‌ها کمک‌کننده باشد.

برای آشنایی بیشتر خوانندگان با لغت‌شناسی پزشکی، در اینجا معنی و مفهوم چند لغت پزشکی که در بحث سرطان‌های دستگاه گوارش با آن‌ها برخورد خواهیم کرد معنی می‌شوند.

۱ – تومور (Tumor) : حالتی که طی آن سلول‌های یک بافت به صورت کنترل نشده و پیش‌رونده رشد می‌کنند.

۲ – متاستاز (Metastasis) : دست‌اندازی مثلاً وقتی می‌گوییم تومور معده به کبد متاستاز داده یعنی سرطان معده رشد کرده و از طریق خون به کبد رسیده در آنجا لانه ‌گزیده است.

۳ – بیماریابی (Screening) : به اقدامی که طی آن سعی می‌شود بیماریها و سرطان‌ها قبل از پیشرفت کامل شناسایی شوند بیماریابی گفته می‌شود.

۴ – کانسر (Cancer) : نام دیگر سرطان است.

۵ – پولیپ : ضایعات قارچ‌مانند که در مخاط مختلف مثل مخاط بینی یا مخاط دستگاه گوارش رشد می‌کند. پولیپ‌ها می‌توانند خوش‌خیم یا بدخیم باشند.

۶ – Staging : به تقسیم‌بندی سرطان بر اساس معیارهای مختلف از جمله میزان نفوذ عمقی آن Staging یا مرحله‌بندی گفته می‌شود.

۷ – Grading : علاوه بر مرحله‌بندی، بعضی از سرطان‌ها یا بیماریها را بر اساس نوع سلول‌های تشکیل‌دهنده آن تقسیم‌بندی می‌کنند که به این کار درجه‌بندی یا Grading می‌گویند.

۸ – آندوسکوپی : آندو یعنی داخل، اسکوپی یعنی دیدن. آندوسکوپی به معنای داخل را دیدن است که چون بیشتر در مورد دستگاه گوارش فوقانی انجام می‌شود مردم آندوسکوپی را معادل دیدن داخل معده می‌دانند.

۹ – کولونوسکوپی : دیدن داخل روده بزرگ توسط آندوسکوپ.

۱۰ – سیگموئیدسکوپی (Sigmoidescopy) : دیدن داخل سیگموئید که پس از راست‌روده قرار دارد. (شکل ۳-۱)

۱۱ – کولیت اولسراتیو یا کولیت زخمی : یک بیماری است که طی آن روده بزرگ دچار زخم و التهاب می‌شود.

۱۲ – تومور مارکر = نشانه سرطان : مثلاً PSA که آنتی‌ژن اختصاصی پروستات است یک تومور مارکر برای این سرطان به حساب می‌آید و قبل از پیشرفته‌ شدن سرطان پروستات می‌توان با استفاده از این آنتی‌ژن آن را کشف کرد.

۱۳ – ‍CEA : یک تومور مارکر برای سرطان روده بزرگ است که در شناسایی، همچنین پیگیری سرطان روده بزرگ می‌توان از آن کمک گرفت.

هرگاه در طی خواندن مطالب به یک لغت‌ نامأنوس برخورد کردید برای پی بردن به معنی آن، یک بار دیگر مقدمه را مطالعه فرمایید.

در آماده‌سازی‌ و انتشار این‌ کتاب‌ از کمک‌های‌ بی‌دریغ‌ جناب‌ آقای‌ مهندس‌ غلامرضا کردگاری‌ مدیرعامل‌ محترم‌ انتشارات‌ کردگاری‌، همچنین‌ همسر مهربانشان‌ سرکار خانم‌ راحله‌ محمودآبادی‌ برادرزاده‌ عزیزم‌ یاری‌ گرفته‌ام‌، آرزوی‌ موفقیتشان‌ را دارم‌.

در پایان‌ از خوانندگان‌ محترم‌ این‌ کتاب‌ خواهشمندم‌ نظریات‌ و سؤالات‌ خود را با آدرس‌ اینجانب‌ در میان‌ بگذارند تا بتوانم‌ در چاپ‌های‌ بعدی‌ از آن‌ها استفاده‌ کنم‌. آرزوی‌ من‌ بهبود سطح‌ اطلاعات‌ عمومی‌ بیماران‌ و شناخت‌ بهتر آن‌ها از بیماریشان‌ است‌ تا بتوانند با سلاح بزرگ دانایی به نبرد با بیماری خود رفته و زندگی سالمتری داشته باشند.

دکتر احمد محمودآبادی‌

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

آدرس‌ مطب‌ : تهران، ابتدای خیابان پاسداران، خیابان‌ گل‌نبی، پلاک ۵۰، واحد ۷، طبقه ۲، تلفن ۹-۲۲۸۸۲۸۴۸-۰۲۱

 

 

 

 

 

فصل‌ اول‌

سرطان مری

سؤال ۱ – ۱ : چه عواملی فرد را برای ابتلا به سرطان مری مستعد می‌کند؟

حدود ۱۲ نوع سرطان می‌توانند مری را درگیر کنند که دو نوع شایع آن عبارتند از:

  1. سرطان سلول سنگفرشی یا کارسینوم سلول اسکواموس C.C(Squamous Cell Carcinoma)
  2. آدنوکارسینوم (adenocarcinoma)

عوامل مساعدکننده برای سرطان‌های سلول سنگفرشی (S.C.C) عبارتند از:

  1. نژاد سیاه
  2. مصرف الکل و سیگار
  3. تنگی مری در اثر خوردن مواد سوزاننده مثل اسید یا قلیا
  4. آشالازی (برای آگاهی بیشتر از آشالازی می‌توانید به کتاب سوزش سر دل یا بیماری برگشت معده به مری از مؤلف مراجعه کنید)
  5. سابقه اشعه به سر و گردن
  6. سابقه سایر سرطان‌های سر و گردن
  7. زندگی در مناطق خاص جغرافیایی مثل قسمت‌هایی از استان خراسان شمالی و استان گلستان

مهمترین عامل مساعدکننده برای آدنوکارسینوم مری، بیماری برگشت معده به مری برای سال‌های طولانی است که ابتدا شکل و نوع سلول‌های مری را عوض کرده، مری‌بارت ایجاد می‌کند و سرانجام زمینه را برای ایجاد آدنوکارسینوم آماده می‌سازد.

سؤال ۱ – ۲ : بیمار مبتلا به سرطان مری با چه علائمی به پزشک مراجعه می‌کند؟

از آنجایی که مری در معرض دید مستقیم نیست، معمولاً وقتی به وجود سرطان آن پی می‌بریم که پیشرفت کرده و باعث تنگی مری شده باشد. در چنین حالتی بیمار با شکایت از گیر کردن غذا (بخصوص جامدات) که طی چند هفته یا چند ماه اخیر بوجود آمده به پزشک مراجعه می‌کند، سایر علائم عبارتند از:

  1. درد پشت جناغ که معمولاً دائمی بوده و به پشت یا شانه‌ها تیر می‌کشد.
  2. بی‌اشتهایی
  3. کاهش وزن
  4. بلع دردناک (ادینوفاژی)
  5. علائم مربوط به کم‌خونی مثل بی‌حالی، خستگی، سرگیجه و…
  6. گرفتگی و خشونت صدا
  7. بزرگ شدن غدد لنفاوی گردن و بالای ترقوه

وقتی که علائم شماره ۶ و ۷ وجود داشته باشند نشان‌دهنده گسترده بودن و انتشار مری به خارج از آن می‌باشند و به ندرت جزء علائم اولیه می‌باشند.

سؤال ۱ – ۳ : چگونه می‌توان قبل از پیشرفته شدن سرطان مری از وجود آن باخبر شد یا به عبارت دیگر چگونه می‌توان بیماریابی (Screening) کرد؟

از آنجایی که مرحله‌ سرطان در هنگام تشخیص، بزرگترین عامل، برای پیشگویی آینده آن می‌باشد، اگر راهی وجود داشته باشد که بتوانیم بیماری را در مراحل اولیه تشخیص دهیم کمک بزرگی به بیماران می‌کنیم.

راه‌های متفاوتی برای بیماریابی در مراحل اولیه بسیاری از سرطان‌ها وجود دارد به عنوان مثال معاینه دوره‌ای پستان در خانمها، مهمترین اقدام برای بیماریابی اولیه است یا مثلاً استفاده از آنزیم اختصاصی پروستات می‌تواند خیلی زودتر از بوجود آمدن علائم بالینی، فرد و پزشک را متوجه بوجود آمدن سرطان پروستات بکند. متأسفانه در مورد سرطان مری اینگونه نیست یعنی نه امکان معاینه راحت و مستقیم مری وجود دارد و نه هنوز عامل شناسایی واضحی در خون (تومورمارکر) برای سرطان مری شناخته شده است. بنابراین در حال حاضر اگر بخواهیم، سرطان مری را در مراحل اولیه شناسایی کنیم،‌ راهی نداریم، جز اینکه، افراد در معرض خطر یعنی افرادی که دارای یک یا چند عامل شناخته شده خطرساز برای سرطان مری را دارند به صورت دوره‌ای آندوسکوپی کنیم.

همانطور که در پاسخ به سؤال ۱-۱ عنوان شد، بیماری برگشت معده به مری که با ترش کردن یا سوزش سر دل خود را نشان می‌دهد، یک عامل خطرساز مهم برای آدنوکارسینوم مری می‌باشد و بر این اساس اگر بیماری به پزشک مراجعه کند و از ترش کردن سالیان دراز شکایت داشته باشد باید توصیه او مبنی بر آندوسکوپی را بپذیرد.

اگر در آندوسکوپی تغییر بافت مری به معده یا روده گزارش شد به این حالت مری‌بارت گفته می‌شود که معنی آن تغییر بافت سنگفرشی مری به بافت استوانه‌ای و غددی معده یا روده می‌باشد. اگر بافت پوششی مری شبیه معده شود متاپلازی معده‌ای و اگر شبیه روده باشد، متاپلازی روده‌ای گفته می‌شود. پس از آنکه مری‌بارت ثابت شد، بر اساس میزان دیسپلازی (شکل غیرطبیعی بافت) قدم بعدی برداشته می‌شود اگر دیسپلازی شدید باشد، حتی اگر سرطان واضح هم وجود نداشته باشد، توصیه به خارج کردن مری (ازوفاژکتومی) می‌شود. اگر دیسپلازی (شکل غیرطبیعی بافت) خفیف یا متوسط باشد، آندوسکوپی سالیانه یا سالی دوبار تکرار می‌شود.

علاوه بر آنچه عنوان شد، به بیمار توصیه می‌شود تا سیگار و الکل را قطع کند یا به حداقل مقدار ممکن برساند.

شکل ۱-۱، نشان‌دهنده نمای شماتیک، همچنین نمای آندوسکوپیک از یک بیمار مبتلا به ازوفاژیت‌بارت می‌باشد.

نمای آندوسکوپی
ازوفاژیت بارت

شکل ۱-۱ :  ازوفاژیت بارت

سؤال ۱ – ۴ : در تشخیص سرطان مری از چه عواملی کمک گرفته می‌شود؟

علاوه بر صحبت کردن با بیمار و جستجوی دقیق شکایات او که همواره نخستین و بهترین وسیله برای تشخیص همه بیماریها است، در تشخیص سرطان مری از ۵ اقدام تشخیصی مهم کمک گرفته می‌شود که عبارتند از:

  1. رادیوگرافی (بلع‌باریم)
  2. آندوسکوپی
  3. سی‌تی‌اسکن (CT اسکن)
  4. سونوگرافی از نوع داخل مری (ازوفاژیال اولتراسونوگرافی)
  5. ام.آر.آی (MRI)
  6. رادیوگرافی (بلع یاریم) : این کار معمولاً اولین اقدام تشخیصی برای بیمارانی است که در آن‌ها به سرطان مری مشکوک می‌شویم. هر چند این اقدام می‌تواند گول‌زننده باشد و مراحل اولیه دیسپلازی و یا سرطان مری را نتواند تشخیص دهد اما اگر علاوه بر خوراندن باریم به بیمار از تخلیه هوا به داخل مری که به آن بلع‌باریم با کنتراست دوبل گفته می‌شود استفاده کنیم، احتمال کمک به بیمار افزایش می‌یابد.

شکل ۱-۲، نشان‌دهنده نمای رادیولوژیک از یک سرطان سلولی سنگفرشی مری می‌باشد همچنین مقایسه‌ای شده است بین نمای شماتیک و نمای رادیولوژیک سرطان مری.

سرطان مری
نمای

سیب گاز زده

در سرطان

سنگفرشی مری

شکل ۱-۲ : استفاده از رادیوگرافی برای تشخیص سرطان مری

  1. آندوسکوپی: این روش بهترین و دقیقترین اقدام برای تشخیص سرطان مری است زیرا علاوه بر آنکه، باعث مشاهده مستقیم مخاط مری توسط پزشک می‌شود، امکان نمونه‌برداری از قسمت‌های مشکوک را هم فراهم می‌کند.

به عنوان یک اصل هر بیماری که با شکایت از اختلال در بلع یا بلع دردناک به پزشک مراجعه می‌کند حتماً باید مورد آندوسکوپی قرار گیرد (حتی اگر یک گزارش رادیوگرافی دال بر نرمال بودن مری در دست داشته باشد).

شکل ۱-۳، نشان‌دهنده نمای شماتیک در کنار نمای آندوسکوپیک یک سرطان مری می‌باشد.

سرطان مری

شکل ۱-۳ : ارزش آندوسکوپی برای تشخیص سرطان مری

  1. سی‌تی‌اسکن: از این وسیله نه به صورت اولیه و برای تشخیص سرطان مری بلکه پس از تشخیص بیماری و برای آگاهی از میزان گسترش موضعی سرطان به غدد لنفاوی و بافت‌های مجاور، همچنین برای ارزیابی دست‌اندازی (متاستاز) سرطان مری به ریه و کبد استفاده می‌شود.

از آنجایی که مشخص کردن یک پروتکل درمانی و انتخاب نوع درمان، تا حدود زیادی به مرحله (Staging) سرطان وابسته است، استفاده از سی‌تی‌اسکن می‌تواند بسیار کمک‌کننده باشد. سی‌تی‌اسکن به ما می‌گوید که بیماری در مراحل اولیه و محدود به مری باقی مانده یا به بافت‌های اطراف، غدد لنفاوی، همچنین ریه و کبد انتشار پیدا کرده است. بدیهی است که اثبات مراحل اولیه بیماری و محدود بودن آن به مری با کمک سی‌تی‌اسکن، ما را امیدوار می‌کند تا با خارج ساختن مری (ازوفاژکتومی) و پیوند باقی‌مانده مری با معده (آناستوموزمری ناحیه‌ گردنی با معده) بیمار برای سال‌های طولانی بدون سرطان زندگی کند. (شکل ۱-۸ صفحه ۲۷)

وجود یک سرطان مری با گسترش به غدد لنفاوی اطراف یا دست‌اندازی (متاستاز) به کبد و ریه، ما را وادار می‌کند که تنها با گذاشتن یک لوله رابط (Stent) در مری، یا استفاده از لیزر اختلال در بلع را از بین برده، به علاوه با استفاده از شیمی‌درمانی و تابانیدن اشعه (رادیوتراپی)، درد بیمار را کاهش دهیم. هر چند امیدوار به درمان قطعی و درازمدت نیستیم. (شکل ۱-۷ صفحه ۲۵)

  1. سونوگرافی از طریق مری (اولترا سونوگرافی ازوفاژیال) : این وسیله برای آگاهی از عمق نفوذ سرطان مری به قسمت‌های عمقی دیواره می‌باشد. قسمت‌های مختلف دیواره‌ مری از داخل به خارج، شامل ۴ قسمت است (شکل ۱-۴) که عبارتند از:
  2. لایه مخاطی

۲ – لایه زیرمخاطی

۳ – لایه عضلات صاف

۴ – پوشش خارجی مری که به آن اَدونتیشیا (adventitia) گفته می‌شود.

پوشش خارجی مری
لایه عضلانی
لایه زیر مخاطی
لایه مخاطی
پوشش خارجی
عضلات
حلقوی
عضلات طولی
مجرای

مری

زیرمخاطی
مخاطی

شکل ۱-۴ : نمای واقعی از مری در کنار نمای شماتیک و نمای گرفته شده توسط سونوگرافی داخل مری

یک سرطان مری در موقع کشف می‌تواند محدود به لایه مخاطی یا زیرمخاطی باشد، می‌تواند لایه عضلانی و یا لایه آدونتیشیا را گرفتار کرده باشد. می‌تواند از این چهار لایه عبور کرده و به ساختمان‌های مجاور یا غدد لنفاوی رسیده باشد.

اگر سی‌تی‌اسکن نتواند در تعیین دقیق، عمق لایه گرفتار کمک کند، استفاده از سونوگرافی در دستان یک پزشک ورزیده، کمک‌های شایانی خواهد کرد.

شکل ۱- ۵ ، به صورت شماتیک نمایی از مراحل مختلف سرطان مری را با استفاده از سونوگرافی داخل مری نشان می‌دهد.

شکل ۱- ۵ : نمایی از مراحل مختلف سرطان مری توسط سونوگرافی داخل مری

  1. ام.آر.آی (MRI) : اگرچه، ام.آر.آی می‌تواند نمای خوب و مناسبی از مری و بافت‌های آن به صورت طولی یا عرض بدهد، اما در حال حاضر، نسبت به سی‌تی‌اسکن ارجحیتی برای آن قائل نیستند و تنها در موارد خاص مورد استفاده قرار می‌گیرد.

سؤال ۱ – ۵ : سرطان مری را چگونه مرحله‌بندی (Staging) می‌کنند و این مرحله‌بندی چه ارزشی دارد؟

از آنجایی که مرحله سرطان مری، نقش اساسی در انتخاب نوع درمان دارد به علاوه تا حدود زیادی می‌تواند در تعیین سرنوشت بیمار مؤثر باشد، همانند بسیاری از سرطان‌های دیگر، اقدام به مرحله‌بندی آن کرده و سرطان را به ۵ مرحله تقسیم می‌کنند.

برای تعیین مرحله سرطان مری همانند رتبه‌بندی دانش‌آموزان یک کلاس در درس‌های مختلف به او نمره داده می‌شود. سه درسی که امتحان گرفته می‌شود عبارتند از:

  1. میزان گسترش سرطان در لایه‌های مختلف
  2. درگیری یا عدم درگیری غدد لنفاوی اطراف مری
  3. وجود یا عدم وجود دست‌اندازی (متاستاز) به دوردست مثلاً ریه یا کبد

مرحله صفر: مرحله‌ای است که سرطان محدود به لایه مخاطی است.

مرحله I : مرحله‌ای است که بیماری تنها به لایه زیرمخاطی رسیده، همچنین غدد لنفاوی را درگیر نکرده و به دوردست هم متاستاز نداده است (لایه‌های مختلف مری در شکل ۱-۴ نمایش داده شده است)

مرحله IIA : مرحله‌ای مانند I است اما لایه‌های درگیر شامل لایه عضلانی و یا ادونتیشیا می‌باشد.

مرحله IIB : در این مرحله بیماری به لایه عضلانی یا زیرمخاطی رسیده، به‌علاوه غدد لنفاوی را درگیر کرده است.

مرحله III : همان مرحله IIB است اما انتشار سرطان به لایه خارجی مری (ادونتیشیا) رسیده است یا اینکه غدد لنفاوی درگیر نشده اما سرطان به صورت موضعی بافت‌های اطراف را درگیر کرده است.

مرحله IV (چهار) : وقتی متاستاز یا دست‌اندازی دوردست وجود داشته باشد بدون در نظر گرفتن عمق لایه‌های گرفتار یا درگیری و عدم درگیری غدد لنفاوی، به آن مرحله چهار گفته می‌شود. مرحله‌بندی یا Staging سرطان مری در شکل ۱-۶ به صورت شماتیک آورده شده است.

مرحله IIB
مرحله IV           مرحله III            مرحله IIA               مرحله I              مرحله صفر

 

متاستاز به

دوردست

سرطان
مخاط

زیر مخاط

عضلات

غدد لنفاوی

شکل ۱-۶ : مرحله‌بندی سرطان مری

مرحله‌بندی برای انتخاب نوع درمان بسیار مفید است که در مبحث درمان سرطان مری به آن اشاره خواهم کرد اما به عنوان مثال یادآور می‌شوم که وقتی پزشک متوجه مرحله چهارم در یک بیمار مبتلا به سرطان مری می‌شود سعی می‌کند تا با در اختیار گرفتن امکانات، تنها به درمان علامتی اختلال بلع یا درد بیمار غلبه کند و هدف او درمان قطعی بیماری نیست.

سؤال ۱ – ۶ : چه اقدامات درمانی می‌توان برای سرطان مری انجام داد و انتخاب نوع درمان به چه عواملی بستگی دارد؟

اقدامات درمانی برای سرطان مری در دو گروه عمده قرار می‌گیرند که عبارتند از:

  1. درمان تسکینی (Palliative Therapy)
  2. درمان قطعی (Curative Therapy)

منظور از درمان تسکینی، استفاده از روش‌هایی است که دو عارضه اصلی سرطان مری یعنی اختلال در بلع (دیسفاژی) و همچنین درد را از بین برده، بیمار را قادر می‌سازد که بتواند در بقیه عمر از زندگی نسبتاً طبیعی استفاده کند. این اقدامات را وقتی انجام می‌دهیم که به علت فاکتورهای مختلف از جمله مرحله‌بندی (Staging) بیماری، قادر به درمان قطعی نیستیم مثل حالتی که بیمار مبتلا به سرطان مری بوده، علاوه بر اختلال در بلع غذا، از درد شدید پشت جناغ رنج می‌برد، اما سی‌تی‌اسکن نشان‌دهنده متاستازهای متعدد در ریه و کبد می‌باشد یا اینکه تومور از تمام دیواره عبور کرده و به ساختمان‌های اطراف رسیده است. (مرحله چهار و بسیاری از بیماران مرحله III)

درمان قطعی وقتی انجام می‌شود که بر اساس مرحله‌بندی، بیمار در مرحله I و II باشد یعنی نه متاستاز دوردست وجود دارد و نه گسترش موضعی شدید به بافت‌های اطراف مشخص می‌شود.

خلاصه‌ای از اقدامات درمانی برای بیماران مبتلا به سرطان مری در جدول ۱-۱، نمایش داده شده است.

همانطور که در جدول ذکر شده، مشاهده می‌شود، درمان تسکینی خود از سه نوع درمان تشکیل می‌شود که عبارتند از درمان جراحی، تابانیدن اشعه و همچنین درمان‌های موضعی.

 

 

 

 

۱ – درمان تسکینی

(پالیاتیو = Palliative) «

۱ – جراحی
۲ – تابانیدن اشعه (رادیوتراپی) : تنها در سرطان نوع سلول سنگفرش مؤثر است و آدنوکارسینوم مری نسبت به رادیوتراپی مقاوم است.
۳ – اقدامات موضعی

(Local Therapy) «

۱ – باز کردن و گشاد کردن مجرای بسته شده مری در اثر گسترش سرطان

۲ – گذاشتن رابط یا استنت

۳ – استفاده از لیزر

۴ – درمان فتودینامیک

۲ – درمان قطعی

(کوراتیو = Curative) «

۱ – جراحی به تنهایی

۲ – درمان ترکیبی شامل شیمی‌درمانی + رادیوتراپی

۳ – جراحی که قبل از آن شیمی‌درمانی و رادیوتراپی صورت گرفته باشد.

جدول ۱-۱ : انواع اقدامات درمانی در سرطان مری

گاهی سرطان، کاملاً پیشرفته و غیرقابلِ درمان قطعی است، اما گسترش بیماری به حدی است که برای تسکین درد بیمار و ایجاد توانایی برای بلع غذا در او مجبور به استفاده از جراحی می‌شویم، هر چند پیشاپیش می‌دانیم، جراحی را نه به قصد درمان قطعی که برای بهبود وضعیت تغذیه بیمار انجام می‌دهیم. تابانیدن اشعه (رادیوتراپی) یکی دیگر از راه‌های درمانی برای کنترل درد بیمار، همچنین کوچک کردن اندازه تومور به منظور کاهش فشار به بافت‌های اطراف و اجازه بلع به بیمار انجام می‌شود.

در سریِ اقداماتِ تسکینی، راه‌های دیگری هم وجود دارند که آن‌ها را درمانِ موضعیِ تومور (Local Tumor Therapy) می‌گویند مثل گذاشتن تیوب پلاستیکی یا فلزی که به آن استنت می‌گویند همانند استنتی که در بیماران مبتلا به عروق قلبی، در عروق کرونر قلب کار گذاشته می‌شود و بسیاری از بیماران مبتلا به تنگی‌های شدید عروق قلبی با آن آشنا هستند.

شکل ۱-۷، نشان‌دهنده یک بیمار است که به علت گسترده بودن و پیشرفته بودن بیماری، قابل عمل جراحی نبوده است اما تحت درمان با استِنت قرار گرفته است.

استنت

یا

فنر

سرطان

شکل ۱-۷ : گذاشتن استنت برای سرطان مری غیرقابل عمل

اقدام تسکینی موضعی بعدی، استفاده از لیزر برای باز کردن راه بسته شده مری می‌باشد که البته یک اقدام موقتی بوده و پس از مدتی، تنگی، عود کرده و بیمار را آزار می‌دهد.

وقتی صحبت از درمان قطعی سرطان مری می‌شود، سه راه پیش پای پزشک و بیمارش می‌آید که در جدول ۱-۱ به آن‌ها اشاره شده است.

بیمارانی که در مرحله I و IIA قرار دارند، بهترین کاندیداها برای درمان جراحی به تنهایی هستند. انتخاب نوع و شیوه جراحی برای خارج کردن مری مبتلا و پیوند باقی‌مانده مری با معده به عهده پزشک و تجربیات بدست آمده است که در این کتاب‌ جای پرداختن به آن نیست.

برای درمان قطعی سرطان مری، بعضی به جای استفاده از جراحی تنها، استفاده از درمان ترکیبیِ شیمی درمانی + رادیوتراپی (تابانیدن اشعه) و یا استفاده از ترکیب جراحی + شیمی درمانی، رادیوتراپی را پیشنهاد می‌کنند.

استفاده از درمان ترکیبی شیمی درمانی که شامل داروهایی مثل سیس‌پلاتین (Cisplatin)، ۵- فلوئورواوراسیل(۵-fluorouracil) و… می‌باشد به همراه تابانیدن اشعه به میزان مناسب برای درمان قطعی بیمارانی کاربرد دارد که به ‌دلایل مختلف ازجمله مشکلات قلبی‌-‌ ریوی، قادر به تحمل جرحی‌های بزرگ نیستند.

خلاصه این پاسخ: یک بیمار ۶۵ ساله با شکایت از اختلال در بلع، کاهش وزن، ضعف و بی‌حالی به پزشک مراجعه می‌کند. بیمار مورد آندوسکوپی قرار گرفته، از ضایعه زخمی که در انتهای تحتانی مری او وجود دارد بیوپسی (نمونه‌برداری از بافت زنده) انجام می‌شود. متخصص آسیب‌شناسی تشخیص را کارسینوم سلول سنگفرشی اعلام می‌کند. بیمار توسط پزشک متخصص داخلی به جراح معرفی می‌گردد. جراح با استفاده از سی‌تی‌اسکن، همچنین انجام تست‌های کبدی متوجه می‌شود که خوشبختانه بیماری محدود به لایه عضلانی مری بوده و غدد لنفاوی موضعی درگیر نیستند، به علاوه نشانه‌ای به نفع دست‌اندازی (متاستاز) دوردست پیدا نمی‌کند. بیمار از وضعیت قلبی – ریوی خوبی برخوردار است.

اقدامات تشخیصی تکمیلی انجام شده و بیمار به اطاق عمل برده می‌شود. اکنون ۹ سال از زمان جراحی می‌گذرد و بیمار همچنان به زندگی خود ادامه می‌دهد.

شکل ۱- ۸ ، نشان‌دهنده، نحوه عمل جراحی بر روی بیمار مبتلا به سرطان مری است که قسمت سرطانی جدا شده و معده به بالا کشیده شده است تا جای آن را در قفسه صدری پر کند.

جداکردن قسمت سرطانی
اتصال مری
به معده
معده
معده
مری
سرطان

شکل ۱- ۸ : عمل جراحی و برداشتن قسمتی از مری
که به سرطان مبتلا شده است.

 

 

 

 

 

 

فصل ۲

سرطان معده

مقدمه : سرطان معده یکی از شایعترین سرطان‌های کل بدن می‌باشد که معمولاً سن بیمار در هنگام تشخیص ۶۰ ساله و نسبت مردان به زنان ۲ به ۱ است.

سرطان‌های معده سه نوع اصلی دارند که عبارتند از:

  1. آدنوکارسینوم
  2. لنفوم
  3. لیومیوسارکوم

از آنجایی که حدود ۸۵ درصد سرطان‌های معده را نوع آدنوکارسینوم تشکیل می‌دهد در این فصل تنها راجع به آن صحبت می‌شود و هرگاه می‌گوییم سرطان معده، منظورمان آدنوکارسینوم معده است.

سرطان معده در بعضی کشورها و مناطق کمتر، و در بعضی جاها بیشتر است. به عنوان مثال در کشوری مثل ژاپن این سرطان آنقدر شایع است که برنامه‌های بیماریابی (Screening) منظمی برای کشف آن در مراحل اولیه وجود دارد.

همانطور که در مورد مری و در فصل قبل عنوان شد، دیواره معده هم از داخل به خارج، شامل چهار لایه می‌باشد که عبارتند از:

  1. لایه مخاطی (لایه پوشاننده معده از درون)
  2. لایه زیرمخاطی
  3. لایه عضلانی
  4. سروز (لایه پوشاننده معده از بیرون)

این لایه‌ها در شکل ۲-۱ نشان داده شده‌اند.

لایه مخاطی

لایه زیرمخاطی

لایه عضلانی

لایه پوشاننده

 

شکل ۲-۱ : لایه‌های مختلف دیواره معده

براساس اینکه سرطان معده (آدنوکارسینوم) به لایه عضلانی دیواره نفوذ عمقی کرده یا نه سرطان معده را به دو گروه بزرگ تقسیم می‌کنند که عبارتند از:

  1. مرحله اولیه سرطان EGC = Early Gastric Cancer
  2. مرحله پیشرفته سرطانAGC = Advanced Gastric Cancer

در نوع اول سرطان نفوذ کافی به لایه عضلانی نکرده ولی در نوع پیشرفته به لایه عضلانی نفوذ کافی کرده و یا از آن عبور کرده است.

سؤال ۲ – ۱ : چه عواملی فرد را برای ابتلا به سرطان معده مستعد می‌کند؟

همانند بسیاری از سرطان‌ها و یا حتی بیماریها، عواملی وجود دارند که به آن‌ها فاکتور خطرساز می‌گوییم. این عوامل زمینه را برای بروز و ظهور بیماری مذکور فراهم می‌کنند، به عنوان مثال فشار خون بالا، دیابت، چاقی… فاکتور خطرساز برای ایجاد بیماریهای عروق قلبی می‌باشند.

عوامل اصلی که به عنوان فاکتور خطرساز برای سرطان معده شناخته می‌شوند عبارتند از:

  1. آلودگی مزمن (عفونت مزمن) با یک نوع میکروب به نام باکتری هلیکوباکترپیلوری (H – پیلوری)
  2. منطقه جغرافیایی خاص مثلاً ژاپن، شیلی، فنلاند و…
  3. رژیم‌های غذایی حاوی نمک زیاد و حاوی نیترات‌ها
  4. اختلال در تولید اسید توسط معده که به آن آکلریدریدی می‌گویند مثلاً بیمارانی که مبتلا به گاستریت آتروفیک می‌باشند.
  5. پولیپ‌های معده که از نوع آدنوماتوز باشند.
  6. درآوردن معده (گاسترکتومی) به هر دلیل
  7. گروه خونی A نسبت به O بیشتر درگیر می‌شوند.
  8. مرد بودن: مردان حدوداً ۵/۱ تا ۲ برابر زنان مبتلا می‌شوند.

در شکل ۲-۲ به صورت شماتیک بعضی از فاکتورهای خطرساز برای سرطان معده نشان داده شده‌اند.

برای شناخت کامل باکتری هلیکوباکتر، خوانندگان گرامی را به مطالعه کتاب سوءهاضمه از تألیفات اینجانب دعوت می‌کنم. اما در اینجا ذکر می‌شود که آلودگی با این میکروب خطر سرطان معده را ۶ تا ۸ برابر افزایش داده و تقریباً حدود ۱ درصد کسانی که باکتری هلیکوباکتر را برای سال‌های طولانی در معده خود دارند به سرطان معده مبتلا می‌شوند، انواع خاصی از این نوع باکتری تمایل بیشتری برای ایجاد سرطان معده دارند.

خارج کردن آنتروم
میکروب هلیوباکتر
آنتی‌کُر برعلیه سلول‌های جداری
بهداشت پایین
ارث
تغذیه بد
نیتریتها
گاستریت

شکل ۲-۲ : تعدادی از فاکتورهای خطرساز برای سرطان معده

وجود چنین خطری باعث می‌شود، تا نزدیکان بیمار مبتلا به سرطان معده که در معده او باکتری کشف شده، بخصوص اگر در سنین بالای ۴۵ سال باشند از نظر وجود یا عدم وجود این باکتری مورد آزمایش قرار گرفته و در صورت مثبت بودن درمان شوند.

اگر بیماری به دلیل سوءهاضمه مورد آندوسکوپی قرار گرفت و در نمونه‌برداری از معده او گاستریت آتروفیک (شکل ۲-۳) یا تغییرات بافت‌شناسی از نوع روده‌ای گزارش شد، در خطر سرطان معده قرار دارد و لازم است بیشتر تحت نظر باشد. اگر بیماری به هر دلیل (زخم‌معده – سرطان قبلی معده و…) تحت عمل گاسترکتومی (درآوردن قسمتی از معده) قرار گرفته باشد، پس از گذشت ۱۵ تا ۲۰ سال از عمل جراحی ذکر شده در خطر سرطان معده قرار دارد.

شکل ۲-۳ : از بین رفتن چین‌ها و ضخامت مخاط معده که باعث بوجود آمدن گاستریت آتروفیک می‌شود.

سؤال ۲ – ۲ : بیمار مبتلا به سرطان معده با چه علائمی به پزشک مراجعه می‌کند؟

علائم بیمار مبتلا به سرطان معده، بستگی زیاد به میزان پیشرفت سرطان و تا حدود زیادی محل آن دارد.

در مراحل اولیه بیمار کاملاً بدون علامت است و با پیشرفت بیماری علائم بالینی آغاز می‌شود. علائم بالینی اصلی سرطان معده عبارتند از:

  1. درد سر دل بخصوص (افراد بالای ۴۵ سال)
  2. کاهش وزن
  3. بی‌اشتهایی
  4. ضعف
  5. سیری زودرس
  6. استفراغ
  7. خونریزی معده که با استفراغ خونی یا مدفوع سیاه رنگ خود را نشان می‌دهد.
  8. اختلال در بلع
  9. درد پشت جناغ

بدیهی است که درد سر دل علل متعدد دارد و یکی از این علل سرطان معده است.

درد سر دل در صورتی مورد توجه جدی قرار می‌گیرد که فاکتورهایی مثل سن بالای ۴۵ سال، کاهش وزن، بی‌اشتهایی،‌ تهوع، استفراغ و… همراه آن باشد. در چنین صورتی است که پزشک آندوسکوپی را به بیمار پیشنهاد می‌کند.

سؤال ۲ – ۳ : چگونه می‌توان قبل از پیشرفته شدن سرطان معده از آن باخبر شد یا به عبارت دیگر چگونه می‌توان برای سرطان معده بیماریابی (Screening) کرد؟

در کشورهایی مثل ژاپن که سرطان معده از شیوع بالایی برخوردار است، بیماریابی به صورت آندوسکوپی دوره‌ای (البته در سنین خاص و طی برنامه‌های مشخصی) انجام می‌شود. بنابراین کشف سرطان معده در مراحل اولیه، درصد بیشتری را نسبت به سایر کشورها شامل می‌شود. در جاهایی مثل ایران که سرطان معده از شیوع کمتری برخوردار است، چنین برنامه مشخصی ضروری نیست اما اگر شرایط خاص، همراه با درد سر دل وجود داشته باشد، لازم است که بیمار حتماً توصیه پزشک مبنی بر آندوسکوپی را جدی گرفته و به آن تن دهد. تنها راه تشخیص زودرس سرطان معده، آندوسکوپی بیمار با پیدا شدن اولین علائم بالینی است. به عنوان یک اصل اگر یک بیمار با درد سر دل که نخستین‌بار در سنین بالای ۴۵ سال شروع شده، به پزشک مراجعه کند لازم است مورد آندوسکوپی قرار گیرد، این اقدام باعث می‌شود که بیماری حتی نوع پیشرفته‌ آن در مراحل ابتدایی (قابل درمان با عمل جراحی در بسیاری از مواقع) کشف شود. متأسفانه بسیاری از بیماران که با تشخیص سرطان معده، تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند پیشرفته هستند، در سابقه آنها، شرح حال درد سر دل یا بی‌اشتهایی چند ماهه وجود دارد بیمار اظهار می‌دارد یا به پزشک مراجعه نکرده و با تشخیص‌هایی مثل «سردیم کرده» تحت درمان‌های خانگی قرار گرفته، یا از قرص‌های رانی‌تیدین و سیمتیدین موجود در منزل و نسخه شده توسط پزشک برای سایر اعضاء خانواده استفاده کرده یا اینکه مراجعه کرده اما دستور آندوسکوپی را نپذیرفته و یا اصلاً به او پیشنهاد آندوسکوپی نشده است.

تجربه چندین ساله اینجانب و درس‌هایی که از اساتید گرفته یا در کتاب‌های مرجع خوانده‌ام به من این نکته را آموخته که به بیماران بالای ۴۵ تا ۵۰ سال شاکی از درد سر دل و… پیشنهاد آندوسکوپی کنم و به آن اصرار ورزم حتی اگر بیمار از این اصرار نتیجه‌گیری دیگری بکند.

بارها اتفاق افتاده که در آندوسکوپی افراد، بخصوص مردانِ بالای ۴۵ تا ۵۰ سال متوجه سرطان معده شده و نمونه‌برداری کرده‌ام، جمله همیشگیم برای بیمار این بوده که: بزرگترین شانس شما، قبول بی‌چون و چرای آندوسکوپی در اولین ویزیت بود.

از آنجایی که با توجه به درصد و شیوع سرطان معده، برنامه مشخصی برای بیماریابی وجود ندارد، لازم است بیماران واجد شرایط، با کوچکترین علائم مشکوک تحت آندوسکوپی قرار گیرند. وقتی از بیماران واجد شرایط خواسته می‌شود که مورد آندوسکوپی قرار گیرند بسیاری این جواب را می‌دهند که:

حالا اینبار دارو بدهید، اگر خوب نشدم برای آندوسکوپی می‌آیم. پاسخ این بیماران چنین است: داروهای کاهش‌دهنده اسیدِ معده مثل اُمپرازول، رانی‌تیدین و… با کاهش اسید معده می‌توانند تا حدودی از درد، همچنین وسعت ضایعه کم‌کنند. ضایعه‌ای که علاوه بر سلول‌های سرطانی به علت آسیب‌دیدگی مخاط به هم ریخته در اثر اسید، گسترش یافته و وقتی اسید معده برای مدتی کاهش می‌یابد، درد هم کمتر شده (از بین نمی‌رود) و وسعت ضایعه کاهش می‌یابد. بنابراین بیمار مرتکب اشتباه شده و برای مدتی از مراجعه مجدد به پزشک خودداری می‌کند. نتیجه چنین عملی پیشرفت بیماری و افزایش مرحله یا (Stage) آن است.

سؤال ۲ – ۴ : در تشخیص سرطان معده از چه عواملی کمک گرفته می‌شود؟

همانند تمامی بیماریها، پزشکان برای رسیدن به تشخیص سه قدم برمی‌دارند.

قدم اول : صحبت کردن با بیمار، شنیدن شکایات او و پرسیدن سؤالات لازم

قدم دوم : معاینه بیمار

قدم سوم : استفاده از وسایل و امکانات تشخیصی که به آن‌ها پاراکلینیک می‌گوییم.

همانطور که تاکنون و به بهانه‌های مختلف عنوان شده است، بیمار معمولاً یک مرد حدوداً ۶۰ ساله است (نسبت مرد به زن در سرطان معده ۲ به ۱)، که با شکایت از درد سر دل به پزشک مراجعه می‌کند، درد سر دل می‌تواند تنها شکایت بیمار باشد همچنان که بیمار می‌تواند از سایر علائم ۹ گانه ذکر شده در صفحه ۳۳) نیز شاکی باشد، اگر بیماری پیشرفت کرده باشد، در معاینه بیمار، پزشک متوجه یک توده‌ دردناک در سر دل او می‌شود. اگر بیمار پیشرفته باشد و به کبد دست‌اندازی کرده باشد، یک کبد بزرگ در معاینه توسط پزشک لمس می‌شود.

شکل ۲-۴، نشان‌دهنده کبد یک مرد ۶۰ ساله مبتلا به سرطان معده می‌باشد که خیلی دیر به پزشک مراجعه کرده یا مورد آندوسکوپی قرار گرفته است.

شکل ۲-۴ : متاستازهای متعدد (دست‌اندازی) به کبد،
در یک بیمار مبتلا به سرطان معده

حتی اگر هیچکدام از علائمِ نشان‌دهنده‌ پیشرفت بیماری مثل استفراغ، سیری زودرس، بی‌اشتهایی،‌ کم‌خونی و… وجود نداشته باشد، پزشک بیماری را که درد سر دل و سن بالای ۴۵ سال دارد برای رسیدن به‌ تشخیص‌ قطعی، مورد بررسی‌ پاراکلینیکی قرار می‌دهد. یعنی استفاده‌ از:

  1. رادیوگرافی دستگاه گوارش فوقانی
  2. آندوسکوپی مری، معده و دوازدهه
  3. انجام سی‌تی‌اسکن
  4. سونوگرافی از طریق آندوسکوپ
  5. اندازه‌گیری یک آنتی‌ژن در خون به نام کارسینوامبریونیک آنتی‌ژن (CEA)
  6. اندازه‌گیری آنزیم‌های کبدی مثل الکالین فسفاتاز (AP)
  7. اندازه‌گیری هماتوکریت (غلظت خون)
  8. رادیوگرافی دستگاه گوارش فوقانی: اگر این اقدام تشخیصی با کنتراست دوبل (استفاده از باریم و هوا) انجام شود، تا حدود ۸۰ الی ۹۰ درصد می‌تواند کمک‌کننده باشد، اما از آنجایی که معمولاً با کنتراست دوبل انجام نمی‌شود به علاوه نمی‌تواند ضایعات اولیه و سطحی را به خوبی نشان دهد، همچنین امکان نمونه‌گیری از ضایعه در صورت مشکوک بودن وجود ندارد، در بیمارانی که مشکوک به بدخیمی هستیم یا حداقل امکان آن وجود دارد، معمولاً آندوسکوپی به عنوان قدم اول انتخاب می‌شود ولی اگر به هر دلیل امکان آندوسکوپی نباشد، می‌تواند به عنوان قدم اول آن را انتخاب کرد.

شکل ۲- ۵، نشان‌دهنده رادیوگرافی دستگاه گوارش در یک بیمار مبتلا به سرطان معده (ناحیه آنتروم) می‌باشد.

معده
سرطان معده
دوازدهه

شکل ۲- ۵ : رادیوگرافی با باریم در یک بیمار مبتلا به
سرطان معده (ناحیه آنتروم)

  1. آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی: یک سؤال اساسی این است که چه کسانی کاندید آندوسکوپی هستند. در بسیاری از مواقع مثل حالاتی که بیمار دچار خونریزی دستگاه گوارش شده، غذای خورده شده را بالا می‌آورد، کاهش وزن شدید دارد، کم‌خونی غیرقابل توجیه دارد، بی‌اشتهایی شدید دارد و… هیچ‌ شک و شبهه‌ای در مورد انجام آندوسکوپی وجود ندارد، بحث بیشتر بر سر مواقعی است که بیمار علائم زنگ خطر (کاهش وزن و…) را ندارد و تنها به خاطر درد سر دل به پزشک مراجعه کرده است. قبلاً نیز عنوان شد که اگر بیمار سن بالای ۴۵ سال دارد و اخیراً دچار درد سر دل شده است، یا سن پایین‌تری دارد اما به درمان بر اساس حدسیات و تشخیص اولیه پاسخ نمی‌دهد، لازم است آندوسکوپی شده تا تشخیص قطعی مشخص گردد.

وقتی بیمار مورد آندوسکوپی قرار می‌گیرد، توسط پزشک از ضایعه موجود در معده  او (در صورت وجود داشتن ضایعه مشخص) نمونه‌برداری می‌شود. پزشکانی که سال‌ها کار آندوسکوپی انجام داده‌اند به راحتی و بر اساس تجربه‌ شخصی تا حدود زیادی می‌توانند از شکل و ظاهر ضایعه متوجه بدخیم شدن آن بشوند، اما به عنوان یک اصل هیچ پزشکی تنها بر اساس مشاهده خود، تشخیص قطعی سرطان معده نمی‌گذارد. پزشک از چند نقطه زخم و ضایعه نمونه‌برداری می‌کند و به آزمایشگاه آسیب‌شناسی ارسال می‌کند. اگر تشخیص آسیب‌شناسی بدخیم بود، قدم‌های بعدی قبل از جراحی مثل سی‌تی‌اسکن و… برداشته می‌شود، اگر آسیب‌شناسی تشخیص زخم‌ خوش‌خیم گذاشته باشد، بیمار تحت درمان حدوداً ۲ ماهه قرار می‌گیرد و مجدداً‌ آندوسکوپی می‌شود. گاهی آسیب‌شناس و پزشک به ضایعه مشکوک هستند که در این صورت آندوسکوپی بلافاصله و به فاصله اندک با آندوسکوپی قبلی، انجام می‌شود.

بر اساس آنچه گفته شد، آندوسکوپی یک اقدام طلایی و اولیه برای بیمارانی است که در آن‌ها کوچکترین شکی برای بدخیمی وجود دارد.

ذکر این نکته ضروری است که آندوسکوپی تنها در صورت شک به بدخیمی انجام نمی‌شود، بلکه در بسیاری از مواقع چون بیمار به درمان‌های اولیه پاسخ نمی‌دهد و مشکلات او به درازا کشیده شده یا به اصطلاح بیمار را کلافه کرده است، انجام می‌شود تا بر اساس مشاهده مستقیم مری، معده، دوازدهه تشخیص قطعی علت سوءهاضمه بیمار گذاشته شده و تحت درمان قرار گیرد.

شکل ۲-۶ ، نشان‌دهنده نمای شماتیک از سرطان معده در کنار نمای آندوسکوپیک از همان سرطان است.

شکل ۲-۶ : نمای شماتیک از سرطان معده در کنار نمای واقعی و آندوسکوپیک

  1. سی‌تی‌اسکن: از این وسیله تشخیصی به‌صورت اولیه و جهت پیدا کردن علت درد سر دل بیمار استفاده نمی‌شود بلکه پس از تشخیص سرطان معده، برای آگاهی از میزان گسترش سرطان و درگیری سایر اعضاء و احشاء نزدیک به معده انجام می‌شود.

توضیح این نکته ضروری است که خارج از بحث سرطان معده، انجام سی‌تی‌اسکن شکمی، کاربردهای فراوانی دارد که ارزیابی متاستازهای کبدی، بررسی لوزالمعده، بررسی غدد لنفاوی شکمی و کاربردهای فراوان دیگر، از موارد استفاده‌ سی‌تی‌اسکن شکمی می‌باشند.

  1. سونوگرافی از طریق آندوسکوپ: اگر چه این وسیله ارزشمند تشخیصی، هنوز جایگاه واقعی خود را به صورت یک بررسی روتین در بررسی سرطان معده، پیدا نکرده است اما می‌تواند در مرحله‌بندی (Staging) سرطان معده، بهتر از سی‌تی‌اسکن کمک کند.
  2. اندازه‌گیری آنتی‌ژن کار سینوامبریونیک در خون: این آنتی‌ژن در خون حدود مبتلایان به سرطان معده افزایش می‌یابد اما به عنوان یک وسیله بیماریابی کمک‌کننده نیست و ارزش آن تنها پس از تشخیص و عمل جراحی، برای پیگیری بیمار و آگاهی از عود بیماری یا رشد متاستازها کمک‌کننده است.

۶ – الکالین فسفاتاز (AP) : یک آنزیم است که در بافت‌های متعدد مثل استخوان، روده‌ها و کبد وجود دارد و با تخریب یا آزار این بافت‌ها، میزانش در خون افزایش می‌یابد. افزایش این آنزیم درحالی‌که با یک تست تکمیلی نسبتش به کبد برسد، نشان‌دهنده دست‌اندازیِ سرطان معده به کبد می‌باشد که در صورت اثبات، نشان‌دهنده بالا بودن مرحله (Stage) بیماری است.

سؤال ۲ – ۵ : سرطان معده را چگونه مرحله‌بندی (Staging) می‌کنند و این مرحله‌بندی چه ارزشی دارد؟

همانطور که در بحث مرحله‌بندی سرطان مری عنوان شد، وقتی یک سرطان معده تشخیص داده می‌شود، لازم است مانند دانش‌آموز یک کلاس رتبه بگیرد. برای دادن رتبه به دانش‌آموز لازم است از سه درس امتحان گرفته شود که این سه درس عبارتنداز: ۱- میزان نفوذ به لایه‌های دیواره‌ معده که نمره ۰ تا ۴ داده می‌شود. ۲- درسِ درگیری غدد لنفاوی که نمره ۰ تا ۲ دارد و ۳- درس دست‌اندازی که نمره ۰ و ۱  دارد.

میزان گسترش سرطان                                              نمره (T)

اگر محدود به لایه زیرمخاطی باشد                                    ۱T

اگر لایه عضلانی درگیر باشد                                           ۲T

اگر سروز (لایه پوشاننده بیرونی) درگیر شود                         ۳T

اگر بافت اطراف معده درگیر باشد                                     ۴T

شکل ۲-۷ ، نشان‌دهنده نمره‌بندی بر اساس میزان گسترش سرطان به لایه‌های مختلف را نشان می‌دهد.

لایه مخاطی

لایه زیرمخاطی

لایه عضلانی

لایه پوشاننده

تومور در دیواره معده
بافتهای
اطراف

 

شکل ۲-۷ : مرحله‌بندی سرطان معده براساس نفوذ به لایه‌های مختلف

میزان درگیری غدد لنفاوی                                           نمره (N)

اگر غدد لنفاوی درگیر نباشند                                          ۰N

اگر غدد لنفاوی نزدیک معده درگیر باشند                            ۱N

اگر غدد لنفاوی اطراف معده درگیر باشند                             ۲N

شکل ۲-۸ ، نشان‌دهنده‌ غدد لنفاوی معده و اطراف آن را نشان می‌دهد.

غدد

لنفاوی کبدی

غدد لنفاوی

 سمت چپ معده

سرطان معده

شکل ۲-۸ : سرطان معده و غدد لنفاوی درگیر

وجود دست‌اندازی (متاستاز)                                            نمره (M)

اگر به دوردست متاستاز نداده باشد                                          ۰M

اگر به دوردست متاستاز داده باشد                                           ۱M

 

رتبه‌ سرطان (Staging)                                                Stage (رتبه)

متاستاز ندارد ولی جمع نمرات ۱ یا ۲ است مثل ۰M۰N۱T               I (یک)

متاستاز ندارد ولی جمع نمرات ۳ است  ۰M۱N۲T                        II  (دو)

متاستاز ندارد ولی جمع نمرات ۴ یا ۵ است ۰M۲N۳T                   III  (سه)

متاستاز دارد یا جمع نمرات ۶ است ۰M۲N۴T  یا ۱M۲N۲T            IV (چهار)

ارزش این مرحله‌بندی برای درمان یا پیش‌بینی آینده‌ بیمار است.

اگر خدای ناکرده، از اعضاء خانواده شما کسی مبتلا به سرطان معده است، حالا می‌توانید در گفتگو با پزشکِ بیمارتان مرحله یا Stage بیماری او را مشخص کنید. ارزش مرحله‌بندی سرطان معده مانند مرحله‌بندی تمامی سرطان‌ها تا حدود زیادی باعث تأثیر گذاشتن به نوع درمان انتخابی می‌شود، همچنین این مرحله‌بندی نقش اساسی در پیش‌بینی آینده‌ او دارد.

سؤال ۲ – ۶ : چه اقدامات درمانی می‌توان برای بیمار مبتلا به سرطان معده انجام داد؟

همانند بسیاری از سرطان‌های دیگر، اقدامات درمانی انجام شده برای سرطان معده را می‌توان در دو گروه قرار داد. ۱ – اقدامات درمانی قطعی و ریشه‌ای که به آن کوراتیو (Curative) گفته می‌شود و ۲ – اقدامات درمانی تسکینی که اصطلاحاً به آن پالیاتیو (Palliative) گفته می‌شود.

پس از آنکه تشخیص سرطان معده برای یک بیمار گذاشته شد و مورد بررسیهای اولیه قرار گرفت در یکی از دو گروه زیر قرار می‌گیرد یا جزء ۲۰ درصدی است که قابل عمل جراحی نیستند و به اطاق عمل برده نمی‌شوند مگر اینکه دچار انسداد یا خونریزی شدید شده باشند که در این صورت راه دیگری غیر از جراحی نداریم و به این نوع جراحی،‌ جراحی پالیاتیو گفته می‌شود. در شکل ۲-۹، یک سرطان معده نشان داده شده است که قابل جراحی به علت متاستازهای متعدد نبوده است و با گذاشتن یک استنت فلزی، مجرا را باز کرده‌اند. یا جزء ۸۰ درصدی قرار می‌گیرد که با امید به بهبودی و درمان، راهی اطاق عمل می‌شود. از این ۸۰ درصد، حدوداً ۲۰ درصد پس از باز کردن شکم و مشاهده ضایعه، پزشک متوجه می‌شود، قابل جراحی از نوع کوراتیو یا قطعی نیستند بنابراین برای آن‌ها عمل پالیاتیو یا تسکینی انجام می‌شود به عنوان مثال قسمتی از ابتدای معده را به قسمتی از روده کوچک که ژژونوم دارد وصل می‌کنند و به این عمل اصطلاحاً گاستروژژونوستومی می‌گویند البته گاستروژژونوستومی همواره تنها یک اقدام پالیاتیو نیست، بلکه گاهی به عنوان یک اقدام قطعی درمانی پس از خارج کردن قسمت اعظم معده مورد استفاده قرار می‌گیرد مانند شکل ۲-۱۰ .

انسداد دهانه خروجی
معده توسط سرطان
دوازدهه
معده
متسع
مجرای پیلور توسط یک
استنت قابل اتساع باز شده است
   اندازه طبیعی معده

شکل ۲-۹ : انسداد دهانه خروجی معده و انجام یک اقدام پالیاتیو

بیلروت II

(گاستروژژونوستومی)

ژژونوم
محل ژژونوستومی
لوزالمعده
دوازدهه
تومور
معده

شکل ۲-۱۰ : گاستروژژونوستومی در یک بیمار که مبتلا به
سرطان معده در قسمت تحتانی آن است.

در اینجا یک سؤال مطرح می‌شود و آن هم نقش یا جایگاه شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی (تابانیدن اشعه رادیواکتیو به سرطان) در درمان سرطان معده است.

این دو نوع درمان به تنهایی و بدون جراحی،‌ جایگاهی در درمان سرطان معده ندارد و به اصطلاح اگر امیدی به درمان سرطان معده باشد، در کمک گرفتن از جراحی است.

پس از خارج کردن سرطان با کمک جراحی، استفاده از شیمی‌درمانی و داروهایی نظیر فلورواوراسیل، میتومایسین و دوکسوروبیسین می‌تواند تا حدودی به افزایش زمان زنده بودن بیمار کمک کند. تابانیدن اشعه به تنهایی در کمک به بیمار عمل شده جایگاهی ندارد مگر اینکه دست به دست شیمی‌درمانی داده و به کمک جراحی بیاید.

سؤال ۲ – ۷ : پس از انجام جراحی معده، بیماران را باید چگونه پیگیری کرد؟

در صورتی که بیمار قابل جراحی تشخیص داده شده و به اطاق عمل برده شود، پس از جراحی و انجام یک عمل کوراتیو (Curative)، لازم است تحت نظر پزشک باقی بماند، پیگیری بیمار به این صورت است که هر ۳ ماه یک بار به پزشک مراجعه کرده و ضمن انجام آزمایشات خونی مثل هماتوکریت، تست‌های روتین کبدی و بررسی آنتی‌ژن کارسینوامبریونیک، در مورد کاهش وزن، علائم مربوط به خونریزی گوارش و علائم مربوط به انسداد مثل استفراغ غذای خورده شده از او سؤال می‌شود.

این اقدامات در ۲ سال اول هر ۳ ماه یک بار انجام می‌شود و پس از ۲ سال، می‌توان آن‌ها را هر ۶ ماه یک بار انجام داد.

علاوه بر صحبت و ارتباط با بیمار، همچنین آزمایشات ذکر شده، بیمار سالی یک بار مورد آندوسکوپی قرار می‌گیرد، اگر تا ۵ سال این اقدام نرمال گزارش شد، می‌توان فواصل بین آندوسکوپی را زیادتر کرده و به ۲ سال رساند.

توضیح این نکته بدیهی ضروری است که اقدامات انجام شده مثل آندوسکوپی سالیانه در صورت بدون علامت بودن بیمار است و اگر در هر فاصله‌ زمانی پس از جراحی، بیمار دچار مشکل مثل کاهش وزن، خونریزی یا انسداد شد، بدون در نظر گرفتن زمان آندوسکوپی قبلی، بیمار مجدداً آندوسکوپی می‌شود. اهمیت آندوسکوپی تکرارشونده به این خاطر است که حدود ۳۰ درصد بیماران ظرف ۵ سال آینده، احتمال عود سرطان را در نقطه‌ای از معده باقی‌مانده دارند (اگر معده به‌طور کامل در جراحی اول خارج نشده باشد)

سؤال ۲ – ۸ : پس از خارج کردن معده (گاسترکتومی) چه عوارضی برای بیمار بوجود می‌آید؟

اگر معده یک بیمار به هر دلیل از بدن او خارج شود (گاسترکتومی) عوارضی را با خود برای بیمار همراه می‌آورد که در زیر مختصراً توضیح داده خواهند شد.

۱ – سندرم دمپینگ : در یک فرد سالم وقتی غذا در معده هضم می‌شود، به تدریج و به آهستگی غذای هضم شده از دریچه‌ای به نام دریچه پیلور که در ابتدای روده باریک قرار دارد وارد آن می‌شود. حال وقتی که معده را خارج می‌کنیم غذای خورده شده توسط فرد پس از پشت سر گذاشتن مری و قسمتی از معده باقیمانده به‌طور ناگهانی وارد ژژونوم می‌شود که این مقدار غذا پس از وارد شدن به روده باریک، آب زیادی را از جانب دیواره روده که عروق خونی در آن قرار دارند به داخل روده کشیده و علائمی مثل دردهای شکمی، اسهال، تعریق، طپش قلب، افت فشار، سرگیجه و… بوجود می‌آورد که زمان تقریبی این علائم حدود یک ساعت پس از غذا خوردن است.

علاوه بر این علائم که به آن‌ها علائم فاز ابتدایی سندرم دمپینگ گفته می‌شود حدود ۲ تا ۳ ساعت پس از غذا خوردن علائم فاز دیررس ظاهر می‌شود که عبارتند از تعریق، طپش قلب و سرگیجه. اینها علائم پایین افتادن قند خون است که به علت رها شدن زیاد انسولین از لوزالمعده به دنبال جذب ناگهانی قند از ژژونوم می‌باشد.

شکل ۲-۱۱، دو نوع دیگر از عمل جراحی کوراتیو (درمانی) برای سرطان معده را نشان می‌دهد که در یکی قسمت کوچکی از معده باقی مانده و در دیگری تمام معده خارج شده و مری مستقیماً به ژژونوم وصل می‌شود به این نوع عمل، Roux-en-y گفته می‌شود.

شکل ۲-۱۱ : عمل جراحی با عنوان Roux-en-y
برای درمان قطعی سرطان معده

همه بیمارانی که تحت عمل جراحی معده قرار می‌گیرند دچار این حالت نمی‌شوند و تنها درصدی از آن‌ها این مشکل را پیدا می‌کنند. تشخیص این حالت سخت نیست، وقتی بیماری با علائم ذکر شده پس از غذا مراجعه کرد و در گذشته او، عمل گاسترکتومی (خارج کردن معده) وجود داشت، به علاوه در حین پیدا شدن علائم دیررس متوجه قند خون پایین او شدیم، تشخیص قطعی می‌شود.

برای درمان چنین بیمارانی لازم است که دفعات غذا را به ۶ تا ۸ وعده و آن‌هم با مقادیر کم تبدیل کنیم به علاوه غذاهای حاوی کربوهیدرات مثل نان، برنج، ماکارونی، قند ساده را محدود کنیم. اگر اسهال همچنان ادامه داشت از داروهایی مثل دیفنوکسیلات یا لوپرامید استفاده می‌کنیم.

گاهی اوقات (و البته به ندرت) اقدامات انجام شده، پاسخ نمی‌دهد و مجبور می‌شویم یک عمل جراحی دیگر، که به آن جراحی ضد دمپینگ می‌گویند را انجام دهیم.

۲ – اختلالات و عوارض ناشی از کمبود تغذیه مناسب مثل کاهش وزن یا سوءجذب: بعضی از بیمارانی که تحت عمل گاسترکتومی قرار می‌گیرند دچار کاهش وزن می‌شوند و عوامل مختلفی در کاهش وزن دخالت دارند که عبارتند از: ۱ – کاهش ظرفیت ذخیره‌ای مری ۲ – کم‌خوری به خاطر ترس از سندرم دمپینگ که در سطرهای قبلی به آن اشاره شد همچنین ۳ – اختلال در جذب مواد متعدد مثل اختلال در جذب آهن، کلسیم، ویتامین ۱۲B و فولیک‌اسید همچنین اختلال در جذب چربی‌ها، پروتئین‌ها و مواد قندی یا کربوهیدرات. بر اساس آنچه عنوان شد، یک بیمار پس از عمل جراحی معده، باید به‌طور مرتب از نظر میزان آهن، کلسیم، ۱۲B و فولیک‌اسید همچنین میزان چربی و پروتئین‌های خون مورد بررسی قرار گیرد تا در صورت کمبود هر کدام از مواد لازم و ضروری ذکر شده از طریق تزریقی (عضلانی – وریدی)، به بیمار رسانده شوند.

علاوه بر درمان ذکر شده، اگر متوجه اختلال در جذب چربی‌ها شدیم، از آنجایی که رشد بیش از حد باکتری‌ها در قسمتی از روده، می‌تواند عامل سوء جذب چربی‌ها باشد یک دوره ۷ تا ۱۰ روزه آنتی‌بیوتیکی به نام تتراسیکلین می‌تواند کمک‌کننده باشد. میزان مورد نیاز یک کپسول ۲۵۰ میلی‌گرمی چهار بار در روز است.

۳ – عود سرطان در قسمتی از معده که باقی مانده است.

یکی دیگر از خطراتی که بیمار تحت عمل گاسترکتومی را تهدید می‌کند، عود سرطان در باقیمانده معده است. قبلاً فکر می‌کردند این عارضه در حدود ۱۰ درصد بیماران را در درازمدت گرفتار می‌کند، اما مطالعات بعدی این عدد را به حدود ۳۰ درصد رسانده است و بر همین اساس است که در بحث چگونگی پیگیری بیمار گاسترکتومی شده، آندوسکوپی سالیانه برای ۵ سال اول پس از جراحی پیشنهاد شده است. بیشترین نقطه‌ای از معده که احتمال عود سرطان وجود دارد، محل آناستوموز (اتصال بین دو نقطه) باقیمانده معده با روده می‌باشد.

 

 

 

 

 

فصل ۳

سرطان روده بزرگ

مقدمه : روده‌ بزرگ که در اصطلاح انگلیسی به آن کولون و در طب قدیم ایران قولون گفته می‌شود، جزئی از دستگاه گوارش تحتانی است که با طولی حدود ۱۲۰ سانتی‌متر، روده‌ کوچک را به مقعد وصل می‌کند. البته وقتی می‌گوییم روده بزرگ، منظورمان تمامی لوله ارتباطی فوق است درحالی‌که این لوله در قسمت‌های مختلف، نام‌های مختلفی را به خود می‌گیرد. این نامگذاری در شکل ۳-۱، نشان داده شده است.

کولون نزولی
خم کبدی
سیگموئید
کولون صعودی
کانال مقعدی
رکتوم
سکوم
پولیپ
تومور
کولون عرضی
خم طحالی
انتهای روده
کوچک

شکل ۳-۱ : نمای کولون با چند بیماری شایع آن

سرطان روده بزرگ از نظر شیوع، در بسیاری از کشورها، دومین سرطان پس از سرطان ریه در مردان و سومین آن‌ها پس از پستان و ریه در زنان می‌باشد. سرطان روده‌ بزرگ یا کولون را از دیرباز مربوط به کشورهای غربی با رژیم‌های غذایی خاص می‌دانستند و توجه چندانی به پیگیری یا تشخیص زودرس آن‌ها نمی‌شد. متأسفانه با گذشت سال‌های طولانی و تغییراتی که در رژیم‌های غذایی کشور ما بوجود آمده در کنار سایر فاکتورهای خطرساز، سرطان روده بزرگ را به یکی از مشکلات عمده بهداشتی ما تبدیل کرده است. مسائل فرهنگی باعث شده که بسیاری از بیماران ما به اقدامات تشخیصی لازم برای سرطان روده بزرگ (رادیوگرافی با استفاده از تنقیه باریم یا کولونوسکوپی) تن نداده و بر این اساس متأسفانه بیماری معمولاً در مراحل انتهایی تشخیص داده می‌شود. امیدوارم طرح سؤالات لازم و پاسخ مناسب به آنها،‌ کمک هر چند کوچک برای تشخیص این سرطان در مراحل اولیه باشد.

سؤال ۳ – ۱ : چه عواملی فرد را برای ابتلا به سرطان روده بزرگ مستعد می‌کنند؟

علاوه بر ارث که یک فاکتور مهم خطرساز برای سرطان روده بزرگ می‌باشد، عوامل دیگری را به عنوان فاکتور خطرساز می‌شناسیم که عبارتند از:

۱ – رژیم غذایی

۲ – بعضی از بیماریهای ارثی – همراه با پولیپ

– بدون همراهی با پولیپ مثل سندرم لینچ که متعاقباً توضیح داده خواهد شد.

۳ – بیماریهای التهابی روده

۴ – استعمال دخانیات

۵ – …

رژیم‌های غذایی حاوی چربی‌های حیوانی، همچنین غذاهایی که دارای چربی‌های گیاهی اشباع شده باشند، یک فاکتور خطرساز به حساب می‌آیند،‌ درحالی‌که رژیم‌های غذایی دارای فیبر زیاد که باعث نرم شدن اجابت مزاج همچنین افزایش تعداد اجابت مزاج در روز می‌شوند به عنوان یک عامل محافظت‌کننده در برابر سرطان روده بزرگ به حساب می‌آیند.

بیماری‌های ارثی که می‌توانند یک زمینه برای سرطان روده بزرگ باشند خود در دو گروه بیماریهای دارای پولیپ و همچنین سرطان‌های ارثی بدون پولیپ تقسیم‌بندی می‌شوند. این دو گروه از بیماریها در بحث مربوط به بیماریابی توضیح داده خواهند شد.

بیماریهای التهابی روده می‌توانند زمینه‌ساز سرطان روده بزرگ باشند. خطر اضافه شدن سرطان بر روی این نوع اختلالات دستگاه گوارش به دو عامل اصلی بستگی دارد که عبارتند از:

  1. میزانی از روده که در بیماری کولیت‌اولسراتیو گرفتار شده‌اند. هر چه طول روده درگیر بیشتر باشد، احتمال اضافه شدن سرطان بیشتر است.
  2. مدت زمانی که از شروع بیماری التهابی روده گذشته است.

چگونگی اضافه شدن سرطان روده بزرگ بر روی بیماری التهابی روده در پاسخ به سؤال چگونگی بیماریابی، توضیح داده خواهد شد.

استعمال دخانیات بخصوص اگر مدت زمان مصرف آن بیشتر از ۲۰ تا ۳۰ سال باشد زمینه‌ساز سرطان روده بزرگ خواهد بود.

توضیح این نکته ضروری است که میزان تأثیر هر کدام از فاکتورهای خطرساز ذکر شده در بیماران مختلف، متفاوت است و لازم است در بیماریابی سرطان کولون علاوه بر در نظر گرفتن فاکتورهای ذکر شده، به علائم بالینی متعدد، همچنین یافته‌های آزمایشگاهی، رادیولوژیک و آندوسکوپیک، توجه کافی داشت زیرا حدود ۷۵ درصد سرطان‌های روده بزرگ،  در بیمارانی کشف می‌شود که دارای عوامل خطرساز جدی نبوده و به اصطلاح در تقسیم‌بندی‌ها جزء افراد با ریسک بالا قرار نداشته‌اند.

سؤال ۳ – ۲ : بیمار مبتلا به سرطان روده بزرگ با چه علائمی به پزشک مراجعه می‌کند؟

علائم بالینی ایجاد شده به علت سرطان روده بزرگ تا حدود زیادی به محل رشد سرطان و همچنین مرحله‌ای دارد که کشف شده است.

مجموعه علائمی که می‌توانند به علت ابتلا به سرطان روده بزرگ ایجاد شوند عبارتند از:

  1. خونریزی گوارش
  2. تغییر در عادات اجابت مزاج
  3. کم‌خونی
  4. دردهای مبهم شکمی

۵ . کاهش وزن

  1. بی‌اشتهایی
  2. بی‌حالی و ضعف

۸ . زورپیچ و احساس دفع مدفوع

  1. بزرگی شکم ناشی از رشد تومور سرطانی
  2. علائم مربوط به متاستاز (دست‌اندازی تومور به سایر نقاط بدن

مثلاً کبد)

  1. خونریزی گوارشی:

خونریزی ناشی از سرطان روده بزرگ، همانند سرطان‌های مری و معده می‌تواند به دو فرم مخفی و آشکار باشد. منظور از خونریزی مخفی حالتی است که فرد متوجه تغییر رنگ واضح در مدفوع خود نمی‌شود ولی وقتی به علت آزمایش سالیانه و بیماریابی (Screening) یا هنگامی که در یک بیمار مبتلا به کم‌خونی از نوع فقر آهن، دنبال علت کم‌خونی می‌گردیم، در آزمایش انجام شده که به آن آزمایش خون مخفی     (Fecal Occult Blood Test = FOBT) متوجه وجود خون در مدفوع بیمار می‌شویم.

گاهی خونریزی خیلی روشن و واضح است که در اصطلاح پزشکی به آن هماتوچزی گفته می‌شود (دفع خون روشن هنگام استفراغ یا اصطلاحاً بالا آوردن خون روشن را هماتِمز می‌نامیم).

هنگامی که محل تومور در کولون نزولی یا کولون چپ باشد، خونریزی اتفاق افتاده اغلب حالت هماتوچزی دارد.

پیگیری بیمار مبتلا به کم‌خونی فقر آهن و اهمیت کشف علت آن، از سال‌های اولیه آموزشی بالینی پزشکی، به دانشجویان این رشته آموزش داده می‌شود.

یکی از سؤالاتی که به طور شایع در امتحانات پایان دوره کارآموزی بخش داخلی از دانشجویان پرسیده می‌شود، مطرح کردن مرد ۶۰ ساله‌ای است که به علت ضعف و بی‌حالی مراجعه کرده و اکنون متوجه کم‌خونی از نوع کمبود آهن در او شده‌ایم.

وقتی از دانشجو سؤال می‌شود، با این بیمار چه می‌کنید؟ اگر پاسخ این باشد که تنها کم‌خونی او را درمان می‌کنیم، دانشجو با لبخند اساتید خود در جلسه امتحان روبرو می‌شود که از او دعوت می‌کنند، مدتی دیگر مهمان بخش داخلی باشد. دانشجو می‌آموزد که پاسخ چنین سؤالی، پیگیری عامل بیماری تا کشف علت کم‌خونی مکانیزم کمبود آهن است. در پیگیری چنین بیماری، حتی اگر کوچکترین نکته‌ای به نفع سرطان روده بزرگ نداشته باشد، باید بررسی کامل روده بزرگ تا حصول اطمینان کامل از وجود یا عدم وجود سرطان روده بزرگ، انجام شود.

  1. تغییر در عادات اجابت مزاج بیمار:

مدفوع هنگامی که در کولون راست قرار دارد به علت نرم بودن و همراه داشتن آب فراوان خیلی دیر در دام تومور رشد کرده افتاده و چنین بیماری خیلی کم از یبوست شاکی است، اما مدفوعی که در کولون چپ (پایین‌رونده) قرار دارد، آب خود را تا حدود زیادی از دست داده و سفت شده است، بنابراین اگر مانعی در سر راهش باشد، خیلی زود در پشت این مانع، مانده و بیمار را دچار یکی از علائم اصلی سرطان روده یعنی یبوست می‌کند.

اگر بیماری با سن بالاتر از ۴۰ تا ۵۰ ساله به پزشک مراجعه کند و از یبوست اخیراً ایجاد شده (طی چند ماه اخیر) شکایت داشته باشد، در ذهن پزشک تشخیص‌های متعددی جرقه می‌زند که یکی از این تشخیص‌ها سرطان روده بزرگ است. پس بیمار کاندید بررسی بیشتر و تکمیلی می‌شود گاهی انسداد ایجاد شده در کولون، نسبی بوده و اسهال ایجاد شده به دنبال این انسداد نسبی می‌تواند از شکایات اولیه بیمار مبتلا به سرطان روده بزرگ باشد.

  1. کم‌خونی:

همانطور که چند سطر قبل توضیح داده شد، گاهی اوقات تومور به مقدار خیلی کم ولی طولانی‌مدت خونریزی می‌کند، این خونریزی چون تغییری در رنگ مدفوع ایجاد نمی‌کند، به چشم نیامده و تشخیص داده نمی‌شود. از آنجایی که این از دست دادن خون، برای مدت طولانی‌ ادامه می‌یابد، پس از مدتی بدن قادر به جبران خون‌سازی برای خون از دست رفته نیست که نتیجه آن ایجاد کم‌خونی و علائم ناشی از آن مثل رنگ‌پریدگی، خستگی، ضعف و بی‌حالی می‌باشد.

  1. دردهای مبهم شکمی:

با توجه به میزان رشد تومور و محل آن، سرطان روده بزرگ می‌تواند باعث ایجاد دردهای مبهم و گنگ در شکم شود که معمولاً در مراجعات اولیه مورد توجه قرار نگرفته و به بیماریهایی مثل گاستریت (التهاب معده)، زخم‌های خوش‌خیم معده، دوازدهه، همچنین دردهای غیراختصاصی، ارتباط داده می‌شود بنابراین پیگیریهای جدی و مهم برای آن به عمل نمی‌آید. در مراجعه یا مراجعات بعدی که بیمار همچنان از دردهای مقاوم و مبهم شکمی، شکایت می‌کند، پزشک به انجام اقدامات تشخیصی تکمیلی می‌پردازد.

  1. کاهش وزن، ضعف، بی‌حالی و… :

این علائم معمولاً در مراحل انتهایی بیماری خود را نشان می‌دهند و بر گسترده بودن بیماری دلالت می‌کنند. از آنجایی که ضعف و بی‌حالی در یک فرد مسن عموماً طبیعی تلقی می‌گردد و در مراحل اولیه که بیمار از وجود چنین مشکلاتی در خود شاکی است، جدی گرفته نمی‌شوند، مدتی طول می‌کشد تا (در صورت ادامه داشتن یا تشدید چنین علائمی)، صحبت بیمار جدی تلقی شده و پیگیری تکمیلی انجام شود.

بر اساس آنچه گفته شد، پزشکان می‌آموزند تا هر نکته کوچک در شرح حال بیمار را جدی گرفته و راهکاری برای پی بردن به علت، همچنین درمان آن بیندیشند.

  1. علائم مربوط به متاستاز (دست‌اندازی تومور):

برای من بارها اتفاق افتاده که یک بیمار با شکایت از درد زیر دنده‌های سمت راست و یا وجود توده‌ای در این ناحیه مراجعه کرده و در بررسیهای اولیه با همکاری پزشکان متخصص رادیولوژی و سونوگرافی متوجه یک یا چند توده بزرگ در کبد بیمار شده‌ایم.

بررسی‌های تکمیلی در چنین بیمارانی، گاهی ما را به یک توده سرطانی در روده بزرگ او رسانده است. توده‌ای که به صورت موضعی علائم جدی و هشداردهنده مثل درد، خونریزی، انسداد و… ایجاد نکرده، اما پس از متاستاز،‌ باعث مراجعه بیمار به پزشک شده است.

  1. زورپیچ و احساس دفع مدفوع:

به‌طور طبیعی، مدفوع پس از تشکیل شدن، در مسیر خود سرانجام وارد ناحیه‌ای می‌شود که رکتوم نام دارد و کاری مثل مثانه، برای مدفوع انجام می‌دهد. هرگاه فشار داخل رکتوم به علت وجود حجم کافی از مدفوع (مایع یا جامد) به حد مشخصی برسد، احساس دفع به فرد دست می‌دهد.

اگر تومور سرطانی روده بزرگ در رکتوم باشد، به علت حجم آن، همچنین تحریک‌ گیرنده‌های دیواره رکتوم می‌تواند باعث احساس دفع در فرد شود، درحالی‌که مدفوع کافی وجود ندارد، فرد با زورپیچ و احساس دفع به توالت می‌رود، مدتی هم در آنجا می‌ماند اما دفع صورت نمی‌گیرد یا به مقدار خیلی کم صورت می‌گیرد البته این احساس تکرارشونده دفع همواره به معنی سرطان رکتوم و روده بزرگ نیست، بلکه به هر علتی دیواره رکتوم تحریک شود، چنین احساسی به بیمار دست می‌دهد، مثل حالاتی که فرد دچار تورم و التهاب دیواره رکتوم ناشی از عوامل عفونی یا استرس‌های روحی می‌شود. علائمی که تاکنون به عنوان علائم بالینی سرطان روده بزرگ عنوان کرده‌ایم، به احتمال زیاد، همگی در یک فرد وجود ندارند و یک بیمار تنها بعضی از این علائم را تجربه کرده و با پزشک خود در میان می‌گذارد.

اهمیت عنوان کردن و پاسخ دادن به چنین سؤالی این است که بیماران با علائم شایع و غیرشایع این سرطان آشنا شده و با پیدا شدن اولین علامت، به پزشک مراجعه کرده تا همه اقدامات درمانی لازم برای او انجام شود. هر چند در حال حاضر، بر اساس آمار ارائه شده حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد بیماران با مرحله پیشرفته بیماری به پزشک مراجعه می‌کنند اما افزایش آگاهی عمومی نسبت به علائم بالینی و اهمیت تشخیص زودرس بیماری، باعث می‌شود که این درصد کاهش پیدا کرده و بیماران زیادی در مراحل اولیه تشخیص داده شده، اقدامات درمانی برای آن‌ها صورت گیرد.

سؤال ۳ – ۳ : چگونه می‌توان قبل از پیشرفته شدن سرطان روده از آن باخبر شد یا به عبارت دیگر: چگونه می‌توان برای سرطان روده بزرگ بیماریابی کرد؟

امید به درمان در سرطان معده همانند بسیاری از سرطان‌های دیگر، بستگی زیادی به مرحله کشف بیماری دارد. بر این اساس کشف سرطان روده بزرگ در مراحل اولیه فوق‌العاده مهم است. بنابراین علاوه بر انجام دستوراتی که باعث کاهش یا از بین بردن فاکتورهای خطرساز در سرطان روده می‌شود، پزشکان اقدام به بیماریابی (Screening) می‌کنند.

برای بیماریابی (Screening) در مورد سرطان روده بزرگ، افراد را در گروه‌های مختلف طبقه‌بندی می‌کنند و هر فرد در یکی از گروه‌های ذکر شده قرار می‌گیرد. شما، خواننده محترم این کتاب پس از مطالعه این بخش از کتاب باید خود را در یکی از گروه‌های ذکر شده پیدا کنید. برای فهم بهتر این گروه‌ها بهتر است که گروه افراد معمولی را تعریف کنیم، منظور از افراد معمولی، کسانی هستند که در هیچکدام از گروه‌های ذکر شده قرار نمی‌گیرند.

برای سهولت کار برای بیماران اسم فرضی انتخاب شده است.

گروه اول: کسانی هستند که یکی از بستگان درجه اول آن‌ها (مثل پدر، مادر، خواهر، برادر، فرزند) مبتلا به سرطان روده بزرگ شده است و سن فرد به هنگام ابتلا بالاتر از ۶۰ سال بوده است مثلاً آقای محمد شریفی ۴۲ ساله، پدرش در سن ۶۵ سالگی (بالاتر از ۶۰) به سرطان روده بزرگ مبتلا شده است.

در این حالت اقدامات بیماریابی باید از سن ۴۰ سالگی شروع شود که موارد زیر را شامل می‌شود.

  1. سالی یک بار آزمایش خون مخفی در مدفوع
  2. سیگموئیدسکوپی (مشاهده ۶۰ سانتی‌متر ابتدای روده بزرگ از

طرف مقعد) هر ۵ سال یک بار یا

کولونوسکوپی کامل هر ۱۰ سال یک بار که می‌تواند جانشین دو اقدام فوق باشد.

گروه دوم: حالتی را در نظر بگیرید که پدر آقای محمد شریفی در ۵۵ سالگی (کمتر از ۶۰ سالگی) به سرطان روده مبتلا شده است.

در این حالت بیماریابی از سن ۴۰ سالگی شروع می‌شود و شامل:

  1. سالی یک بار آزمایش خون مخفی در مدفوع
  2. کولونوسکوپی کامل هر ۳ تا ۵ سال

یعنی آقای محمد شریفی الان باید آزمایش خون مخفی بدهد همچنین کولونوسکوپی کامل انجام شود اگر منفی بود، کولونوسکوپی کامل مجدد، ۳ تا ۵ سال بعد می‌باشد. اگر پدر آقای محمد شریفی، سن بالاتر از ۶۰ سال به هنگام ابتلا داشت پسر بزرگتر (برادر آقای محمد شریفی) هم مبتلا به سرطان روده بزرگ بود، آقای محمد شریفی در گروه دوم قرار می‌گرفت.

گروه سوم: این گروه، در پاسخ به سؤالِ چگونگی پیگیری بیماران مبتلا به سرطان روده توضیح داده خواهد شد.

گروه چهارم: بیماران مبتلا به کولیت اولسروز (التهاب زخمی کولون) در این گروه قرار می‌گیرند. نحوه بیماریابی این گروه از بیماران به میزان درگیری کولون در بیماری کولیت اولسراتیو بستگی دارد.

اگر تنها قسمتی از کولون در بیماری کولیت اولسراتیو (منظور کولون چپ یا کولون نزولی است) درگیر شده باشد، بیماریابی که شامل کولونوسکوپی هر ۱ تا ۲ سال می‌باشد،‌ حدوداً ۱۰ تا ۱۲ سال پس از شروع بیماری آغاز می‌شود اما اگر تمام کولون درگیر شده باشد، کولونوسکوپی هر ۱ تا ۲ سال یکبار، حدوداً ۷ تا ۸ سال پس از شروع بیماری آغاز می‌شود.

در این کولونوسکوپی‌ها، نمونه‌های متعدد، از بیمار گرفته می‌شود و هرگاه اثری از بدخیمی یا دیسپلازی حتی با درجات پایین مشاهده شد، در مورد خارج کردن تمام کولون با فرد صحبت می‌شود.

گروه پنجم: در لغت‌شناسی پزشکی به لغتی با عنوان «سندرم لینچ» برخورد می‌کنیم،

سؤال : به چه کسی می‌گوییم مبتلا به سندرم لینچ (Lynch syndrome) است؟

اگر فردی دارای خصوصیات زیر باشد مبتلا به سندرم لینچ است و بیماریابی اختصاصی به عنوان یک گروه جداگانه دارد:

۱ – سه مورد یا بیشتر سرطان روده بزرگ در فامیل داشته باشد.

۲ – دو نفر از این سه نفر، خویشاوندی درجه یک با هم داشته باشند.

مثلاً سه نفر از خانواده آقای محمد شریفی مبتلا به سرطان باشند که یکی مادربزرگِ مادری ایشان و دیگری دایی ایشان باشد.

۳ – یکی از این سه نفر،‌ به هنگام ابتلا سن زیر ۵۰ سال داشته باشد مثلاً دایی آقای شریفی در ۴۸ سالگی سرطان روده بزرگ گرفته است.

۴ – بیماران از دو نسل جداگانه باشند (مثل مادربزرگ و دایی آقای شریفی).

با وجود شرایط ذکر شده می‌گوییم آقای محمد شریفی مبتلا به سندرم لینچ است و لازم است بیماریابی دقیق در مورد ایشان انجام شود که شامل:

  1. بیماریابی از سن ۲۵ سالگی شروع شود.
  2. کولونوسکوپی هر ۲ سال یک بار انجام شود.
  3. چون مبتلایان به سندرم لینچ در خطر سرطان رحم و تخمدان نیز هستند، تمامی خواهران آقای شریفی، همچنین زنان فامیل که در تقسیم‌بندی جزء سندرم لینچ قرار می‌گیرند باید در فواصل مختلف تحت سونوگرافی لگن و همچنین نمونه‌برداری از آندومتر رحم قرار گیرند.

توجه داشته باشید که پزشکان وقتی با یک بیمار مبتلا به سرطان روده‌ بزرگ یا رحم یا تخمدان روبرو می‌شوند. بلافاصله از خود می‌پرسند که آیا بیمار جزء سندرم لینچ است یا خیر، اگر هست توصیه لازم به او وسایر اعضاء خانواده می‌شود تا به موقع بیماریابی شده و خدای‌ناکرده در صورت اثبات بیماری، اقدام درمانی هر چه سریعتر آغاز شود.

گروه ششم: یک جوان ۱۸ ساله به علت خونریزی از مقعد به پزشک مراجعه می‌کند. پس از انجام بررسی‌های تشخیص متوجه می‌شویم که صدها پولیپ در روده بزرگ او قرار دارد. وقتی از پولیپ‌ها نمونه‌برداری می‌کنیم، جواب می‌آید که پولیپ‌ها از نوع آدنوماتوز هستند، بیمار برای جراحی از نوع توتال کولکتومی (خارج کردن تمام روده بزرگ) به همراه آناستوموز ایلئوآنال (اتصال انتهای روده کوچک به مقعد) معرفی می‌گردد.

به چنین بیماری گفته می‌شود که مبتلا به سندرم پولیپوز (پولیپ‌های زیاد) است. چندین نوع سندرم پولیپوز داریم که در این کتاب نیازی به توضیح و تکمیل بحث آن‌ها نیست اما عنوان می‌شود که چهار نوع از این سندرمها با عناوین مختلف مثل سندرم گاردنر، سندرم تورکوت، پولیپوز خانوادگی و… نامیده می‌شوند و در نمونه‌برداری نوع پولیپها آدنوماتوز عنوان می‌شود. اگر کولون خارج نشود، صددرصد این بیماران تا ۴۰ سالگی مبتلا به سرطان روده بزرگ می‌شوند. بنابراین، خانواده این افراد و بخصوص فرزندان او در آینده، لازم است اقدامات بیماریابی که شامل سیگموئیدسکوپی (مشاهده سیگموئید) می‌باشد، از سنین بلوغ شروع شده، سالیانه تکرار گردد و به محض مشاهده پولیپ‌های آدنوماتو، بیمار برای جراحی معرفی گردد.

در پایان بحث سندرم پولیپوز عنوان می‌شود که دو بیماری یا سندرم پولیپوز داریم که نوع پولیپ‌های آن‌ها از نظر بافت‌شناسی آدنوماتو نیستند بلکه هامارتوم یا هیپرپلاستیک بوده و امکان بدخیمی یا سرطانی شدن پولیپ‌ها خیلی کم است و نیازی به بیماریابی معادل سایر سندرم‌های پولیپوز نیست.

گروه هفتم: خانم‌هایی را شامل می‌شود که قبلاً مبتلا به سرطان پستان، رحم و یا تخمدان شده و اکنون قرار است از نظر سرطان روده بزرگ بیماریابی شوند.

نحوه برخورد پزشکان با این گروه، دقیقاً مشابه برخورد با بیماران گروه اول و دوم است یعنی مشابه بستگان درجه اول مبتلا به سرطان کولون.

گروه هشتم: یا آخرین گروه افراد معمولی هستند یعنی در هیچکدام از گروه‌های هفت‌گانه ذکر شده قرار نمی‌گیرند.

در این گروه باید بیماریابی از سن ۴۰ سالگی و با معاینه مقعد توسط انگشت به صورت سالیانه آغاز شود.

اگر در این ۱۰ سال فرد مشکلی پیدا نکرد و به سن ۵۰ سالگی رسید از سن ۵۰ سالگی به بعد باید:

  1. سالیانه تست خون مخفی در مدفوع
  2. سیگموئیدسکوپی در ۲ سال متوالی و اگر منفی بود هر ۳ تا ۵ سال یک بار تا آخر عمر.

تفاوت این گروه با گروه اول در زمان شروع سیگموئیدسکوپی است یعنی اولین سیگموئیدسکوپی گروه اول در ۴۰ سالگی و در گروه افراد معمولی در ۵۰ سالگی آغاز می‌شود.

سؤال ۳ – ۴ : در تشخیص سرطان روده بزرگ از چه عواملی کمک گرفته می‌شود؟

همان‌طور که در فصل ۲ و در پاسخ به سؤال ۲-۴ عنوان شد، پزشکان برای تشخیص سرطان روده بزرگ سه قدم برمی‌دارند که این قدم‌ها یا مراحل در جدول ۳-۱ نشان داده شده است.

قدم‌های اول و دوم در هنگام ارائه پاسخ برای سؤالات قبلی توضیح داده شدند و اکنون قدم سوم یا استفاده از پاراکلینیک در تشخیص سرطان روده‌ بزرگ.

  1. کم‌خونی: همانطور که در مطالب قبلی عنوان شد، سرطان‌های روده بزرگ در قسمت کولون راست یا کولون بالارونده دیرتر از موارد مشابه در سمت چپ یا کولون نزولی تشخیص داده می‌شوند زیرا، مدفوع در این ناحیه رقیق، حتی آبکی بوده و بیمار دچار علائمی مثل یبوست یا تغییر در حالت اجابت مزاج نمی‌شود، در این حالت، تومور وقتی به اندازه کافی رشد کرد و در اثر تماس بعضی از بقایای مواد غذایی دچار آسیب شده خونریزی می‌کند. خونریزی معمولاً خفیف بوده و تغییری در رنگ مدفوع ایجاد نمی‌کند اما اگر طول بکشد باعث ایجاد کم‌خونی از نوع فقر آهن می‌شود. بر اساس همین آگاهی است که وقتی پزشکان با یک بیمار مبتلا به کم‌خونی بخصوص اگر از نوع فقر آهن باشد، همچنین بیمار یک مرد یا زن مسن باشد، برخورد می‌کنند تا آخرین قدم برای تشخیص علت از دست رفتن خون را برمی‌دارند چه بسا در مسیر همین قدم‌های تشخیصی به یک توده سرطانی در روده بزرگ برسند.
قدم اول: شرح حال بیمار  « ۱ – دل‌درد

۲ – یبوست، اسهال

۳ – خونریزی از مقعد، تغییر رنگ مدفوع

۴ – احساس توده در شکم

۵ – ضعف، بی‌حالی

۶ – طپش قلب و خستگی زودرس

قدم دوم: معاینه بیمار « ۱ – معاینه مقعد بیمار با انگشت (۲۰ درصد سرطان‌ها با معاینه توسط انگشت کشف می‌شوند)

۲ – رنگ‌پریدگی

۳ – لاغری مفرط بیمار

۴ – وجود توده در شکم

۵ – معاینه یک کبد بزرگ در صورت متاستاز

قدم سوم: استفاده از پاراکلینیک « ۱ – کم‌خونی، افزایش الکالین فسفاتاز و سایر آنزیم‌های کبدی

۲ – مثبت شدن آزمایش خون مخفی در مدفوع

۳ – ارزیابی یک ماده به نام آنتی‌ژن کارسینوامبریونیک

۴ – استفاده از رادیوگرافی و تنقیه با باریم

۵ – سیگموئیدسکوپی و کولونوسکوپی

۶ – سی‌تی‌اسکن

۷ – رادیوگرافی قفسه صدری

۸ – ام‌.آر.آی MRI = از لگن

۹ – اسکن PET

جدول ۳-۱ : قدم‌های اصلی در تشخیص سرطان روده بزرگ

  1. گاهی بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده نمی‌شود و بیمار تنها هنگامی به پزشک مراجعه می‌کند که ضایعه اولیه به کبد متاستاز داده باشد. در این حالت، آنزیم‌های کبدی از جمله فسفاتاز قلیایی (AP) در خون افزایش می‌یابد.
  2. مثبت شدن آزمون خون مخفی در مدفوع:

همانطور که در مبحث بیماریابی به آن اشاره شد، یکی از اقدامات تشخیصی استفاده از اثبات خون در مدفوع فرد می‌باشد.

انجام این تست نیاز به حوصله بیمار و دقت آزمایشگاه دارد.

در این روش از سه بار مدفوعِ متوالی و هر بار از دو قسمت مدفوع (جمعاً ۶ نمونه) نمونه‌گیری می‌شود.

برای آنکه آزمایش به اشتباه مثبت گزارش نشود، باید ۳ روز قبل از نمونه‌گیری، مصرف آسپرین قطع شود (قطع قرص‌های ۸۰ و ۱۰۰ میلی‌گرمی مورد استفاده در بیماریهای قلبی – عروقی ضرورت ندارد). طی ۳ روز قبل از نمونه‌گیری بیمار باید از خوردن گوشت قرمز، گوشت مرغ، ماهی و سبزیجاتی مثل شلغم، ترب پرهیز کند. مصرف ویتامین C، باعث منفی شدن کاذب تست می‌شود.

در یک مطالعه کلی مشخص شده است که حدود ۳ درصد افراد معمولی جامعه، تست خون مخفی در مدفوع مثبت دارند.

اگر طی بیماریابی متوجه تست مثبت در یک فرد شدیم، لازم است کولونوسکوپی کامل انجام دهیم و هر پولیپ که مشاهده کردیم، خارج کنیم.

اگر کولونوسکوپی انجام شود و چیزی وجود نداشته باشد، قدم بعدی برای بیماریابی (شامل تست خون مخفی در مدفوع و…)‌‌ ۱۰ سال بعد انجام شود زیرا کولونوسکوپی نرمال در یک فرد معمولی و بدون فاکتور خطرساز جدی، خیال ما را تا ۱۰ سال آینده، راحت می‌کند.

حدود ۱۵ درصد کسانی که تست مثبت دارند، در بررسی تکمیلی به تشخیص سرطان روده‌ بزرگ می‌رسیم و البته خوشبختانه در مراحل اولیه. میزان حساسیت تست خون مخفی در مدفوع حدود ۴۰ تا ۵۰ درصد است یعنی تنها ۴۰ تا ۵۰ درصد کسانی که سرطان روده بزرگ دارند، خونریزی در حد مثبت شدن تست می‌کنند بنابراین منفی شدن یک تست خون مخفی به معنای نبودن صددرصد سرطان نیست.

  1. ارزیابی یک ماده به نام آنتی‌ژن کارسینوامبریونیک:

Carcino Emberionic Antigen = CEA

این آنتی‌ژن یک تومور مارکر (به مقدمه رجوع کنید) است که در ۳۰ درصد موارد سرطان معده و حدود ۷۰ درصد سرطان روده بزرگ در خون افزایش می‌یابد.

از این ماده برای بیماریابی یا Screening سرطان‌های روده بزرگ استفاده نمی‌شود بلکه کاربرد اصلی آن همانند سرطان معده، در پیگیری بیماران پس از عمل جراحی سرطان است. اگر میزان آن پس از سرطان کاهش نیابد، نشان‌دهنده کامل نبودن عمل خارج‌‌سازی تومور یا متاستاز ناشناخته می‌باشد اما اگر میزان این ماده کاهش یابد ولی در دوره پیگیری بخصوص در ۶ ماهه اول مجدداً افزایش یابد، نشان‌دهنده عود بیماری است.

  1. استفاده از رادیوگرافی و تنقیه باریم:

اگر این عمل با استفاده از کنتراست دوبل (باریم و هوا) انجام شود. حدود ۸۰ درصد پولیپ‌های بزرگتر از یک سانتی‌متر را شناسایی می‌کند.

میزان حساسیت رادیوگرافی برای کشف سرطان روده بزرگ در مراحل اولیه حدود ۷۰ درصد می‌باشد بر همین اساس، باریم انما به عنوان یک تست مناسب برای بیماریابی در افراد فاقد علامت استفاده نمی‌شود، بلکه در افراد با خونریزی آشکار، همچنین در کسانی که به استفاده از کولونوسکوپی تن نمی‌دهند یا به هر دلیل کولونوسکوپی کامل (تمام کولون) امکان‌پذیر نیست، مورد استفاده قرار می‌گیرد.

شکل ۳-۲، نشان‌دهنده نمای شماتیک در کنار نمای رادیولوژیک سه بیمار است که هر کدام در قسمتی خاص دارای سرطان یا پولیپ می‌باشند.

شکل ۳-۲ : سرطان کولون

  1. اِندوسکوپی: این لغت که به‌صورت غلط مصطلح، آندوسکوپی تلفظ می‌گردد به معنی مشاهده داخل است و بر اساس محل مورد مشاهده تغییر می‌کند مثل سیستوسکوپی = مشاهده داخل مثانه، گاستروسکوپی = مشاهده داخل معده.

اقدامات اندوسکوپی برای تشخیص سرطان‌های روده بزرگ شامل سیگموئیدسکوپی (Sigmoidescopy = مشاهده سیگموئید) و کولونوسکوپی (Colonoscopy = مشاهده کولون) می‌باشد.

در روش سیگموئیدسکوپی از یک تیوپ به طول ۶۰ سانتی‌متر استفاده می‌شود که می‌توان به روده بزرگ وارد شد و تا ابتدای کولون عرض که نام دیگر آن خم طحالی است را مشاهده کرد. به‌طور متوسط از هر ۱۰۰ نفری که این اقدام تشخیصی را بر اساس قوانین بیماریابی ذکر شده انجام می‌دهند، یک نفر مبتلا به سرطان روده بزرگ خواهد بود. بر اساس یافته‌های سیگموئیدسکوپی پزشک در مورد اتمام اندوسکوپی یا ادامه بیماریابی با انجام کولونوسکوپی کامل تصمیم‌گیری خواهد کرد. به عنوان مثال اگر در سیگموئیدسکوپی یک پولیپ با نشانه‌های آسیب‌شناسی آدنوماتو مشاهده شد، بیمار باید حتماً تحت کولونوسکوپی کامل قرار گیرد.

انجام سیگموئیدسکوپی با خطرات کمی همراه است به صورتی که از هر ۱۰ هزار نفر، ۱ نفر دچار عوارضی مثل سوراخ‌شدگی می‌شوند.

کولونوسکوپی کامل: اگر برای بیماریابی در سرطان روده بزرگ، تنها از سیگموئیدسکوپی استفاده کنیم حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد سرطان‌ها را کشف نخواهیم کرد بنابراین در بیمارانی که با توجه به شرح حال فامیلی یا وجود سایر فاکتورها، شک زیادی برای سرطان روده بزرگ وجود دارد، باید کولونوسکوپی کامل انجام داد. در یک مطالعه بزرگ که بر روی مردان بدون علامت بین سن ۵۰ و ۷۵ ساله انجام شد و مورد کولونوسکوپی کامل قرار گرفتند، از هر ۱۰ نفر، ۱ نفر مبتلا به سرطان بود. در کولونوسکوپی کامل، با رعایت اقدامات ضروری، از هر ۱۰۰۰ نفر تنها ۳ نفر دچار عارضه‌هایی مثل خونریزی می‌شوند.

  1. سی‌تی‌اسکن: این وسیله نقش چندانی در بیماریابی یا تشخیص میزان درگیری بافت‌های اطراف کانسرهای روده بزرگ (مرحله‌بندی) بازی نمی‌کند و بسیاری از جراحان آن را ضروری نمی‌دانند. برعکس اگر بیمار مبتلا به سرطان رکتوم (مرحله انتهایی روده بزرگ قبل از راست روده) باشد، انجام ام‌آرآی (MRI) و همچنین سونوگرافی از طریق رکتوم می‌تواند در تشخیص میزان درگیری بافت‌های لگن مؤثر باشد.

۸ . رادیوگرافی قفسه صدری: از این وسیله تشخیصی برای آگاهی از وجود یا عدم وجود متاستاز (دست‌اندازی) در ریه استفاده می‌شود.

  1. اسکن PET : این روش تصویربرداری، حساسترین تست برای کشف برگشت سرطان در بیماری است که تحت عمل جراحی قرار گرفته و اکنون در آزمایشات انجام شده و پیگیری بیمار متوجه افزایش مجدد CEA شده‌ایم اما نمی‌دانیم که برگشت سرطان ناشی از محل اولیه سرچشمه می‌گیرد یا اینکه یک متاستاز دوردست اکنون رشد کرده و باعث افزایش CEA شده است.

سؤال ۲ – ۵ : سرطان روده بزرگ را چگونه مرحله‌بندی (Staging) می‌کنند و این مرحله‌بندی چه ارزشی دارد؟

همانند سایر قسمت‌های لوله گوارش، روده بزرگ نیز از داخل به خارج شامل لایه‌های زیر است:

  1. لایه مخاطی
  2. لایه زیرمخاطی
  3. لایه عضلانی
  4. لایه پوشاننده (سروز)

مرحله‌بندی سرطان روده بزرگ بر اساس میزان نفوذ سرطان در لایه‌های مختلف است. اگر تومور محدود به لایه مخاطی یا زیرمخاطی باشد به آن مرحله یا I Stage (A) می‌گویند.

اگر تومور به لایه عضلانی نفوذ کرده باشد مرحله (B) II نامیده می‌شود.

اگر تومور غدد لنفاوی دور و بر روده را درگیر کرده باشد مرحله (C) III و اگر به نقاط دوردست، متاستاز داده باشد مرحله IV (D) گفته می‌شود.

این تقسیم‌بندی‌ها که در مورد سرطان‌های روده بزرگ پس از جراحی و در سرطان‌های رکتوم توسط سونوگرافی داخل رکتال انجام می‌شود، نقش به سزایی در انتخاب نوع درمان کمکی برای سرطان‌های روده بزرگ و انتخاب نوع درمان برای سرطان‌های رکتوم دارد.

شکل ۳-۳، نشان‌دهنده نمایی شماتیک از مرحله‌بندی سرطان روده بزرگ است.

زیر مخاطی
مخاطی
لایه پوشاننده
لایه عضلانی
مرحله
صفر
مرحله
I
مرحله
II
مرحله
III
انتشار به اندامهای دوردست
غدد لنفاوی
مرحله
IV

شکل ۳-۳ : مرحله‌بندی سرطان روده بزرگ

سؤال ۳ – ۶ : سرطان روده بزرگ را چگونه درمان می‌کنند؟

برای سرطان روده بزرگ از سه اقدام اساسی:

۱ – جراحی ۲ – شیمی‌درمانی ۳ – تابانیدن اشعه (رادیوتراپی)

با توجه به مرحله‌ سرطان استفاده می‌شود. درمان می‌تواند شامل ۱ یا ترکیبی از ۲ و ۳ نوع اقدام درمانی باشد.

پس از تشخیص سرطان روده بزرگ، و در صورتی که متاستازهای متعدد نداشته باشد بیمار تحت عمل جراحی درمانی (کوراتیو = Curative) قرار می‌گیرد. هنگام جراحی غدد لنفاوی موضعی هم خارج می‌شوند تا پس از انجام آسیب‌شناسی به تعیین مرحله یا Stage بیمار کمک کنند.

شکل ۳-۴، عمل جراحی بر روی یک سرطان ناحیه کولون عرضی و شکل ۳- ۵، عمل جراحی بر روی یک سرطان روده بزرگ در انتهای کولون نزولی را نشان می‌دهد.

شکل ۳-۴ : جراحی بر روی سرطان ناحیه کولون عرضی

شکل ۳- ۵ : جراحی بر روی سرطان ناحیه انتهایی کولون نزولی

اگر قبل از جراحی ثابت شود که بیماری پیشرفته بوده و دارای متاستازهای متعدد می‌باشد، درمان پالیاتیو به منظور جلوگیری از انسداد و خونریزی انجام می‌شود.

در مورد بیمارانِ قابل درمان جراحی از نوع کوراتیو، پس از آنکه عمل جراحی انجام شد و جواب آسیب‌شناسی به همراه پاسخ درگیری یا عدم درگیری غدد لنفاوی مشخص شد، بیمار بر اساس مرحله‌ای که در آن قرار دارد (ذکر شده در پاسخ به سؤال قبلی) تحت درمان تقویتی (شیمی درمانی – رادیوتراپی) قرار می‌گیرد یا از آن صرف‌نظر می‌شود، به‌طور خلاصه درمان بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ عبارت‌است‌از:

مرحله (A) I : جراحی به تنهایی کافی است و نیازی به درمان تقویتی نیست.

مرحله B (II) : اتفاق نظر کلی و عمومی بر استفاده از شیمی‌درمانی تکمیلی در این مرحله وجود ندارد، البته عده‌ای معتقدند انواع پیشرفته این مرحله که با عنوان ۲B نامگذاری می‌شوند، شاید از شیمی‌درمانی سود ببرند.

مرحله (C) III : استفاده از فلورواوراسیل با همراهی لوامیزول (برای یکسال) یا لوکوورین (Leukovorin)‌ برای ۶ ماه، میزان زنده بودن و همچنین عاری بودن فرد از بیماری را افزایش می‌دهد و اتفاق نظر کلی در این مورد وجود دارد.

مرحله IV (D)  : در این مرحله بیماران دارای متاستازهای دوردست می‌باشند که محل‌های شایع عبارتند از: کبد، ریه، استخوان و…

اگر تعداد متاستازها زیاد باشد یا محل متاستاز استخوان باشد، جراحی انجام شده کوراتیو نخواهد بود بلکه جنبه پالیاتیو دارد، در این حالت ثابت شده است که شیمی‌درمانی و رادیوتراپی می‌توانند باعث افزایش طول عمر و کوچک کردن توده سرطانی بشوند.

اگر متاستاز کبدی منفرد باشد، به علاوه استخوان‌ها محل متاستاز نباشند، عده‌ای معتقدند، جراحی کوراتیو برای سرطان با همراهی خارج کردن متاستاز کبدی و همراهی شیمی‌درمانی – رادیوتراپی تا حدود زیادی به افزایش طول عمر و درمان قطعی بیماری کمک خواهد کرد. داروهایی که با عنوان شیمی‌درمانی در درمان متاستازهای کبدی مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارتند از: فلورواوراسیل (Fluorouracil)، لوکوورین (Leucovorin)، آیرینوتکان (Irinotecan) و کاپسیتابین (Capecitabine) با نام تجاری زلودا (Xeloda)

سؤال ۳ – ۷ : برای پیشگیری اولیه از سرطان‌های روده بزرگ چه اقداماتی می‌توان انجام داد؟

علاوه بر رعایت رژیم‌های غذایی، قطع سیگار، کاهش وزن و ورزش کافی که می‌توانند نقش مهمی در حفاظت از فرد داشته باشند انجام اقدامات جلوگیری‌کننده (پروفیلاکسی) زیر می‌توانند کمک‌کننده باشند.

  1. افزایش مصرف سبزیجات، میوه‌جات و فیبرهای غذایی (نخود،

لوبیا و…)

  1. مصرف روزانه ۳ گرم کربنات کلسیم
  2. مصرف فولیک‌اسید روزانه
  3. مصرف ویتامین‌های ضد سرطان مثل ویتامین E، A و C
  4. مصرف روزانه ۳۲۵ میلی‌گرم آسپرین
  5. استفاده از داروهای ضد التهاب غیرکورتونی مثل دیکلوفناک‌سدیم

سؤال ۳ – ۸ : پس از انجام جراحی، چگونه بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ را پیگیری می‌کنیم؟

پیگیری پس از عمل جراحی شامل سه مرحله است که همچون سه قدم ضروری برای تشخیص سرطان روده بزرگ عبارتند از:

۱- شرح حال ۲- معاینه ۳- پاراکلینیک

به بیمار گفته می‌شود ۵ سال اول هر ۳ ماه یک‌بار مراجعه کند. بیمار وقتی پس از ۳ ماه به مطب مراجعه می‌کند، علاوه بر معاینه توسط پزشک و پاسخ دادن به سؤالات او در مورد دردهای شکمی، خونریزی از مقعد، استفراغ… با خود آزمایشات نوشته شده در سری قبل توسط پزشک یعنی:

  1. تست خون مخفی در مدفوع
  2. آنزیم‌های کبدی شامل AST، ALT و الکالین فسفاتاز
  3. اندازه‌گیری CEA

را به همراه خود می‌آورد تا پزشک با مطالعه آن‌ها در مورد عود بیماری نتیجه‌گیری کند.

علاوه بر انجام اقدامات فوق، بیمار برای اولین‌‌بار پس از ۶ ماه که از جراحی گذشت، مورد کولونوسکوپی کامل قرار می‌گیرد، پس از آن و در صورت نرمال بودن کولونوسکوپی اولیه، این کار سالیانه برای ۳ سال و پس از آن هر ۳ سال ۱ بار، انجام می‌شود.

بیمار باید دقیقاً به توصیه‌های پزشک مبنی بر مراجعه منظم و مکرر جهت پیگیری بیماری خود (معاینه، آزمایش و کولونوسکوپی) عمل کرده و پزشک را از رویدادهای اتفاق افتاده باخبر کند. آخرین مورد از تکرار این درس و تجربه گران‌قیمت اما دردناک من مربوط به بیماری ۷۵ ساله می‌شود که مدتی قبل با خونریزی روشن از مقعد مراجعه کرد و پس از کولونوسکوپی متوجه توده‌ای سرطانی در روده بزرگ او شدم. بیمار عنوان می‌کرد که ۳ سال قبل پس از تشخیص سرطان، تحت درمان جراحی قرار گرفته، اما طی این مدت به پزشک خود مراجعه نکرده و البته مشکل خاصی هم نداشته تا اینکه اخیراً دچار خونریزی شده و به توصیه یکی از دوستان خود، پزشک جدیدی را انتخاب کرده است. اشتباهی آشکار از سوی بیماری که توصیه‌های پزشک خود مبنی بر پیگیری منظم را جدی نگرفته‌ است و اکنون باید تاوان سنگینی بابت این اشتباه بپردازد.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

پنج × 3 =