آنفولانزا
شهریور ۱۲, ۱۳۹۹
فشارخون بالا
شهریور ۱۲, ۱۳۹۹

بیماری های عروق قلبی(سکته قلبی)

بیماریهای عروق قلبی

به‌ زبان‌ ساده‌

 

 

هر سؤالی‌ که‌ راجع‌ به‌ علل‌، علائم‌ و نشانه‌ها، تشخیص‌ و درمان‌

بیماریهای عروق قلبی

در ذهن‌ شما وجود دارد پاسخش‌ را در این‌ کتاب‌ خواهید یافت‌

 

 

تألیف‌:

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

(متخصص داخلی نمونه در سال ۱۳۸۵)

 

 

 

دفتر تهران‌: تلفاکس‌ ۷۷۶۵۰۱۵۹ – همراه‌ ۰۹۱۲۲۵۴۵۶۰۰

Web: Kerdegari.com    Email: Info@Kerdegari.com

 

بیماریهای عروق قلبی

به‌ زبان‌ ساده‌

دکتر احمد محمودآبادی‌

دارای‌ بورد تخصصی‌ بیماریهای‌ داخلی‌

چاپ‌ سوم‌: ۱۳۸۷

تیراژ: ۵۰۰۰ نسخه‌

مدیر تولید: غلامرضا کردگاری‌

صفحه‌آرایی: راحله‌ محمودآبادی‌

چاپ‌: مطبوعاتی

شابک‌: ۲-۱۰-۲۷۳۶-۹۶۴-۹۷۸

ISBN: 978-964-2736-10-2

۱۹۰۰ تومان

 

 

 

 

این کتاب

تقدیم می‌گردد به

یاد و خاطره دوست‌داشتنی

مادربزرگِ همسر عزیزم

مرحومه بانو اقدس‌الملوک شریعتمداری

(بیات‌مختاری)

با دنیایی از آرزو

برای آرامش روح مهربانش

؟؟؟

؟؟؟

؟؟؟

؟؟؟

 

 

فهرست‌

 

…………………… مقدمه‌…………………………………………………………………………… ۹

فصل ۱ : کلیات بیماریهای عروق قلبی

سؤال ۱ – ۱ : عروق تغذیه‌کنندۀ قلب چه خصوصیاتی دارند؟……………… ۱۱

سؤال ۱ – ۲ : پدیدۀ تنگی عروق قلبی چگونه آغاز شده و پیش می‌رود؟ ۱۲

سؤال ۱ – ۳ : انفارکتوس حاد میوکارد (سکتۀ قلبی) با چه مکانیزمی بوجود می‌آید؟   ۱۴

سؤال ۱ – ۴ : بیماریهای عروق قلبی را چگونه تقسیم‌بندی می‌کنند؟……. ۱۶

سؤال ۱ – ۵ : آنژین صدری پایدار چیست؟……………………………………….. ۱۶

سؤال ۱ – ۶ : بیماری حاد کرونر چیست و چه خصوصیاتی دارد؟………. ۱۷

سؤال ۱ – ۷ : انفارکتوس حاد قلبی چیست؟………………………………………. ۱۸

سؤال ۱ – ۸ : منظور از نارسایی احتقانی قلب به علت بیماری عروق قلبی چیست؟     ۱۸

سؤال ۱ – ۹ : مرگ ناگهانی در اثر بیماری عروق قلبی چگونه اتفاق می‌افتد؟ ۱۹

سؤال ۱ – ۱۰ : منظور از ایسکمی خاموش چیست؟……………………………. ۲۰

سؤال ۱ – ۱۱ : چه عواملی باعث سرعت‌بخشیدن به ایجاد و تشدید بیماریهای عروق قلبی می‌شوند؟       ۲۰

سؤال ۱ – ۱۲ : سیگار کشیدن چه تأثیری بر بیماریهای عروق قلبی دارد؟ ۲۲

سؤال ۱ – ۱۳ : نقش فشار خون در بیماریهای عروق قلبی چیست؟……… ۲۳

سؤال ۱ – ۱۴ : تأثیر دیابت بر بیماریهای عروق کرونری چگونه است؟.. ۲۳

سؤال ۱ – ۱۵ : چربی‌ها چه تأثیری به بیماریهای عروق قلبی دارند و زیادی آن‌ها در خون چگونه درمان می‌شود؟  ۲۳

سؤال ۱ – ۱۶ : وزن ایده‌آل برای جلوگیری از بیماریهای عروق قلبی چگونه محاسبه می‌شود؟   ۲۴

سؤال ۱ – ۱۷ : منظور از فعالیت فیزیکی مناسب برای جلوگیری از بیماریهای عروق قلبی چیست؟         ۲۶

سؤال ۱ – ۱۸ : ویتامین‌های گروه B (۶B و ۱۲ (Bو اسیدفولیک چه نقشی در جلوگیری از بیماریهای عروق قلبی دارند؟           ۲۶

سؤال ۱ – ۱۹ : آسپرین چه نقشی در جلوگیری از پیشرفت بیماریهای عروق کرونری دارد؟      ۲۶

سؤال ۱ – ۲۰ : آیا داروهای خانوادۀ کاپتوپریل در پیشگیری از بیماریهای عروق قلبی مؤثر هستند؟        ۲۷

سؤال ۱ – ۲۱ : هورمون درمانی در خانم‌های یائسه چه تأثیری در بیماریهای عروق قلبی دارد؟  ۲۸

سؤال ۱ – ۲۲ : ویتامین E، به چه میزان برای جلوگیری از بیماریهای عروق کرونر مفید است؟   ۲۸

سؤال ۱ – ۲۳ : چگونه و با استفاده از چه امکاناتی می‌توان به تشخیص بیماریهای عروق قلبی رسید؟      ۲۹

فصل ۲ : آنژین صدری پایدار و ناپایدار

سؤال ۲ – ۱ : تعریف آنژین صدری پایدار چیست؟……………………………. ۳۹

سؤال ۲ – ۲ : آنژین صدری پایدار چگونه تشخیص داده می‌شود؟………. ۴۱

سؤال ۲ – ۳ : چه بیماریهای دیگری علائم شبیه آنژین صدری پایدار را تقلید می‌کنند؟            ۴۱

سؤال ۲ – ۴ : الکتروکاردیوگرام (نوار قلب) به چه میزان در تشخیص آنژین صدری پایدار مفید است؟    ۴۲

سؤال ۲ – ۵ : بیماران را از نظر احتمال وجود بیماریهای عروق قلبی چگونه تقسیم‌بندی می‌کنند؟           ۴۲

سؤال ۲ – ۶ : تست استرس ورزش چه نقشی در تشخیص بیماریهای عروق قلبی دارد؟           ۴۳

سؤال ۲ – ۷ : در چه صورت نمی‌توان از تست استرس ورزش برای تشخیص بیماری آنژین صدری پایدار استفاده کرد؟      ۴۳

سؤال ۲ – ۸ : آنژیوگرافی چه جایگاهی در تشخیص آنژین صدری پایدار دارد؟         ۴۴

سؤال ۲ – ۹ : بیماران مبتلا به آنژین صدری پایدار را از نظر شدت (توانایی میزان فعالیت) به چند دسته تقسیم می‌کنند؟      ۴۵

سؤال ۲ – ۱۰ : اکوکاردیوگرافی معمولی و در حالت استراحت چه نقشی در تشخیص آنژین صدری دارد؟           ۴۵

سؤال ۲ – ۱۱ : چه اقدامات درمانی می‌توان برای بیماران مبتلا به آنژین صدری انجام داد؟       ۴۶

سؤال ۲ – ۱۲ : در چه صورت از عمل باز کردن رگ توسط جراحی در درمان آنژین صدری پایدار استفاده می‌کنیم. این اقدام به چه روش‌هایی صورت می‌گیرد؟……………………………………….. ۵۰

سؤال ۲ – ۱۳ : انجام عمل جراحی قلب باز برای درمان آنژین صدری در چه کسانی انجام می‌شود، بیماران چگونه انتخاب می‌شوند، چه خوبیها و چه خطراتی دارد؟………………………………………… ۵۲

سؤال ۲ – ۱۴ : آنژیوپلاستی در چه کسانی انجام می‌شود و دارای چه ارزشی است؟   ۵۳

سؤال ۲ – ۱۵ : بیماران مبتلا به آنژین صدری چگونه پیگیری می‌شوند؟. ۵۶

سؤا ل ۲ – ۱۶ : منظور از آنژین بعد از غذا (Post prandial angina) چیست؟ ۵۷

سؤال ۲ – ۱۷ : آنژین پرنیزمتال چیست؟…………………………………………….. ۵۷

سؤال ۲ – ۱۸ : آیا تاکنون لغت سندرم ایکس (X) را شنیده‌اید؟…………… ۵۸

سؤال ۲ – ۱۹ : آنژین صدری ناپایدار چه تعریفی دارد؟……………………… ۵۸

سؤال ۲ – ۲۰ : سندرم حاد کرونری چیست؟……………………………………… ۵۹

سؤل ۲ – ۲۱ : آنژین صدری ناپایدار چیست؟……………………………………. ۵۹

سؤال ۲ – ۲۲ : چه چیزی باعث بوجود آمدن آنژین ناپایدار می‌شود؟….. ۶۰

سؤال ۲ – ۲۳ : چه خطراتی این بیماران را تهدید می‌کند؟………………….. ۶۰

سؤال ۲ – ۲۴ : بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار را بر اساس چه معیارهایی تقسیم‌بندی می‌کنند؟   ۶۰

سؤال ۲ – ۲۵ : برای بیماران بستری با تشخیص آنژین ناپایدار، چه اقدامات تشخیصی انجام می‌شود؟      ۶۲

سؤال ۲ – ۲۶ : بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار تحت چه نوع اقدامات درمانی قرار می‌گیرند؟     ۶۲

سؤال ۲ – ۲۷ : درمان بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار از چه اجزائی درست شده است؟ ۶۳

سؤال ۲ – ۲۸ : کدام دسته از بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار بهتر است تحت عمل جراحی باز کردن عروق با روش جراحی قلب باز (CABG) قرار می‌گیرند؟……………………………………………………………. ۶۳

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مقدمه‌

 

بیماریهای عروق قلبی که از آن‌ها با عناوین دیگری همچون، بیماریهای ایسکمیک قلبی و یا بیماریهای عروق کرونری یاد می‌‌شود، شایعترین علت مرگ و میر در بسیاری از جوامع، از جمله کشور ما به‌شمار می‌آیند.

اگر چه تنگ شدن عروق قلبی همانند تنگ شدن سایر عروق بدن یک پدیدۀ وابسته به گذر عمر و افزایش سن است اما وجود عواملی که آن‌ها را فاکتور خطرساز (Risk factor) می‌نامیم  باعث بوجود آمدن این گروه از بیماریها در سنین پایین‌تر می‌‌شود.

من در کتاب‌های دیگر و با عناوین جداگانۀ دیابت، فشار خون و اختلالات چربی خون به توضیح کامل بعضی از این فاکتورهای خطرساز پرداخته‌ام و امیدوارم که در سری دوم از مجموعه کتاب‌های «بیماریها به زبان ساده» بتوانم، سایر فاکتورهای خطرساز مثل چاقی، دخانیات، استرس‌های روزمره را به‌طور کامل تشریح کنم.

قلب مانند همۀ اعضاء بدن برای فعالیت و ادامه حیات به انرژی نیاز دارد، مواد اولیه لازم برای تولید انرژی از طریق رگ‌هایی که آن‌ها را با عنوان عروق قلبی یا عروق کرونر می‌شناسیم به سلول‌های قلبی می‌رسد. اگر پدیدۀ تنگی عروق در رگ‌های تغذیه‌کنندۀ قلب شدید باشد، خونرسانی به آن مختل شده و باعث بوجود آمدن یک سری از علائم بالینی می‌شود که آن‌ها را به نام بیماریهای عروق قلبی یا بیماریهای ایسکمیک قلبی می‌شناسیم.

در این کتاب سعی کرده‌ام تا همانند سایر بیماریها، به ساده‌ترین روش ممکن پایه و اساس ایجاد بیماریهای عروق قلبی، همچنین عوامل شتاب‌دهنده، تظاهرات بالینی، اقدامات تشخیصی و در نهایت برخورد درمانی با این گروه از بیماریها را توضیح دهم.

امیدوارم توضیحات من که به واسطۀ آن‌ها، پا را از گلیم خود درازتر کرده و در کار اساتید قلب دخالت کرده‌ام، بتواند کمکی هر چند اندک برای افزایش سطح آگاهی بیماران قلبی باشد.

در آماده‌سازی‌ و انتشار این‌ کتاب‌ از کمک‌های‌ بی‌دریغ‌ جناب‌ آقای‌ مهندس‌ غلامرضا کردگاری‌ مدیرعامل‌ محترم‌ انتشارات‌ کردگاری‌، همچنین‌ همسر مهربانشان‌ سرکار خانم‌ راحله‌ محمودآبادی‌ برادرزاده‌ عزیزم‌ یاری‌ گرفته‌ام‌، آرزوی‌ موفقیتشان‌ را دارم‌.

در پایان‌ از خوانندگان‌ محترم‌ این‌ کتاب‌ خواهشمندم‌ نظریات‌ و سؤالات‌ خود را با آدرس‌ اینجانب‌ در میان‌ بگذارند تا بتوانم‌ در چاپ‌های‌ بعدی‌ از آن‌ها استفاده‌ کنم‌. آرزوی‌ من‌ بهبود سطح‌ اطلاعات‌ عمومی‌ بیماران‌ و شناخت‌ بهتر آن‌ها از بیماریشان‌ است‌ تا بتوانند با سلاح بزرگ دانایی به نبرد با بیماری خود رفته و زندگی سالمتری داشته باشند.

دکتر احمد محمودآبادی‌

آدرس‌ مطب‌ : مشهد ـ خیابان‌ احمدآباد ـ بین‌ عارف‌ و پرستار ـ طبقه‌ فوقانی‌ داروخانه‌ شبانه‌روزی‌ احمدآباد ـ طبقه‌ سوم‌ ـ دکتر محمودآبادی ـ تلفن‌ ۸۴۰۵۰۵۵

 

 

 

 

فصل‌ اول‌

کلیات بیماریهای عروق قلبی

سؤال ۱ – ۱ : عروق تغذیه‌کننده قلب چه خصوصیاتی دارند؟

همانطور که در شکل ۱-۱ ملاحظه می‌کنید، دو رگ اصلی تغذیه‌کنندۀ قلب که عروق کرونری راست و چپ نام دارند از ابتدای شریان آئورت (بلافاصله پس از دریچۀ آئورتی) جدا شده و به عضلات قلب خونرسانی می‌کنند. خونرسانی و تغذیه قلب تقریباً به‌طور کامل از طریق این دو شریان انجام می‌شود.

شریان نزولی
قدامی چپ
شریان چرخشی
سمت چپ
شریان اصلی چپ
شریان کرونری راست

شکل ۱-۱ : عروق تغذیه کننده قلب (عروق کرونری)

خونی که در داخل قلب جریان دارد و در آن رفت‌وآمد می‌کند تنها می‌تواند بخش کوچکی از لایه داخلی عضلۀ قلب را تغذیه کند. شریان کرونر چپ عمدتاً به قسمت‌های قدامی و جانبی بطن چپ اما شریان کرونر راست به اغلب قسمت‌های بطن راست و در ۸۰ تا ۹۰ درصد افراد به قسمت پشتی بطن چپ نیز خونرسانی می‌کند.

به‌طور متوسط جریان خون کرونر انسان در حال استراحت حدود ۲۲۵ میلی‌لیتر در دقیقه است یعنی حدود ۴ تا ۵ درصد کل برون‌ده قلب.

دو شریان اصلی کرونری راست و چپ در مسیر خود به شاخه‌های کوچکتر تقسیم شده و نام‌های جداگانه‌ای می‌گیرند، به عنوان مثال شریان اصلی کرونر چپ اندکی پس از جدا شدن از تنۀ شریان آئورت به دو شاخۀ اصلی تقسیم می‌شود که عبارتند از:

  1. شریان چرخشی سمت چپ
  2. شریان نزولی قدامی چپ

تقسیم‌بندی شریان‌های کرونری قلب در شکل۱-۱ نشان داده شده‌اند.

سؤال ۱ – ۲ : پدیدۀ تنگی عروق قلبی چگونه آغاز شده و پیش می‌رود؟

آترواسکلروز که معنی آن ایجاد پلاک‌‌های سفت در دیوارۀ عروق می‌باشد آغازکننده پدیده‌ای است که سرانجام آن بیماریهای عروق قلبی نامگذاری می‌شود. علاوه بر قلب، عروق سایر ارگان‌های بدن مثل مغز، کلیه‌ها، اندام‌ها و… نیز دچار پدیدۀ آترواسکلروز می‌شوند که توضیح و تفسیر آن‌ها خارج از بحث کنونی ما می‌باشد. شکل ۱-۲، نشان‌دهنده یک پلاک تنگ‌کننده شریان است.

پلاک تنگ‌کننده
شریان

 

شکل ۱-۲ : پلاک تنگ‌کننده شریان نزولی قدامی چپ

به زبان ساده می‌توان گفت که آترواسکلروز شایعترین علت کاهش جریان خون کرونری می‌باشد. فرآیند از این قرار است:

در افرادی خاص که استعداد ژنتیکی به آترواسکلروز دارند یا در افرادی که کلسترول و سایر چربی‌ها را بیش از حد مصرف می‌کنند به‌علاوه دارای فاکتورهای خطرساز دیگر برای ایجاد آترواسکلروز مثل دیابت، فشار خون بالا، چاقی و… هستند، به تدریج مقدار زیادی کلسترول بخصوص از نوعی که در LDL وجود دارد در زیر سلول‌های پوشانندۀ دیوارۀ داخلی عروق بسیاری از نقاط بدن که به آن‌ها اندوتلیال گفته می‌شود رسوب می‌کند. به تدریج نواحی ذکر شده، مستعد ایجاد بافت فیبری شده و کلسیم نیز در آن‌ها رسوب می‌‌کند. اکنون به این نواحی، پلاک‌های آترواسکلروزی گفته می‌شود که ترکیبی از چربی‌ها، سلول‌های ماکروفاژ، کلسیم، سلول‌های عضلات صاف و سلول‌های فیبروبلاست می‌باشند. این پلاک‌ها به داخل مجرای عروق رشد کرده و باعث تنگی آن‌ها می‌شود. شکل ۱-۳، نشان‌دهنده یک پلاک چربی همراه با اجزاء تشکیل‌دهنده آن است که باعث ایجاد تنگی در رگ شده است.

پلاک آترواسکلروز

شکل ۱-۳ : تنگی رگ تغذیه‌کننده قلب

وقتی تنگی به مرحلۀ حادی رسید باعث بوجود آمدن نوعی بیماری می‌شود که مهمترین علامت آن درد قفسۀ صدری هنگام فعالیت می‌باشد. به این حالت آنژین صدری پایدار گفته می‌شود که بر اساس شدت علائم بالینی ایجاد شده درجه‌بندی شده و نامگذاری می‌شود (به بحث آنژین صدری مراجعه شود). گاهی این تنگی‌ها دچار یک حملۀ حاد شده و با دو مکانیزمی که در زیر توضیح داده می‌شود، انسداد حاد عروق کرونر ایجاد می‌کند که باعث بوجود آمدن نوعی دیگر از بیماریهای عروق کرونر با نام انفارکتوس حاد قلبی می‌شود.

سؤال ۱ – ۳ : انفارکتوس حاد میوکارد (سکتۀ قلبی) با چه مکانیزمی بوجود می‌آید؟

هنگام پاسخ به سؤال قبلی، در مورد فرآیند آترواسکلروز که منجر به تنگی تدریجی عروق قلبی می‌شود صحبت کردیم و گفتیم که این پدیده آنقدر شدید شده تا در نهایت آنژین صدری ایجاد می‌کند. بیمار مبتلا به آترواسکلروز عروق کرونر یا از بیماری خود بی‌خبر است (به علت شدید نبودن تنگی یا عدم فعالیت کافی در افرادی که به علت ضایعات نخاعی فعالیت فیزیکی شدید ندارند) و یا اینکه با تشخیص آنژین صدری پایدار تحت نظر و درمان قرار دارد. حالا و در این موقعیت ۲ اتفاق می‌تواند باعث بسته شدن ناگهانی عروق کرونر شود که نتیجه آن انفارکتوس حاد میوکارد یا سکتۀ قلبی نامیده می‌شود.

اتفاق اول: این اتفاق هنگامی‌ آغاز می‌شودکه پلاک‌های آترواسکلروز قرار گرفته زیر لایه اندوتلیال آن را پاره کرده و خود در معرض برخورد با خون جاری قرار می‌گیرد. وقتی خون جاری با سطح ناصاف پلاک برخورد می‌کند، آبشاری آغاز می‌شود که انتهای آن ایجاد یک لخته خونی با عنوان ترومبوز است. ترومبوز ایجاد شده گاهی در جای خود باقی مانده و تا انسداد کامل رگ رشد می‌کند. اما گاهی جدا شده و در مسیر خود اما عروق باریکتر، انسداد ایجاد می‌کند. این حالت آمبولی (embolus) نامیده می‌شود. شکل ۱-۴، شریانی را نشان می‌دهد که توسط یک لخته بسته شده است.

لخته خون
قطع جریان خون
جریان خون
نرمال

شکل ۱-۴ : بسته شدن رگ توسط یک لخته خونی

اتفاق دوم: در این حالت عضله صافی که در کنار پلاک آترواسکلروتیک قرار دارد، در اثر برخورد لبۀ پلاک با آن تحریک شده و منقبض می‌شود. انقباض ایجاد شده در رگی که خود درجاتی از تنگی را دارا می‌باشد، منجر به انسداد کامل آن شده که نتیجۀ چنین انسدادی انفارکتوس حاد قلبی ناشی از اسپاسم نامگذاری می‌شود.

سؤال ۱ – ۴ : بیماریهای عروق قلبی باعث بوجود آمدن چه علائم کلینیکی در فرد می‌شوند یا به عبارت دیگر: بیماریهای عروق قلبی را چگونه تقسیم‌‌بندی می‌کنند؟

بیماریهای عروق قلبی که مکانیزم ایجاد آن تنگی و یا انسداد رگ‌های قلب می‌باشد می‌توانند باعث بوجود آمدن علائم متعدد در فرد بشوند، به زبانی دیگر، فرد مبتلا به بیماریهای عروق قلبی با یکی از علائم پنجگانه زیر به پزشک مراجعه می‌کند.

۱ – آنژین پایدار
۲ – بیماری

کرونری «

حاد

۱ – آنژین ناپایدار %۶۰
۲- انفارکتوس

حاد قلبی«

%۴۰

۱- بدون بالارفتن قطعۀ ST در نوار قلب ()

۲- همراه با بالارفتن‌قطعۀ ST در نوار قلب()

۳ – نارسایی احتقانی قلب
۴ – مرگ ناگهانی
۵ – ایسکمی خاموش

سؤال ۱ – ۵ : آنژین پایدار چیست؟

مرد ۶۰ ساله‌ای را در نظر بگیرید که با شکایت از درد قفسۀ صدری، تنگی نفس و احساس فشار بر قفسۀ سینه به هنگام فعالیت سنگین مثل بالا رفتن از پله‌های یک ساختمان سه طبقه به پزشک مراجعه می‌کند، او اظهار می‌دارد که از مدت‌ها قبل این علائم را داشته اما به آن اهمیتی نداده و به پزشک مراجعه نکرده است. مشخص می‌شود که بیمار از ۱۰ سال قبل به علت فشار خون بالا تحت درمان با قرص آتنولول به میزان ۱۰۰ میلی‌گرم در روز بوده است.

پزشک از او در حالت استراحت نوار قلب می‌گیرد که نکته مهمی مشاهده نمی‌شود برای بیمار تست ورزش درخواست می‌شود این تست در دقیقه هفتم به علت دردی که در قفسۀ صدری بیمار بوجود می‌آید قطع می‌گردد. پزشک با مطالعه نوار قلب و ارزیابی بیمار به او می‌گوید که مبتلا به بیماری عروق کرونر یا بیماری ایسکمی قلبی از نوع آنژین صدری پایدار می‌باشد.

سؤال ۱- ۶ : بیماری حاد کرونر چیست و چه‌خصوصیاتی دارد؟

این حالت خود به دو زیرگروه دیگر تقسیم می‌شود که عبارتند از: الف- آنژین ناپایدار ب – انفارکتوس حاد قلبی.

برای درک حالت آنژین ناپایدار اجازه بدهید مثالی بزنم. بیماری که در بحث آنژین صدری پایدار معرفی کردیم را در نظر بگیرید. این بیمار اگر در مراجعه به پزشک اظهار کند که:

  1. تاکنون هیچ شکایتی از درد قفسۀ صدری نداشته و مشکل او طی یک هفتۀ اخیر آغاز شده است. یا بگوید:
  2. از مدت‌ها قبل دچار درد قفسۀ صدری بوده، اما اکنون شدیدتر شده و یا با حرکات کمتر دچار درد می‌شود. یا بگوید:
  3. قبلاً با فعالیت دچار درد قفسۀ صدری می‌شد اما اکنون در حال استراحت هم دچار درد قلبی می‌شود. می‌گوییم بیمار دچار آنژین ناپایدار است و برخورد تشخیصی درمانی ما با او متفاوت است.

سؤال ۱ – ۷ : انفارکتوس حاد قلبی چیست؟

ساعت ۷ صبح یک خانم ۷۶ ساله با شکایت از درد قفسۀ صدری به اورژانس آورده می‌شود. نامبرده بیمار شناخته شده عروق قلبی بوده که از ۳ سال قبل تحت نظر پزشک مداوا می‌شده است. در اورژانس از بیمار نوار قلب به عمل می‌آید که تفسیر پزشک اورژانس از آن انفارکتوس حاد قلبی است. بیمار بلافاصله به سی‌سی‌یو منتقل شده و اقدامات درمانی آغاز می‌شود.

سؤال ۱ – ۸ : منظور از نارسایی احتقانی قلب، به علت بیماری عروق کرونر چیست؟

یک مرد ۵۰ ساله که از ۴ سال قبل با تشخیص بیماری عروق کرونر تحت درمان می‌‌باشد، با شکایت از تنگی نفس فعالیتی، بیدار شدن از خواب در نیمه‌های شب به علت تنگی نفس، تشدید تنگی نفس پس از دراز کشیدن و… به پزشک مراجعه می‌‌کند.

پزشک برای بیمار رادیوگرافی قفسۀ صدری درخواست می‌کند، از بیمار اکوکاردیوگرافی به عمل آورده و به او می‌گوید که با توجه به اختلالات موجود در نوار قلب، رادیوگرافی قفسۀ صدری و یافته‌های اکوکاردیوگرافیک، دچار نارسایی احتقانی قلب شده است و لازم است تحت اقدامات تشخیصی، درمانیِ تکمیلی قرار گیرد. بیمار مورد آنژیوگرافی و اسکن قلب قرار می‌گیرد. کاندید عمل جراحی قلب باز می‌شود. پس از انجام عمل بای‌پس قلبی، تا حدود زیادی نارسایی احتقانی قلبی او برطرف شده و تواناییش برای انجام بسیاری از کارها، افزایش می‌یابد.

سؤال ۱ – ۹ : مرگ ناگهانی در اثر بیماری عروق قلبی چگونه اتفاق می‌افتد؟

رانندگانی که در پشت چراغ قرمز ایستاده‌اند، پس از سبز شدن چراغ متوجه می‌شوند که راننده ماشین جلویی قصد حرکت کردن ندارد. بعد از بوق‌های ممتد از ماشین پیاده می‌شوند تا به خاطرش بیاورند که سبز شدن چراغ نشانه حرکت است.

وقتی از شیشه به پشت فرمان خیره می‌شوند، مردی میانسالی را می‌بینند که سرش به روی شانه افتاده و «تو گویی که هرگز ز مادر نزاد»

آنچه بیان شد، سکانس پایانی زندگی مردی است که مرگ ناگهانی قلبی یا (Sudden cardiac death) را در پیش چشم دیگران به نمایش می‌گذارد.

شبیه چنین مرگی، در حالات بسیاری اتفاق می‌افتد. سجادۀ نماز، مجلس عروسی و عزا، همچنین پیاده‌روی یک خیابان، همگی می‌توانند لوکیشن این سکانس از فیلم زندگی بسیاری از افراد باشند.

بنابر تعریف، هرگاه فاصلۀ شروع یک حالت بیماری تا مرگ، کمتر از ۶ ساعت باشد، مرگ ناگهانی تعریف می‌شود و مرگ ناگهانی قلبی، همانطور که از نام آن پیداست، قلب را به عنوان عامل این مرگ معرفی می‌کند.

علت مرگ ناگهانی قلبی، معمولاً اختلالات ریتم قلبی به دنبال یک بیماری حاد عروق قلبی است که فرصت‌ رسیدن بیمارستان را به بیمار نمی‌دهد.

اختلالات ریتم که در اصطلاح پزشکی به آن‌ها آریتمی (Arrhythmia) گفته می‌شود علل و انواع متعددی دارند که در مبحث عوارض انفارکتوس حاد قلبی به مهمترین آن‌ها اشاره خواهم کرد.

سؤال ۱ – ۱۰ : منظور از ایسکمی خاموش چیست؟

ایسکمی خاموش حالتی است که بیمار، مبتلا به درجاتی از تنگی عروق قلبی می‌باشد اما از آن خبر ندارد. این حالت علل متعددی دارد که وجود دیابت و اختلال در درک حس درد یکی از دلایل آن است.

گاهی هم فرد مبتلا به بیماری عروق کرونری است اما به علت، حالت خاص بدنی متوجه آن نمی‌شود. چنین وضعیتی را من در بیماران نخاعی که فعالیت ورزشی مناسب ندارند، دیده‌ام. درد قلبی همانطور که تاکنون بیان کرده‌ام، فریاد تشنگی قلب است. قلب بر اساس میزان فعالیت خود به حجم خاصی از خون نیازمند است. وقتی که عروق تنگ می‌شوند و قلب هم فعالیت آنچنانی ندارد، متوجه این کمبود نمی‌شود. اما اگر عروق تنگ شوند و قلب فعالیش را بیشتر کند، کمبود خون را با ایجاد درد فریاد می‌زند. بر اساس این مکانیزم افرادی که دچار تنگی عروق قلبی هستند اما فعالیت آنچنانی هم ندارند، (مثلاً به علت فلج اندام تحتانی) متوجه تنگی عروق و اختلال در خونرسانی نمی‌شوند که به این حالت ایسکمی خاموش گفته می‌شود و یکی از حالات چند گانه، تظاهرات بیماریهای عروق قلبی می‌باشد.

سؤال ۱ – ۱۱ : چه عواملی باعث سرعت بخشیدن به ایجاد و تشدید بیماریهای عروق قلبی می‌شوند؟

تنگ شدن عروق قلبی یک پدیدۀ وابسته به سن است. به عبارتی دیگر با تولد انسان آغاز می‌شود و با مرگ او پایان می‌پذیرد. وقتی برای کودک تازه تولد یافته شناسنامه گرفته می‌شود، آخرین صفحۀ آن اطلاعات مربوط به زمان مرگ است، به عبارت دیگر، انسان وقتی می‌میرد که متولد می‌شود.

عوامل متعددی روند تنگی عروق قلبی را سرعت می‌بخشند که به آن‌ها فاکتورهای خطرساز قلبی،عروقی می‌گوییم. این فاکتورها عبارتنداز:

  1. ارث و عوامل ژنتیک
  2. سیگار کشیدن
  3. دیابت
  4. فشار خون بالا
  5. افزایش کلسترول خون
  6. افزایش سن (سن بالاتر از ۴۵ برای آقایان و سن بالاتر از ۵۵ برای خانم‌ها)
  7. جنسیت مرد
  8. چاقی
  9. کمبود فعالیت فیزیکی
  10. HDL یا کلسترول خوب کمتر از ۴۰
  11. وجود التهاب مزمن در بدن که با افزایش یک نوع پروتئین در خون به نام CRP اثبات می‌شود.
  12. ایجاد بیماری قلبی زودرس در بستگان درجۀ اول مثلاً وقتی که پدر یا برادر در سن زیر ۵۵ سال یا خواهر و مادر در سن زیر ۶۵ سال دچار بیماری عروق قلبی شده باشند.

برای مقابله با بعضی از این فاکتورها راهی وجود ندارد و باید راضی به رضای خداوند بود، زمینه ژنتیک و سابقۀ فامیلی، افزایش سن و نوع جنسیت از این گونه فاکتورها هستند. فاکتورهای ۸ گانه دیگر قابل شناسایی، کنترل و درمان می‌باشند.

برای افزایش آگاهی در کنترل و درمان فاکتورهای خطرساز اصلی مثل دیابت، فشار خون بالا، و اختلالات چربی خون، خوانندگان عزیز را به مطالعۀ این کتاب‌ها از تألیفات دیگر اینجانب دعوت می‌کنم.

بهترین سن برای شروع بیماریابی (Screening) از نظر وجود فاکتورهای خطرساز در یک فرد، ۲۰ سالگی می‌باشد. در صورت عدم وجود این فاکتورها در آزمایشات اولیه می‌توان آن‌ها را هر ۵ سال یک بار انجام داد مگر اینکه تغییری خاص به نفع ظاهر شدن یک فاکتور خطرساز در بیمار ایجاد شود (مثل تشنگی فراوان در دیابت). اهمیت این فاصله برای کسانی است که نسبت به سلامتی خود دچار وسواس شده و در فواصل کوتاه حتی چند ماه از پزشک می‌خواهند تا برای آن‌ها چک‌آب کامل انجام دهد.

سؤال ۱ – ۱۲ : سیگار کشیدن چه تأثیری به بیماریهای عروق قلبی دارد؟

سیگار کشیدن، ریسک ایجاد بیماریهای عروق قلبی را افزایش داده و تأثیر بد آن در سایر فاکتورهای خطرساز ضرب می‌شود. اگر کسی در سن ۲۰ سالگی کشیدن سیگار را شروع کرده باشد و پس از ۱۰ سال در ۳۰ سالگی آن را قطع کند، ۳ سال پس از قطع سیگار از نظر خطر قلبی – عروقی مانند فرد ۳۳ ساله‌ای می‌شود که هیچ‌گاه سیگار نکشیده است.

به زبان ساده‌تر می‌توان گفت که: بدن انسان همانند خداوند خالق آن، توبه‌پذیر است و در صورت توبه واقعی فرد در سیگار کشیدن، وقتی از بازگشتش مطمئن شد، او را می‌بخشد.

سؤال ۱ – ۱۳ : نقش فشارخون دربیماریهای‌ عروق قلبی‌چیست؟

وجود فشار خون بالا چه ماگزیمم و چه مینیمم، با افزایش خطر بیماریهای عروق قلبی همراه است. بیمار با تغییر روش زندگی و همچنین در صورت نیاز، با مصرف دارو، یک فشار خون کمتر از  برای خود فراهم می‌کند.

اگر بیمار دارای دیابت، نارسایی قلبی یا درجاتی از نارسایی کلیوی باشد، بهترین حالت برای او فشار خون پایین‌تر از  می‌باشد.

سؤال ۱ – ۱۴ : تأثیر دیابت بر‌بیماریهای‌عروق قلبی‌چگونه است؟

دیابت، یک خطر بالقوه برای ایجاد بیماریهای عروق کرونر می‌باشد که در کتاب دیابت آن را به‌طور کامل توضیح داده‌ام. باید با به کار گرفتن همۀ روش‌های درمانی مناسب یک قند ناشتای کمتر از ۱۱۰ و یک   HbA­­۱C کمتر از ۷ درصد برای فرد بوجود بیاوریم.

سؤال ۱ – ۱۵ : چربی‌ها چه تأثیری بر بیماریهای عروق قلبی دارند و عدد مناسب برای چربی‌های خون چند است؟

افزایش چربی‌های خون به‌طور کاملاً مشخص باعث افزایش بیماریهای عروق قلبی می‌شود. برای درمان اختلالات چربی، نخستین نگاه ما به سوی کلسترول LDL یا همان کلسترول بد می‌باشد. سطح موردنظر برای LDL وابسته به موقعیت‌های متعدد است و نمی‌توان برای همۀ افراد، یک قانون کلی صادر کرد.

  1. اگر فرد دیابتی باشد یا اینکه مبتلا به بیماری عروق قلبی یا عروق اندام‌های دیگر مثل مغز، عروق محیطی و… باشد، لازم است LDL را به پایین‌تر از ۱۰۰ برسانیم.
  2. اگر فرد دیابتی نباشد اما دارای چند فاکتور خطرساز (۲ یا بیشتر) باشد، لازم است که LDL کمتر از ۱۳۰ داشته باشیم.
  3. اگر تعداد فاکتورهای خطرساز در فرد یک یا صفر باشد، LDL دلخواه ما کمتر از ۱۶۰ است. افزایش تری‌گلیسرید هم در صورت وجود باید کنترل گردد. برای کاهش فاکتورهای خطرساز، به تری‌گلیسرید کمتر از ۲۰۰ علاقه‌مندیم.

بار دیگر ناگزیر به ارائه این توضیح مکرر هستم که مطالعۀ کتاب اختلالات چربی خون، دومین کتاب از سری کتاب‌‌های «بیماریها به زبان ساده»، کمک فراوانی به افزایش درک شما از اختلالات چربی خون خواهد کرد.

سؤال ۱ – ۱۶ : وزن ایده‌آل برای جلوگیری از بیماریهای عروق قلبی چگونه محاسبه می‌شود؟

درمان چاقی، به‌طور مستقیم بار قلب را کم می‌‌کند و به صورت انکارناپذیری با کمک به کنترل و درمان فشار خون بالا، دیابت و چربی‌های خون، نقش به سزایی در مهارِ پیشرفتِ بیماریهای عروق قلبی ایفاء می‌کند. وزن ایده‌آل وقتی است که BMI یا اندکس توده بدن    (Body Mass Index) کمتر از ۲۵ و بیش از ۵/۱۸ باشد. در اینجا برای افزایش آگاهی خوانندگان محترم وزن مناسب براساس اندکس توده بدن توضیح ‌داده می‌شود. برای محاسبه اندکس (نشانۀ) تودۀ بدن باید وزن را بر قد به توان ۲ تقسیم کرد و طبق جدول زیر آن را تفسیر نمود. (وزن بر حسب کیلوگرم و قد بر حسب متر)

اجازه بدهید یک مثال بزنم:

خانمی که قد ۱۶۴ سانتی‌متر (۶۴/۱ متر) و وزنی معادل ۵۰ کیلوگرم دارد از پزشک در مورد وضعیت تناسب اندام و چاق یا لاغر بودنش بر اساس معیارهای موجود سؤال می‌کند، پزشک ابتدا قد او را در خودش ضرب می‌کند که حدوداً برابر ۶۸/۲ می‌شود حالا وزن او که ۵۰ کیلوگرم بر ۶۸/۲ تقسیم می‌شود. عددی که بدست می‌آید برابر ۶/۱۸ است که اگر با جدول ارزیابی مقایسه کنیم می‌بینیم، بیمار از نظر وزن در محدوده نرمال قرار میِ‌گیرد. هر چند با لاغری فاصله چندانی ندارد.

 

برای محاسبه وزن ایده‌آل لازم است عدد ۲۲ را در مجذور قد خود ضرب کنید به‌عنوان مثال وزن اید‌ه‌آل برای بیمار ما، حدود ۵۹ کیلوگرم است:          کیلوگرم  قد وزن ایده‌آل

حالا شما با استفاده از این فرمول به ارزیابی تناسب اندام خود بپردازید. قبل از آن قول بدهید که به جای غرولند کردن در مورد اشتباه بودن این فرمول به دنبال برنامه‌ای مناسب برای کاهش وزن خود باشید.

نام‌گذاری وضعیت بدن BMI (نشانۀ توده بدن)
شدیداً لاغر کمتر از ۱۴
لاغر ۵/۱۸ – ۱۴
نرمال ۹/۲۴ تا ۵/۱۸
کمی بالا ۹/۲۹ تا ۲۵
چاقی درجه ۱ (خفیف) ۹/۳۴ تا ۳۰
چاقی درجه ۲ (متوسط) ۹/۳۹ تا ۳۵
چاقی درجه ۳ (شدید) ۴۰ ³
وزن

۲(قد)

جدول ارزیابی تناسب اندام

سؤال ۱ – ۱۷ : منظور از فعالیت فیزیکی مناسب برای جلوگیری از بیماریهای عروق قلبی چیست؟

بهترین فعالیت فیزیکی ورزش است که حداقل ۵ بار در هفته، به علاوه هر بار حدود نیم ساعت و با شدت متوسط باشد.

اگر بیمار، مبتلا به مشکل خاصی مثل فشار خون بالا، دیابت، اختلالات چربی و یا بیماری قلبی می‌باشد یا اگر سن بالای ۴۰ سال دارد بهتر است قبل از شروع ورزش با پزشک متخصص قلب مشورت کرده و ضمن انجام آزمایشات‌ کلینیکی و پاراکلینیکی (نوار قلب، اکو، تست ورزش و…) از میزان توانایی خود برای ورزش آگاهی یابد.

سؤال ۱ – ۱۸ : ویتامین‌های گروه B (۶B و ۱۲ (Bبه همراه فولیک‌اسید چه تأثیری بر کاهش بیماریهای عروق قلبی دارند؟

در مطالعات متعدد نشان داده شده است که بالا بودن سطح هموسیستئین خون باعث افزایش خطر بیماریهای عروق محیطی و از جمله عروق قلبی می‌شود. همچنین نشان داده شده است که مصرف روزانه ۱ قرص فولیک اسید (۱ میلی‌گرمی) به همراه ویتامین ۱۲B و ۶B می‌تواند سطح هموسیستئین را پایین بیاورد بنابراین با یک محاسبه معمولی می‌توان نتیجه‌گیری کرد که مصرف ویتامین‌های گروه B می‌تواند باعث کاهش خطر بیماریهای عروق قلبی شود اگر چه اثبات قطعی بودن این نظریه نیازمند مطالعات فراوان و گسترده می‌‌باشد.

سؤال ۱ – ۱۹ : مصرف آسپرین چه تأثیری در پیشگیری از بیماریهای عروق قلبی دارد؟

وقتی صحبت از پیشگیری در علم پزشکی می‌شود باید به دو نوع آن اشاره کرد:

پیشگیری اولیه: منظور جلوگیری از یک بیماری یا عفونت هنگامی است که هنوز اتفاق نیفتاده است مثلاً وقتی می‌گوییم آسپرین برای پیشگیری اولیه مفید است به این معنی می‌باشد که مصرف آسپرین حتی در کسانی که هنوز سکته نکرده‌اند می‌تواند مفید باشد.

 پیشگیری ثانویه: منظور حالتی است که یک حادثه یا بیماری یا عفونت روی داده است و ما برای جلوگیری از عود بیماری یا عفونت مجدد، اقدام به پیشگیری می‌کنیم.

نشان داده شده است که آسپرین می‌تواند در پیشگیری اولیه و ثانویه (هر دو) از بیماریهای عروق قلبی مؤثر واقع شود.

سن دقیق (شروع دارو) یا مقدار مناسب آن برای پیشگیری اولیه، مشخص نشده است اما گفته می‌شود که برای مردان سالم، سن ۵۰ سال و برای مردان دیابتی و آن‌هایی که چند فاکتور خطرساز دارند سن ۴۵ سال، زمان مناسب برای شروع آسپرین به میزان حدود ۸۰ تا ۳۲۵ میلی‌گرم در روز می‌باشد، به شرط آنکه منع مصرف وجود نداشته باشد. سن مناسب شروع آسپرین برای خانم‌ها معمولاً ۱۰ سال بیشتر از آقایان است. یعنی برای خانم‌های سالم سن ۶۰ سال و برای آن‌ها که دیابتی هستند یا دارای چند فاکتور خطرساز می‌باشند، سن ۵۵ سال، بهترین زمان شروع آسپرین، برای جلوگیری از وقوع بیماریهای ایسکمی قلبی می‌باشد.

سؤال ۱ – ۲۰ : آیا داروهای خانوادۀ کاپتوپریل (انالاپریل – لوزار و…) در پیشگیری از بیماریهای عروق قلبی مؤثر هستند؟

مطالعات نشان داده‌اند که مصرف داروهای خانوادۀ کاپتوپریل در دوزهای مناسب با توجه به فشار خون بیمار، می‌توانند باعث کاهش حدود ۲۰ درصدی در حوادث قلبی باشند. سودمندی این داروها وقتی کاملاً مشخص می‌شود که بیماران، به دیابت، فشار خون بالا و یا نارسایی قلبی مبتلا باشند.

سؤال ۱ – ۲۱ : هورمون درمانی در خانم‌های یائسه چه تأثیری بر بیماریهای عروق قلبی می‌گذارد؟

برای پاسخ قطعی به این سؤال باید چشم‌انتظار مطالعات وسیع در آینده باشیم، اما بر اساس مطالعاتی که تاکنون انجام شده است، نقش ثابت شده‌ای برای استروژن در پیشگیری از حوادث عروق قلبی نشان داده نشده است و حتی در خلاف جهت آن، در بعضی از مطالعات، استروژن به عنوان یک عامل تسریع‌کنندۀ حوادث عروق قلبی در معرض اتهام بوده است.

سؤال ۱ – ۲۲ : آیا تأثیر داروهای آنتی‌اکسیدان مثل ویتامین‌های گروه E، در جلوگیری از سکتۀ قلبی، ثابت شده است؟

گفته می‌‌شود که کلسترول بد (کلسترول موجود در LDL) برای آسیب رساندن به جدار عروق (قلبی و غیرقلبی) ابتدا باید اکسیده شود و بر اساس یک حساب سرانگشتی، به نظر می‌رسد مصرف ویتامین‌های آنتی‌اکسیدان مثل ویتامین E باید در جلوگیری از ایجاد و پیشرفت پدیده آترواسکلروز (تصلب شرائین = تنگی عروق) مؤثر باشد اما مطالعات گسترده‌ای که تاکنون انجام شده، نتوانسته است با قاطعیت این تئوری را ثابت کند. با این حال مصرف ویتامین E به میزان روزانه ۴۰۰ واحد می‌تواند در جلوگیری از پیشرفت سایر اختلالات منجر به پیری و… که مکانیزم ایجاد آن اکسیداسیون است مفید باشد.

سؤال ۱ – ۲۳ : چگونه و با استفاده از چه امکاناتی می‌توان به تشخیص بیماریهای عروق قلبی رسید؟

اگر چه در بحث‌های جداگانه و هنگامی که درباره بیماریهای متعدد ناشی از اختلالات عروق قلبی صحبت می‌کنیم، راجع به تشخیص آن‌ها بحث خواهیم‌ کرد. اما در اینجا لازم می‌بینم، هرکدام از اقدامات تشخیصی ضروری را که در جدول ۱-۱ دسته‌بندی شده‌اند، جداگانه توضیح دهم.

  1. الکتروکاردیوگرام (نوارقلب): از آنجایی ‌‌که ‌انجام الکترو کاردیوگرام، بسیار ساده، راحت و بدون‌ اذیت برای بیماران است، با کوچکترین شک به وجود بیماریهای قلبی بایدآن‌را انجام داد.(شکل۱- ۵)
نوار قلبی

شکل ۱- ۵ : بیمار بستری در CCU هنگام گرفتن نوار قلب

اقدامات غیرتهاجمی« ۱ – الکتروکاردیوگرام (نوار قلب)
۲ – تست ورزشی« ۱ – با دارو

۲ – بدون دارو

۳ – استفاده از طب هسته‌ای (اسکن قلب)
۴ – اکوکاردیوگرافی
۵ – MRI
اقدامات تهاجمی« ۱ – آنژیوگرافی کرونری (عکسبرداری رنگی از عروق قلبی)

۲ – ارزیابی کارکرد بطن چپ با استفاده از قرار دادن کاتتر در آن

۳ – ارزیابی فشار شریان ریوی با قرار دادن کاتتر در آن

۴ – اکوکاردیوگرافی از طریق مری

جدول ۱-۱ : اقدامات تشخیصی در بیماریهای عروق قلبی

ذکر این نکته برای بیماران ضروری است که انجام نوار قلب یک اقدام تشخیصی صددرصد برای وجود یا عدم وجود بیماریهای عروق قلبی در یک فرد نیست. بسیاری از بیماران نوار قلب را به پزشک نشان داده و از او می‌پرسند که: آیا من بیماری قلبی دارم یا خیر؟ به این بیماران باید گفت که نوار قلب سالم به معنای همیشگی قلب سالم نیست به علاوه گاهی اوقات تغییراتی در روی نوار قلب وجود دارد اما قلب سالم است.

براساس همین خصوصیات نوار قلب است که در بسیاری از مواقع برای تشخیص بیماریهای عروق قلبی، پزشکان توصیه به اقدامات تشخیصی تکمیلی مثل تست ورزش، اکو و… می‌کنند. علی‌رغم آنچه در ارزش توانایی نوار قلب برای تشخیص بیماریهای عروق قلبی گفته شد، پس از شنیدن صحبت‌های بیمار و معاینۀ او، همیشه اولین اقدام تشخیصی، گرفتن نوار قلب است. بسیاری از بیماران گرفتن نوار قلب را در ویزیت‌های متعدد ضروری نمی‌دانند و با غرولند، توصیه پزشک مبنی بر گرفتن نوار در ویزیت جدید را قبول می‌کنند. توضیح این نکته برای چنین بیمارانی ضروری است که قلب انسان و البته تمام ارگان‌های تشکیل‌دهنده بدن انسان همواره و هر لحظه در تغییر هستند. این تغییر در مورد اختلالات و یافته‌های موجود در نوار قلب بیشتر از هر جای دیگر بدن وجود دارد. بر همین اساس است که قلب بیماران در سی‌سی‌یو، به صورت لحظه‌ای در برابر چشمان تیزبین پرستاران زحمتکش قرار دارد. پس اگر نوار قلب شما مربوط به ماه، هفته، روز و ساعت قبل است اما پزشکتان ضرورت تکرار آن را عنوان می‌کند، با روی باز بپذیرید.

  1. تست استرس: تست استرس به دلایل متعدد برای یک بیمار انجام می‌شود که مهمترین آن‌ها عبارتند از:

۱- وقتی که یک بیمار با درد قفسۀ صدری یا علائم مشابه آن مراجعه می‌کند اما بر اساس اقدامات تشخیصی اولیه نمی‌توان وجود یا عدم وجود بیماری عروق قلبی را در او ثابت کرد.

۲- بیماری شناخته شدۀ قلبی دارد اما شدت آن مشخص نیست و لازم است که توانایی او برای تحمل فعالیت مشخص شود.

۳- بعد از انفارکتوس قلبی و برای تعیین پیش‌آگهی بیمار برای چنین بیمارانی، تست می‌تواند در دو زمان متفاوت باکیفیت‌جداگانه‌انجام شود.

الف- انجام تست ۵ تا ۷ روز پس از انفارکتوس و ادامه آن تا مرحلۀ قبل از فعالیت ماگزیمم فرد

ب- انجام تست ۴ تا ۶ هفته پس از انفارکتوس و ادامه دادن آن تا مرحلۀ ماگزیمم.

پس از انجام تست به دنبال انفارکتوس قلبی بیماران به دو گروه پرخطر و کم‌خطر تقسیم‌بندی می‌شوند، بیماران پرخطر هر چه سریعتر باید مورد آنژیوگرافی قرار گرفته تا برای عمل جراحی آماده شوند.

۴- برای ارزیابی پاسخ به درمان: در این حالت بیمار شناخته شدۀ قلبی، تحت درمان قرار می‌گیرد و برای آنکه میزان بهبودی و افزایش توانایی او را مورد بررسی قرار دهیم، تست ورزش را تکرار کرده و با حالات قبل از درمان مقایسه می‌کنیم.

۵ – برای بیمارانی که مشکل جدی شناخته شده در عروق قلبی ندارند اما لازم است از سلامت قلب آن‌ها باخبر باشیم مثل:

الف: کسانی که سلامتشان، سلامت و زندگی دیگران را تضمین می‌کند مثل خلبان‌ها. اگر یک خلبان حین مسافرت دچار عارضۀ قلبی شود، جان مسافران تهدید خواهد شد پس لازم است که از سلامت قلب او مطمئن باشیم.

ب: افرادی که در سلامت هستند اما سابقۀ فامیلی مثبت شدید دارند و یا دارای اختلالات شدید چربی هستند.

ج:‌ افراد مسنی که می‌خواهند ورزش‌های سنگین و جدیدی را آغاز کنند، این افراد اگر دچار بیماری مخفی عروق قلبی باشند اما اطلاع کافی از آن نداشته باشند، با شروع ورزش‌های سنگین خطر عوارض بیماریهای عروق قلبی آن‌‌ها را تهدید می‌کنند.

تست استرس به دو صورت انجام می‌شود:

حالت اول هنگامی است که فرد قادر به فعالیت، پیاده‌روی و دویدن است. در این حالت بر روی یک تریدمیل و یا دوچرخه ثابت قرار گرفته و براساس یک پروتکل یا برنامه شروع به حرکت می‌کند. به این نوع تست، تست تحمل ورزشی گفته می‌شود. شکل ۱-۶، نشان‌دهنده بیماری است که در حال انجام تست تحمل ورزشی است.

شکل ۱-۶ : تست تحمل ورزشی

حالت دوم موقعی است که فرد به هر دلیل قادر به دویدن بر روی صفحۀ متحرک یا پا زدن بر روی دوچرخه ثابت نیست همچنین تغییرات موجود بر روی نوار قلب خیلی جدی و شدید است. در این مواقع برای افزایش ضربان قلب، همچنین اضافه کردن بار قلب از دارو استفاده می‌کنند به این روش تشخیصی تست استرس دارویی گفته می‌شود. و از داروهایی مثل دوبوتامین برای افزایش ضربان قلب استفاده می‌شود.

  1. طب هسته‌ای (اسکن قلب): استفاده از طب هسته‌ای در ارزیابی بیماریهای عروق قلبی فایده‌های متعددی دارد. از این روش برای وجود یا عدم وجود تنگی عروقی (ایسکمی)، سکتۀ قلبی در گذشته (نکروز قلبی)، همچنین میزان قابل برگشت بودن سلول‌های قلبی که اکنون دچار اختلال خونرسانی هستند، استفاده می‌شود. اضافه کردن استرس به قلب چه از طریق ورزش و چه از طریق دارو درجه حساسیت و اختصاصی بودن این تست را برای تشخیص حالات ذکر شده، افزایش می‌دهد.

اجازه بدهید مثال بزنم:

یک مرد ۵۰ ساله که به علت بیماری ایسکمی قلبی (عروق کرونر) دچار نارسایی احتقانی قلبی شده است، می‌خواهد تحت عمل جراحی قلب باز برای پیوند عروق جدید قرار گیرد. این بیمار چون در گذشته سکته‌های متعدد و ایسکمی شدید داشته است احتمال دارد حتی با عمل جراحی و گشودن رگ‌های جدید برای بافت‌های قلبی، وضعیت بهتری پیدا نکند. (به اصطلاح درصد زیادی از بافت‌های قلبی او مرده یا نکروز باشند و رسانیدن خون به آن‌ها مثل ریختن آب به پای درخت خشک شده از سال‌ها قبل باشد).

همانطورکه اشاره کردم، یکی از ارزش‌های تشخیصی اسکن قلب ارزیابی میزان زنده شدن بافت‌هایی است که در مرحلۀ اول مرده به نظر می‌رسند. پس از انجام اسکن قلب دو امکان وجود دارد.

امکان اول این است که به بیمار گفته شود عمل جراحی قلب باز و پیوند عروق جدید برای او مفید است و حالت دوم این است که به او گفته شود، عمل جراحی قلب باز نه تنها برای او مفید نیست، بلکه خطر یک جراحی بزرگ را هم برای او فراهم می‌کند، پس همه تلاش به کار گرفته می‌شود تا بیمار بتواند با کمک اقدامات غیردارویی و دارویی متعدد، به قلب خود کمک کند. شکل ۱-۷، اسکن قلب را به دنبال یک حمله انفارکتوس حاد نشان می‌دهد.

شکل ۱-۷ : اسکن قلب از نوع SPECT

  1. اکو کاردیوگرافی: استفاده از این وسیلۀ تشخیصی، یک اقدام بسیار ساده و بدون خطر اما سودمند برای بیمار است. پزشک با استفاده از این وسیله می‌تواند کارکرد عضلات قلب که تا حدودی نشان‌دهندۀ کفایت عروق قلبی است، همچنین وضعیت دریچه‌های آن را بررسی کند. در شکل ۱- ۸، نمای اکوکاردیوگرافی از قلب یک بیمار را نشان می‌دهد.

شکل ۱- ۸ : اکوکاردیوگرافی

از این وسیله، علاوه بر تشخیص بیماریهای عروق قلبی، می‌توان در ارزیابی قلب برای سایر اختلالات آن مثل بیماریهای مادرزادی، بیماریهای عفونی، بیماریهای پردۀ قلب و… استفاده کرد.

  1. ام. آر. آی. (MRI) : قسمت‌های ابتدایی عروق کرونر که می‌توانند محل شروع بیماریهای ایسکمی قلبی باشند، با استفاده از ام.آر.آی قابل مشاهده است و می‌تواند در تشخیص این اختلالات مفید باشد. برای استفاده بیشتر از ام.آر.آی در تشخیص بیماریهای عروق قلبی باید منتظر آینده بود.

اقدامات تهاجمی:

  1. آنژیوگرافی کرونری (عکسبرداری رنگی از عروق قلبی):

می‌توان از این اقدام تشخیصی در ارزیابی شدت تنگی عروق قلبی استفادۀ فراوان برد. آنژیوگرافی عروق کرونر در اصطلاح پزشکی استاندارد طلایی برای تشخیص بیماریهای کرونری است. علاوه بر تعیین شدت تنگی، از این وسیله می‌توان در تعیین وجود یا عدم وجود تشکیل عروق جانبی جدید هم استفاده کرد. اگر چه بسیاری از بیماران آنژیوگرافی را اقدامی سخت و خطرناک می‌دانند اما دستان پزشکان توانمند ایرانی قادر به انجام این روش تشخیصی با کمترین میزان عارضه است. ذکر این نکته برای بعضی از بیماران ضروری است که آنژیوگرافی خود به تنهایی، یک اقدام تشخیصی است نه درمانی و بیماران نباید پس از آنژیوگرافی، انتظار بهبودی در وضعیت خود داشته باشند و بگویند: آنژیوگرافی کردم، هیچ فرقی نکرد، همچنان درد دارم!؟ شکل ۱-۹ نشان‌دهنده نمای رادیولوژیک از یک آنژیوگرافی عروق‌ قلبی را نشان می‌دهد.

شکل ۱-۹ : نمایی رادیولوژیک از آنژیوگرافی عروق قلبی

  1. کاتتریزاسیون:

ارزیابی فشار و میزان جریان خون در قسمت‌های مختلف قلب (بطن چپ، راست، شریان ریوی و…) با استفاده از فرستادن یک کاتتر به داخل آن را کاتتریزاسیون می‌نامند.

از این روش می‌توان کارکرد قسمت‌های مختلف قلب که تا حدود زیادی وابسته به عضلات آن ناحیه است را ارزیابی کرد. کارکرد خوب بطن چپ تا حدود زیادی نشان‌دهندۀ کارکرد خوب عروقی است که به آن خونرسانی می‌کنند یعنی شاخه‌های شریان کرونری چپ.

  1. اکوکاردیوگرافی از طریق مری:

علاوه بر ارزش این روش در تشخیص بیماریهای دریچه‌ای قلب مثل بیماریهای عفونی دریچه‌ای (اندوکاریت عفونی)، در ارزیابی میزان جریان خون آئورت (که شریان خارج‌کننده خون اعضای بدن از قلب است) قابل استفاده و مورد کاربرد است.

در پایان بحث اقدامات تشخیصی برای بیماریهای عروق قلبی، ذکر این نکته برای بیماران ارجمند ضروری است که در بسیاری از بیماران، نیازی به انجام همۀ این اقدامات تشخیصی نمی‌باشد و گاه بر اساس اطلاعاتی که شرح حال، معاینه بالینی و نوار قلب به پزشک می‌دهند، آنژیوگرافی انجام شده و بیمار تحت عمل جراحی قرار می‌گیرد.

 

 

 

 

 

فصل ۲

آنژین صدری پایدار و ناپایدار

سؤال ۲-۱ : تعریف آنژین صدری پایدار چیست؟

یک مرد ۶۰ ساله به پزشک مراجعه کرده و از درد قفسۀ صدری به هنگام فعالیت شاکی است. (شکل ۲-۱)

شکل ۲-۱ : مرد ۶۰ ساله با درد قفسه صدری هنگام راهپیمایی

بیمار بیان می‌کند که از ۵ سال قبل به علت فشار خون بالا تحت درمان دارویی قرار دارد از ۶ ماه قبل متوجه احساس فشار و درد بر روی قفسۀ صدری به هنگام فعالیت شده است. درد حدوداً ۱۰ دقیقه پس از پیاده‌روی شروع شده و به تدریج شدید می‌شود. درد بیمار که به شانه و دست چپ انتشار دارد، او را وادار می‌کند که بایستد و کمی استراحت کند. استراحت باعث تسکین درد بیمار می‌شود.

از بیمار در حالت استراحت نوار قلب به عمل می‌آید که طبیعی است. (شکل ۲-۲) پزشک توصیه به تست ورزش می‌کند و حدوداً ۶ دقیقه پس از شروع تست، بیمار متوجه احساس دردی شبیه دردهای قبلی در قفسۀ صدری می‌شود. همزمان در نوار قلب او، تغییراتی ایجاد می‌شود.

تست ورزش قطع شده و بیمار با تشخیص بیماری کرونر قلب از نوع آنژین صدری پایدار تحت اقدامات تشخیصی و درمانی بعدی قرار می‌گیرد.

شکل ۲-۲ : نوار قلب فرد سالم در حال استراحت

سؤال ۲ – ۲ : آنژین صدری چگونه تشخیص داده می‌شود؟

آنژین صدری مانند بسیاری از بیماریهای دیگر می‌تواند به دو شکل معمول (تیپیکال) و غیرمعمول (آتیپیکال) بروز کند. تشخیص نوع معمول آنژین صدری مشکل نیست و بر اساس آنچه شرح حال بیمار نامیده می‌شود همچنین کمک گرفتن از معاینات اولیه و آزمایشات ابتدایی مثل نوار قلب و تست استرس به راحتی قابل تشخیص است. تشخیص آنژین صدری وقتی با مشکل روبرو می‌شود که تظاهرات بیماری به صورت غیرمعمول و در اصطلاح پزشکی آتیپیکال باشد.

در این حالت برای تشخیص آنژین صدری، همچنین ارزیابی شدت بیماری عروق قلبی نیازمند استفاده از مجموعۀ اقدامات تهاجمی و غیرتهاجمی هستیم.

مجموعۀ اقدامات تشخیصی لازم برای اثبات بیماری کرونر قلب و همچنین امکاناتی که از آن‌ها برای پی بردن به شدت بیماری عروق قلبی لازم است در جدول ۱-۱ آورده شده است. ارزش هر کدام از این روش‌های تشخیصی به همراه کاربرد آن‌ها در پاسخ به سؤال ۱-۲۳ آورده شده است.

سؤال ۲ – ۳ : چه بیماریهای دیگری می‌توانند علائم آنژین صدری پایدار را تقلید کنند؟

هرگاه یک پزشک با بیماری برخورد کند که از درد قفسۀ صدری شاکی باشد، تشخیص‌های متعددی را از ذهن می‌گذراند.

اختلالات اضطرابی، بیماریهای مری مثل اسپاسم و گرفتگی منتشر آن یا بیماری برگشت محتویات معده به مری، همچنین دردهای عضلانی – استخوانی دیوارۀ قفسۀ صدری در کنار بیماریهای ریوی و سایر بیماریهای قلبی مثل نارسایی قلبی، بیماریهای دریچه‌ای یا بیماریهای پردۀ قلب که در اصطلاح پزشکی به آن پریکارد گفته می‌شود، می‌توانند علائمی را ایجاد کنند که تا حدودی شبیه، تظاهرات ناشی از آنژین صدری پایدار باشد.

سؤال ۲ – ۴ : نوار قلب چه نقشی در تشخیص بیماری آنژین صدری دارد؟

حدود ۵۰ درصد بیماران مبتلا به آنژین صدری، در حالت استراحت نوار قلبی نرمال دارند و یک نوار قلب سالم، وجود بیماری ایسکمی قلبی (آنژین صدری) را رد نمی‌کند. وجود بعضی از یافته‌ها در نوار قلب مثل مشاهده افزایش ضخامت دیوارۀ قلب که در اصطلاح پزشکی به آن هیپرتروفی گفته می‌شود، همچنین سایر اختلالاتی که نیازی به توضیح آن‌ها برای کادر غیرپزشکی نیست، به تشخیص بیماری آنژین صدری کمک می‌کند.

سؤال ۲ – ۵ : بیماران را از نظر احتمال وجود بیماری قلبی چگونه تقسیم‌بندی می‌کنند و این تقسیم‌بندی چه ارزشی دارد؟

از آنجایی که اقدامات تشخیصی و درمانی متعدد و متفاوت برای بیماریهای عروق قلبی وجود دارد و هر بیماری لازم است بر اساس شدت بیماری، تحت اقدامات خاص قرار گیرد، بیماران را به سه گروه کم‌خطر، خطر متوسط و پرخطر تقسیم می‌کنند.

علائمی که وجود آن‌ها به نفع بیماری شدید عروق کرونر (بیماران پرخطر) است عبارتند از:

  1. سن بالای ۶۵ سال
  2. وجود دیابت
  3. وجود انفارکتوس قلبی در گذشته (شرح حال یا نوار قلب)
  4. شکایت از درد تیپیکال (درد با راه رفتن یا فعالیت فیزیکی ایجاد می‌شود و با ایستادن یا گذاشتن نیتروگلیسرین زیرزبانی کاهش می‌یابد.)
  5. جنس مذکر

اگر یک فرد ۳۰ ساله هیچکدام از معیارهای فوق را نداشته باشد، احتمال وجود بیماری شدید قلبی در او ۵ درصد است، اما اگر همین فرد، معیارهای ذکر شده (غیر ارثی) را داشته باشد با احتمال ۴۰ درصد مبتلا به بیماری شدید قلبی است.

سؤال ۲ – ۶ : تست استرس ورزش، چه تأثیری در تشخیص آنژین صدری پایدار دارد؟

تقریباً تمامی بیمارانی که احتمال وجود بیماری عروق کرونری در آن‌ها متوسط یا بالا است لازم است مورد تست استرس قرار گیرند تا علاوه بر تشخیص بیماری، شدت آن، همچنین توانایی کارکرد بیماران مشخص شود.

سؤال ۲ – ۷ : در چه صورت نمی‌توان از تست استرس ورزش برای تشخیص بیماریهای عروق قلبی استفاده کرد؟

وجود چند یافتۀ غیرطبیعی در نوار قلب هنگام استراحت بیمار، همچنین عدم توانایی فرد برای ورزش کردن و دویدن بر روی صفحۀ متحرک باعث می‌شود تا به جای انجام تست استرس ورزش از روش تصویربرداری قلب (طب هسته‌ای و اکوکاردیوگرافی) به همراه تست استرس دارویی، استفاده کنیم.

سؤال ۲ – ۸ : آنژیوگرافی چه جایگاهی در تشخیص آنژین صدری پایدار دارد؟

آنژیوگرافی در اصطلاح پزشکی، تست استاندارد طلایی، برای تشخیص بیماری عروق قلبی می‌باشد. از این وسیله علاوه بر تشخیص وجود یا عدم وجود بیماری ایسکمی، می‌توان در تعیین شدت تنگی و محل‌های تنگی استفاده کرد.

از آنژیوگرافی برای تشخیص بیماریهای عروق کرونر در حالات زیر استفاده می‌شود:

  1. هنگامی‌که فرد مبتلا به آنژین صدری است اما احتمال شدید بودن بیماری وجود دارد یعنی احتمال تنگی در شریان اصلی چپ یا تنگی در ۳ شریان وجود دارد که به این بیماران سه رگی Three-Vessel گفته می‌‌شود.
  2. وقتی‌که لازم است به صورت قطع، وجود یا عدم وجود بیماری عروق کرونری را ثابت کنیم.
  3. هنگامی‌که بیمار تست استرس ورزش انجام داده اما به وسیلۀ آن به تشخیص قطعی نرسیده‌ایم.
  4. اگر بیمار تاکنون چندین‌بار به علت درد قفسۀ صدری مراجعه کرده و بستری شده است، اما هنوز نتوانسته‌ایم یک پروتکل یا برنامه مشخص تشخیصی – درمانی برایش مهیا کنیم.
  5. وقتی‌که آنژین صدری وجود دارد اما احتمال می‌دهیم علت آن غیر از بیماری آترواسکلروتیک (تصلب شرائین)، باشد مثل اختلالات مادرزادی عروق کرونر باشد.

سؤال ۲ – ۹ : بیماران مبتلا به آنژین صدری پایدار از نظر توانایی میزان فعالیت که در اصطلاح انگلیسی به آن کلاس کارکرد (function class) می‌گویند چگونه تقسیم‌بندی می‌شوند؟

این بیماران در چهار کلاس تقسیم‌بندی می‌شوند.

کلاس ۱ : تنها با فعالیت‌های سنگین دچار درد قفسۀ صدری می‌شوند.

کلاس ۲ : محدودیت کمی در انجام فعالیت‌های معمول دارند مثلاً طبقه اول یک ساختمان را می‌روند اما برای بالاتر رفتن مشکل دارند.

کلاس ۳ : محدودیت شدید در فعالیت‌های معمولی دارند مثلاً می‌توانند بدون درد بر روی سطح صاف راه بروند اما برای بالا رفتن از پله‌های طبقۀ اول هم با مشکل روبرو هستند.

کلاس ۴ : این بیماران حتی به هنگام انجام فعالیت‌های خیلی معمولی مثل راه رفتن آهسته بر روی سطح صاف هم مشکل دارند.

سؤال ۲ – ۱۰ : اکوکاردیوگرافی در حالت استراحت چه نقشی در تشخیص بیماریهای عروق کرونر دارد؟

این وسیله به‌صورت روتین برای همه بیماران مبتلا به اختلالات عروق کرونری استفاده نمی‌شوند بلکه کاربرد آن‌ها وقتی است که به تنگی ابتدای شریان آئورت (دریچۀ آئورت) همچنین آسیب عضلۀ قلب و ضخیم شدن دیوارۀ بطن‌های قلبی به‌عنوان علت درد قلبی مشکوک هستیم.

سؤال ۲ – ۱۱ : چه اقدامات درمانی می‌توان برای مبتلایان  به آنژین صدری پایدار انجام داد؟

مجموعۀ اقدامات درمانی کمک‌کننده به بیماران دچار تنگی عروق کرونر، در جدول ۲-۱ آمده است. اقدامات لازم برای بیماران مبتلا به آنژین صدری پایدار به ۲ گروه درمان غیرتهاجمی و تهاجمی تقسیم‌بندی می‌شوند.

اقدامات غیرتهاجمی:

  1. آسپرین : مصرف روزانه ۸۰ میلی‌گرم آسپرین بر اساس مطالعات متعدد و ثابت شده می‌تواند در پیشگیری از بیماریهای عروق قلبی و یا مهار پیشرفت آن‌ها مؤثر باشد.
  2. داروهای ضد آنژین: سه گروه از داروها با عنوان داروهای آنتی‌آنژین (ضد آنژین) شناخته شده‌اند که عبارتند از:
  • داروهای بتا بلوکر (خانوادۀ پروپرانولول، آتنولول و…)
  • داروهای مهارکنندۀ کانال کلسیم (داروهای خانوادۀ دیلتیازم، وراپامیل، آملودیپین و…)
  • نیترات‌ها (مثل ایزوسورباید و نیتروکانتین)

مصرف هر کدام از این داروها باید تحت نظر پزشک و با توجه به عوارض و موارد منع مصرف آن‌ها باشد. مصرف سرخود و استفاده بر مبنای توصیه سایر بیماران مبتلا به بیماریهای عروق قلبی، می‌تواند خطرناک باشد.

 

۱ – اقدامات

غیرتهاجمی ‌«

۱ – آسپرین

۲ – داروهای ضد آنژین صدری

۳ – داروهای خانوادۀ کاپتوپریل

۴ – داروهای خانواده پروپرانولول

۵ – کنترل فشار خون

۶ – قطع سیگار                      «

۷- پایین آوردن کلسترول خون

۸ – رعایت رژیم غذاییِ

۹ – کنترل دیابت

۱۰ – انجام ورزش مرتب و مناسب

۱۱ – آموزش بیمارٍ

Aspirin

Antiangnal Drugs

ACEI

Beta blockers

Blood Pressure

Cigarret Smoking

Cholestrol

Diet

Diabetes

Exercise

Education

۲ – اقدامات

تهاجمی ‌«

۱ – باز کردن

عروق کرونری ‌«

‍ِ۱ – از راه پوست (آنژیوپلاستی) ‌« ۱ – همراه با گذاشتن فنر

۲ – بدون گذاشتن فنر

۲ – جراحی قلب باز (بای‌پس)
۲ – اقدامات متفرقه

مثل ‌«

۱ – تحریک عصبی

برای‌کنترل‌درد‌«

بیماران

۱ – تحریک نخاع

۲ – تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست

۲ – استفاده از لیزر و ایجاد سوراخ‌های ظریف در دیواره قلب

جدول ۲-۱ : تمامی اقداماتی که می‌توان برای درمان بیماران مبتلا به آنژین صدری پایدار انجام داد.

 

  1. داروهای‌مهارکنندۀ آنزیم معکوس‌کنندۀ آنژیوتانسین: داروهایی مثل کاپتوپریل و انالاپریل در این گروه قرار دارند. مصرف این داروها بخصوص اگر بیمار در زمینۀ بیماری ایسکمی دچار نارسایی قلبی یا افزایش ضخامت دیوارۀ بطن چپ شده باشد، اثرات ثابت شده در افزایش طول عمر این بیماران دارد.
  2. داروهای مهارکنندۀ گیرنده بتا یا بتابلوکر: داروهایی مثل آتنولول، پروپرانولول، متورال، متوپرولول و… در این خانواده قرار می‌گیرند. این داروها ضربان قلب را کم کرده و بار قلبی را کاهش می‌دهند. اگر منع مصرفی برای آن‌ها نباشد (مثل بیماران مبتلا به آسم و برونشیت مزمن یا…)، تأثیر استفاده از این داروها در افزایش طول عمر بیماران مبتلا به عروق کرونر و همچنین کاهش دفعات انفارکتوس قلبی، ثابت شده است.
  3. کنترل فشار خون: بهترین فشار خون برای بیماران مبتلا به ایسکمی قلبی، می‌باشد بهترین داروهای کنترل‌کنندۀ فشار خون در این بیماران داروهای ذکر شده در شماره‌های ۲، ۳ و ۴ جدول می‌باشند. افزایش ناگهانی فشار خون یکی از دلایل شایع و اصلی، بدتر شدن دردهای قلبی بیماران و به اصطلاح ناپایدار شدن آنژین می‌باشد. پس اگر بیمار از تشدید دامنه و شدت دردهای قلبی شکایت داشته باشد باید به عوامل متعدد از جمله افزایش فشار خون فکر کرد و در صورت وجود، آن را به بهترین نحو ممکن درمان کرد.
  4. قطع مصرف سیگار: مصرف سیگار یکی از عوامل شناخته شدۀ با عنوان فاکتورهای خطرساز برای بیماریهای عروق کرونر می‌باشد. اگر کسی سال‌های طولانی سیگار کشیده باشد و آن را برای سه سال متوالی ترک کند، وضعیت قلبی او، مانند کسی است که هرگز سیگار نکشیده است.
  5. کاهش کلسترول: برای اطلاع کافی از وضعیت نقش چربی در بیماریهای عروق قلبی و همچنین موارد لزوم درمان و اعداد هدف در اندازۀ چربیها می‌توانید به کتاب اختلالات چربی از تألیفاتِ دیگر اینجانب مراجعه کنید، اما به عنوان یادآوری تکرار می‌کنم که کلسترول بد یا کلسترول موجود در LDL باید زیر ۱۰۰ و کلسترول خوب یا کلسترول موجود در HDL بالاتر از ۴۰ قرار گیرد. داروهایی مثل خانواده استاتین (آتوروستاتین، سیموستاتین و…) همچنین داروهای خانوادۀ اسیدفیبریک مثل ژمفیبروزیل، خطر بروز حوادث قلبی عروقی را حدود ۳۰ درصد کاهش می‌دهند.
  6. غذا: استفاده از یک نوع رژیم غذایی که موجب کاهش وزن و رسانیدن بیمار به وزن ایده‌آل شود همچنین رعایت رژیم غذایی شامل محدودیت نمک، چربی و قند ساده در بیماران مبتلا به فشار خون، اختلالات چربی و دیابت، نقش به سزایی در کنترل فاکتورهای خطرساز (چاقی، دیابت، فشار خون بالا، اختلالات چربی) دارد. هر یک از فاکتورهای خطرساز نیاز به رعایت دستورات غذایی خاص خود دارند که به‌طور جداگانه در کتاب‌های مربوط به هر کدام قید شده است.
  7. دیابت: افزایش قند خون به عنوان یک فاکتور خطرساز اصلی در ایجاد بیماریهای عروق کرونر به کار می‌رود، پس بدیهی است که کنترل آن با استفاده از رعایت رژیم غذایی، کاهش وزن، ورزش منظم، داروهای خوراکی پایین‌آورندۀ قند خون و همچنین انسولین به کاهش حوادث قلبی، عروقی ناشی از بیماریهای کرونر کمک می‌کند.
  8. فعالیت ورزشی: بعضی از بیماران با این ذهنیت که ورزش و افزایش بار قلبی، باعث تشدید دردها و بیماری عروق قلبی آن‌ها می‌شود، دست از فعالیت ورزشی کشیده و با گذشت زمان، توانایی قلبِ خود برای ورزش را کاهش می‌دهند. ورزش علاوه بر ایجاد شادابی و نشاط در فردِ مبتلا به بیماری عروق قلبی، باعث کاهش تأثیرات بد فاکتورهای خطرساز مثل چاقی، دیابت، اختلالات چربی و فشار خون می‌شود.

از آنجایی که فعالیت ورزشی بیش از توان عروق بیمار، خطرناک بوده و می‌تواند زمینۀ حوادث قلبی عروقی را فراهم کند، هر بیمار مبتلا به این اختلالات قبل از شروع ورزش لازم است از توانایی کارکرد قلب خود باخبر شود که یکی از راه‌های آگاهی از میزان بیماری عروق قلبی در یک بیمار، انجام تست استرس ورزش است.

  1. آموزش بیمار: بیمار باید بیاموزد که ترس و وحشت بی‌دلیل را از خود دور کند، باید یاد بگیرد که چه موقعی به پزشک مراجعه کند، به چه میزان از داروهای زیرزبانی استفاده کند و با بوجود آمدن چه علائمی برای ارزیابی اورژانس، پزشکش را ملاقات کند.

سؤال ۲ – ۱۲ : در چه صورت از عمل باز کردن رگ توسط جراحی در درمان آنژین صدری پایدار استفاده می‌کنیم. این اقدام به چه روش‌هایی صورت می‌گیرد؟

در صورتی که بیمار از سه گروه داروهای ضد آنژین (با توجه به فشار و تعداد ضربان قلب و…) استفاده کند اما همچنان دچار درد قفسه‌‌ صدری باشد، می‌گوییم: درد او به درمان‌های طبی پاسخ نداده و لازم است از اقدامات تهاجمی (باز کردن عروق) استفاده کنیم.

همانطورکه در جدول ۲-۱ می‌بینید، برای باز کردن عروق دو راه وجود دارد، راه اول که به آن (Percutaneous Coronary Intervention) PCI یا دخالت در عروق کرونر از طریق پوست نامیده می‌شود دارای ۳ تکنیک است که عبارتند از:

  1. ۱. آنژیوپلاستی از طریق بالون
  2. ۲. خارج کردن پلاک آتروم
  3. ۳. گذاشتن استنت (فنر) در عروق کرونر

 

شکل ۲-۳ : استنت، بالون متسع

در روش‌های ذکر شده یک بالون از طریق رگ رانی وارد عروق کرونر شده و پس از قرارگیری در ناحیه مسدود و تنگ متسع می‌شود، این اتساع باز شدن رگ و  عبور جریان خون از آن را به دنبال دارد.

در روش سوم، پس از اتساع رگ مسدود، یک استنت که در اصطلاح معمول به آن فنر گفته می‌شود، در محل اتساع یافته قرار می‌گیرد تا مانع بسته شدن مجدد شود و مجرا برای مدت‌های طولانی باز بماند.

در راه دوم که عمل جراحی قلب باز نام دارد، توسط یک رگ قرض گرفته شده از قسمت‌های دیگر بدن خون کافی از آئورت به نواحی پس از تنگی رسانیده می‌شود.

رگ پیوندی گاهی از عروق پاها و گاه از شریان‌های قفسه صدری امانت گرفته می‌شود تا وظیفه هدایت خون را در جایی دیگر از بدن انجام دهد. در شکل ۲-۳، بالون متسع در کنار یک استنت (فنر) نشان داده می‌شود.

سؤال ۲ – ۱۳ : جراحی قلب باز در چه کسانی انجام می‌شود و دارای چه ارزشی است؟

اگر بیمار در خطر شدید ناشی از بیماریهای عروق قلبی باشد بهتر است از این ‌روش‌که به‌اختصار CABG نام دارد، استفاده کنیم حالاتی‌مثل:

  1. ۱. تنگ بودن رگ اصلی چپ
  2. ۲. سه رگ درگیر باشد و کارکرد بطن چپ زیر ۵۰ درصد باشد.
  3. ۳. دو رگ درگیر باشد که یکی از این دو شاخه پایین‌رونده قدامی جدا شده از شاخۀ اصلی چپ همراه با اختلال در عملکرد بطن چپ قلب باشد.
  4. ۴. دیابتی‌ها و آن‌هایی که چند رگ درگیر دارند.

خطرات ناشی از عمل جراحی CABG به شرح زیر است.

  1. ۵ تا ۱۰ درصد، خطر انفارکتوس حین عمل وجود دارد.
  2. حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد از کسانی که برای پیوند از وریدهای پا استفاده کرده‌اند دچار اشکال در پیوند می‌شوند.

اما :   بیمارانی که CABG کرده‌اند در ۵ سال آینده بدون درد یا حوادث خطرناک قلبی خواهند شد.

۹۰ درصد کسانی که از شریان قفسۀ صدری برای پیوند استفاده می‌کنند، پس از ۱۰ سال همچنان پیوند پابرجا و مورد استفاده دارند. این درصد، اگر از وریدهای پا استفاده کنیم به حدود ۴۰ تا ۵۰ درصد می‌رسد و ۵۰ درصد بقیه طی این مدت، دچار آسیب در ورید پیوندی شده یا اینکه مجدداً دچار تنگی طبیعی در ورید ذکر شده می‌شوند.

سؤال ۲ – ۱۴ : آنژیوپلاستی در چه کسانی انجام می‌شود و دارای چه ارزشی است؟

در پاسخ به سؤال قبلی، آن‌هایی را که از CABG (جراحی قلب باز) سود قطعی می‌برند معرفی کردیم. بقیه بیماران می‌توانند یکی از دو راه CABG یا PCI را انتخاب کنند.

در یک نگاه کلی، از نظر عوارض حین عمل، تفاوتی بین دو روش فوق وجود ندارد یعنی در حین انجام آنژیوپلاستی (PCI) هم مانند عمل جراحی قلب باز (CABG) حدود ۵ درصد احتمال انفارکتوس میوکارد وجود دارد.

علاوه بر این، حدود ۱ درصد بیمارانی که تحت عمل PCI قرار می‌گیرند، در حین انجام اقدام ذکر شده، نیاز به CABG پیدا می‌کنند. بر این اساس PCI باید در مکانی انجام شود که امکان جراحی قلب باز همراه با جراحان آماده وجود داشته باشد زیرا هر لحظه امکان پیدا شدن نیاز به CABG وجود دارد.

بیشترین کسانی که از PCI (آنژیوپلاستی) سود می‌برند، بیماران مبتلا به تنگی یک رگ آن هم در ابتدای آن می‌باشد. در شکل ۲-۴ نمایی از آنژیوپلاستی بدون استنت (فنرگذاری) و در شکل ۲- ۵، آنژیوپلاستی همراه با استنت بطور شماتیک نشان داده شده است.

شریان

بازشده

پلاک فشرده‌شده
پلاک فشرده‌شده
افزایش جریان خون                                     شریان اتساع یافته
                    بالون متسع
  پلاک     شریان کرونری
شریان کرونری
لوله بالون
شریان

تنگ

پلاک
استنت

شکل ۲-۴ : آنژیوپلاستمی بدون استنت (فنرگذاری)

شریان

بازشده

استنت
پلاک فشرده‌شده
      جریان خون زیاد شده                      استنت شریان را متسع کرده
                    بالون    استنت اتساع‌یافته       استنت     کاتتر بسته‌شده
شریان کرونری
  پلاک     شریان کرونری
استنت بسته‌شده
پلاک
شریان

تنگ

شکل ۲- ۵ : آنژیوپلاستی با استنت (فنرگذاری)

بعد از ۶ ماه، حدود ۳۰ درصد کسانی که مورد PCI قرار گرفته‌اند مجدداً دچار تنگی می‌شوند. اگر از روش استنت‌گذاری استفاده شود، این عدد به %۲۰ می‌رسد.  در یک مطالعه بزرگ که بیماران مبتلا به تنگی یک رگ در دو گروه درمان دارویی و PCI قرار گرفته بودند، استفاده از PCI باعث کنترل بهتر درد در این بیماران شده بود اما گرانتر بوده، به علاوه با خطرات ناشی از PCI مجدد و یا CABG اورژانس همراه بود.

در یک مطالعه بزرگ و مقایسۀ دو گروهی که تحت درمان با CABG و PCI قرار گرفته بودند، نشان داده شد هر دو گروه دارای خطرات یکسان حین عمل بودند، اما بیمارانی که تحت PCI قرار گرفته بودند، نسبت به گروه دیگر نیاز بیشتری به استفاده از داروهای ضد آنژین، همچنین دخالت مجدد برای باز کردن عروق داشتند، بنابراین در شرایط مساوی، CABG به PCI ترجیح داده می‌شود، بخصوص اگر بیماران دارای شرایط چهار گانه در پاسخ به سؤال ۲-۱۳ باشند.

سؤال ۲ – ۱۵ : بیماران مبتلا به آنژین صدری چگونه پیگیری می‌شوند؟

بیمارانی که تحت درمان قرار می‌گیرند، به‌طور مرتب (هر ۲ تا ۴ ماه یک بار) توسط پزشک ویزیت شده و همواره در برخورد با این بیماران به ۵ سؤال پاسخ داده می‌شود.

  1. آیا دامنه توانایی فعالیت بیمار نسبت به ویزیت قبلی کاهش یافته است.
  2. آیا علائم بیمار (درد قفسۀ صدری) نسبت به قبل دچار افزایش در شدت و دوره شده است؟ اگر این اتفاق افتاده، لازم است عامل تشدیدکننده درد و ناپایدارکنندۀ آنژین شناسایی و درمان شود. مثلاً اگر فشار خون از کنترل خارج شده و باعث افزایش شدت درد بیمار شده است، با کنترل دقیق آن، بیمار به وضعیت قبل برگردد.
  3. آیا بیمار درمان را تحمل می‌کند. آیا سردرد ناشی از نیترات‌ها باعث قطع این داروها توسط بیمار نشده است؟
  4. آیا بیمار در کنترل فاکتورهای خطرساز مثل فشار خون، دیابت، اختلالات چربی و… موفق بوده است؟
  5. آیا بیمار اخیراً دچار یک ریسک فاکتور جدید یا بیماری نشده است که بوجود آمدن آن، مشکلات بیمار را تشدید کرده باشد.

سؤال ۲-۱۶ : منظور از آنژین ‌پس از غذا (Postprandial angina) چیست؟ چه اقداماتی می‌توان برای آن انجام داد؟

وجود درد قفسۀ صدری پس از غذا خوردن نشانه وجود بیماری شدید عروق کرونر می‌باشد. وقتی پس از غذا خوردن، خون وارد عروق اصلی دستگاه گوارش از طریق شریان مزانتریک فوقانی (شاخه‌ای از آئورت برای عروق دستگاه گوارش) می‌شود، خون رسیده به عروق کرونر کاهش می‌یابد و بر اساس یک تئوری به نام (دزدیدن داخل قلبی)، خون عروق تنگ را ترک کرده و به عروق باز می‌رود. مشخص شده که در مصرف مقدار زیادی کربوهیدرات (نان، برنج، ماکارونی، شیرینی و…) این پدیده بیشتر اتفاق می‌افتد. برای جلوگیری از این نوع آنژین می‌توان قبل از غذا برای بیمار اکتروتید استفاده کرد که کار آن تنگ کردن رگ اصلی دستگاه گوارش (شریان مزانتریک فوقانی) می‌باشد.

سؤال ۲ – ۱۷ : آنژین پرینزمتال چیست؟

برخلاف آنژین پایدار معمولی که با فعالیت ایجاد می‌شود، این نوع آنژین در حالت استراحت و به دنبال اسپاسم (گرفتگی) عروق کرونر بوجود می‌آید. اسپاسم بر روی عروق سالم بوجود نمی‌آید و معمولاً تنگی عروقی از نوع آترواسکلروز به عنوان پیش‌زمینۀ اسپاسم وجود دارد.

سؤال ۲ – ۱۸ : آیا تاکنون لغت سندرم X (ایکس) را شنیده‌اید؟

بیماری را در نظر بگیرید که با درد تیپیکال قفسۀ صدری مراجعه می‌کند و یافته‌های موجود در تست استرس ورزش (درد قفسۀ صدری همراه با یافته‌های نوار قلب) نشان‌دهندۀ بیماری عروق کرونری است اما آنژیوگرافی، تنگی و انسداد در عروق بزرگ را نشان نمی‌دهد.

به این افراد که اِشکال آن‌ها تنگی عروق بسیار کوچک به صورت گسترده می‌باشد، می‌گویند دچار سندرم X هستند.

البته یک نوع سندرم X دیگر هم داریم که به آن سندرم X غدد داخلی  (endocrine X syndrome) گفته می‌شود. در این افراد دیابت، فشار خون بالا، افزایش VLDL و کاهش HDL به همراه هم دیده می‌‌شوند.

سؤال ۲ – ۱۹ : آنژین صدری ناپایدار چه تعریفی دارد؟

برای درک بهتر این مفهوم اجازه بدهید تا از معرفی یک بیمار و ارائه پاسخ به سؤالات او کمک بگیرم.

بیمار آقایی حدوداً ۳۵ ساله هستند که از ۴ روز قبل، دچار دردهایی در قفسۀ صدری همراه با انتشار به پشت، شانه و بازوی چپ می‌باشند. طی چند روز گذشته، به‌طور مرتب بدون ارتباط با فعالیت این دردها تکرار شده و خودبخود بهبود پیدا می‌کرده است. روز گذشته به اورژانس قلب مراجعه کرده و بر اساس شرح حال، معاینۀ فیزیکی، همچنین یافته‌های موجود در نوار قلبی با تشخیص سندرم حاد کرونری (بیماری حاد کرونری) تحت درمان قرار گرفته‌اند.

سؤال ۲ – ۲۰ : سندرم حاد کرونری چیست؟

بیماریهای عروق قلبی یا عروق کرونر می‌توانند با تابلوهای مختلف خود را نشان دهند که بعضی از آن‌ها عبارتند از: ۱ – آنژین صدری پایدار ۲ – بیماری (سندرم) حاد کرونر ۳ – انفارکتوس قلبی ۴ – نارسایی احتقانی قلبی ۵ – …

سندرم حاد کرونری خود به دو حالت تقسیم می‌شود که یکی از این دو حالت آنژین ناپایدار و دیگری انفارکتوس حاد (قلبی) بدون یافته‌های اصلی در روی نوار قلب است. در این حالت انفارکتوس قلبی معمولاً بر اساس یافته‌های بالینی و افزایش آنزیم‌های قلبی ثابت می‌شود.

سؤال ۲ – ۲۱ : آنژین صدری ناپایدار چیست؟

اگر یک بیمار شناخته شدۀ عروق قلبی یا یک بیمار، بدون سابقۀ قبلی از بیماریهای عروق کرونر، با یکی از تظاهرات زیر به پزشک مراجعه کند برچسب آنژین صدری ناپایدار به او زده می‌شود.

  1. دردهای قفسۀ صدری (آنژین صدری) که اخیراً بوجود آمده باشد. (بیمار مورد اشاره)
  2. دردهای قفسۀ صدری در حالت استراحت بوجود بیایند. (بیمار مورد اشاره)
  3. افزایش شدت و زمان آنژین صدری در یک بیمار شناخته شده
  4. ایجاد درد قلبی با فعالیتی کمتر از آنچه قبلاً با آن ایجاد می‌شد: مثلاً قبلاً بالا رفتن از ۳۰ پله باعث درد قلبی می‌شد، و حالا بالا رفتن از ده پله درد او را بوجود می‌آورد.‌

سؤال ۲ – ۲۲ : چه چیزی باعث بوجود آمدن آنژین ناپایدار می‌شود؟

پاره شدن یک پلاک تصلب شرائین و شروع پدیده لخته‌سازی شایعترین علت بوجود آمدن آنژین ناپایدار است اما علل دیگر مثل اسپاسم و گرفتگی عروق کرونر، پیشرفت سریع تنگی عروق، وجود عفونت یا التهاب در دریچه شریان آئورت که خون را از قلب خارج می‌کند، بوجود آمدن عواملی که بار قلب را زیاد می‌کند مثل کم‌خونی شدید، کمبود شدید اکسیژن و همچنین ضخیم شدن دیوارۀ قلبی و… می‌توانند علائمی کاملاً شبیه پارگی پلاک ایجاد کنند.

سؤال ۲ – ۲۳ : چه خطراتی این بیماران را تهدید می‌کند؟

اهمیت شناخت و درمان این بیماران به خاطر آینده پیش روی آن‌ها است. در صورت عدم تشخیص و عدم درمان مناسب حدود  تا  این بیماران دچار انفارکتوس حاد قلبی می‌‌شوند. بقیه در صورت عدم درمان و پشت سر گذاشتن خطرات مربوطه دچار آنژین صدری پایدار می‌شوند.

اگر این بیماران تشخیص مناسب داده شده و تحت درمان لازم قرار گیرند، میزان خطر انفارکتوس به  کاهش می‌یابد.

سؤال ۲ – ۲۴ : بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار را بر اساس چه معیارهایی تقسیم‌بندی می‌کنند؟

بر اساس وجودِ معیارهای زیر بیماران را به افراد کم‌خطر، خطر متوسط و یا پرخطر تقسیم می‌کنند.

معیارهایی که بر اساس آن‌ها، بیماران را از نظر قرارگرفتن در خطر عروق قلبی دسته‌بندی می‌کنند عبارتند از:

  1. شرح حال بیمار: سابقۀ وجود قبلی بیماری ایسکمی به نفع خطر متوسط است.
  2. خصوصیات درد: اگر بیشتر از ۳۰ دقیقه و در حال استراحت طول بکشد، نشانه‌ پرخطر بودن فرد است. اگر کمتر از ۲۰ دقیقه طول بکشد یا هنگام استراحت همچنین استفاده از نیتروگلیسرین زیرزبانی خوب شود، نشانه وجود خطر متوسط است.
  3. معاینه بیمار: اگر سن بیمار بالای ۷۰ سال باشد به نفع خطر متوسط و اگر بالای ۷۵ سال داشته باشد، یا دچار افت فشار خون و کاهش ضربان قلب بشود، نشانه پرخطر بودن او است.
  4. نوار قلب: اگر نوار نرمال باشد یا اینکه در موقع درد قفسۀ صدری تغییر نکند نشانۀ کم خطر بودن است، اما وجود یافته‌های جدی در نوار قلب مثل تاکیکاردی بطنی، نشانه پرخطر بودن است.
  5. اندازه‌گیری آنزیم‌های قلبی: اگر تروپونین نرمال باشد، کم‌خطر، اگر متوسط باشد با خطر متوسط و اگر افزایش مشخص داشته باشد، نشان‌دهندۀ وجود خطر زیاد برای فرد است.

بر اساس آنچه گفته شد، پس از بستری بیمار مبتلا به آنژین ناپایدار، پزشک کشیک جایگاه او را از نظر وجود میزان خطر مشخص می‌کند تا بتواند قدم بعدی تشخیصی را بردارد.

سؤال ۲ – ۲۵ : برای بیماران بستری با تشخیص آنژین ناپایدار، چه اقدامات تشخیصی انجام می‌شود؟

پس از بستری این بیماران و تقسیم‌بندی آن‌‌ها از نظر شدت خطر، طبق الگوریتم زیر رفتار می‌شود.

افرد با خطر پایین تست

استرس انجام می‌شود«

اگر تست – بود « بیمار مرخص شده و سرپایی پیگیری می‌شود.

اگر تست + بود « آنژیوگرافی و…

افراد با خطر متوسط = مثل افراد با خطر پایین
افراد با خطر بالا = بستری در ICU = درمان دارویی = اگر لازم شد آنژیوگرافی = اگر لازم شد باز کردن عروق تنگ.

سؤال ۲ – ۲۶ : بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار تحت چه نوع اقدامات درمانی قرار می‌گیرند؟

برای برخورد با این بیماران دو نظریه وجود دارد. عده‌ای معتقد به انجام اقدامات تشخیصی و درمانی سریع و تهاجمی هستند یعنی     early invasive strategy که معنی آن راهکار تهاجمی سریع است. عدۀ دیگر معتقد به early conservative strategy می‌باشند، که معنی آن راهکار نگهدارندۀ زودرس می‌باشد. این پزشکان می‌گویند نباید به سری که درد نمی‌کند، دستمال بست. این گروه معتقدند ابتدا باید بیماران را تا حداکثر تحمل تحت درمان با اقدامات دارویی قرار داد و اگر تست استرس خیلی مثبت داشتند یا علی‌رغم مصرف داروهای مناسب همچنان از درد قفسۀ صدری رنج می‌بردند، سراغ اقدامات تهاجمی مثل آنژیوگرافی و… برویم.

سؤال ۲ – ۲۷ : درمان بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار از چه اجزائی درست شده است؟

تمامی اقدامات درمانی لازم برای بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار در جدول ۲-۲ آمده است.

۱- اقدامات

طبی«

 

۱ – استراحت
۲ – اکسیژن کافی
۳ – تسکین درد با مورفین
۴ – استفاده از داروهای ضد پلاکت مثل آسپرین
۵ – استفاده از داروهای ضد تشکیل لخته مثل هپارین
۶ – استفاده از

داروهای «

ضد ایسکمی

۱ – خانوادۀ نیترات مثل ایزوسورباید

۲ – خانوادۀ پروپرانولول

۳ – خانوادۀ آدالات‌ و وراپامیل و…

۴ – خانواده کاپتوپریل

۲- باز کردن

عروق«

۱ – آنژیوپلاستی ازطریق پوست« ۱ – همراه با استنت (فنر) گذاری

۲ – بدون استنت‌گذاری

۲ – جراحی قلب باز (CABG)

جدول ۲-۲ : اقدامات درمانی لازم برای بیماران مبتلا به آنژین صدری.

سؤال ۲ – ۲۸ : کدام دسته از بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار بهتر است تحت عمل جراحی باز کردن عروق با روش جراحی قلب باز (CABG) قرار می‌گیرند؟

  1. آن‌هایی که رگ اصلی چپ قلبشان دچار تنگی شده است.
  2. آن‌هایی که دارای بیماری در سه رگ اصلی هستند و کارکرد بطن چپ قلب خوب نیست.
  3. آن‌هایی که دو شریان تنگ دارند و ابتدای شریان نزولی قدامی چپ دچار مشکل است (شکل صفحۀ ۱۱، رگ‌های کرونر اصلی را نامگذاری کرده است).
  4. آن‌ها که دچار دیابت هستند.
  5. آن‌ها که چند رگ گرفتار دارند.

برای بقیه بیمارانی که قرار است تحت عمل باز کردن عروق قرار گیرند، پزشک بر اساس شرایط بیمار و… تصمیم به انتخاب یکی از دو روش می‌گیرد. ذکر این نکته ضروری است که عوارض هر دو روش در حین انجام یکسان است اما ثابت شده است کسانی که تحت عمل جراحی قلب باز قرار می‌گیرند، نسبت به گروه دیگر کمتر دچار درد شده و کمتر به اقدام مجدد جهت باز کردن رگ نیاز دارند زیرا خطر بسته شدن مجدد رگ در بیماران، انجام شده از طریق پوست، به مراتب بیشتر از بیماران مورد عمل جراحی قلب باز است. شکل ۲- ۵، تیم جراحی را در حال انجام جراحی قلب باز نشان می‌دهد.

شکل ۲- ۵ : جراحی قلب باز

دیدگاه ها بسته شده است